EVALUACION DE LA MORTALIDAD EN UNA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA SEGÚN EL “SCORE” APACHE II

 

José Pizzorno, Julia Núñez, Alicia Vieyra, Patricia García, Liliana Reniero, Marcelo Hernández Sánchez, Marcelo Malatesta, José Silva, Javier Velozo, Julio Rodríguez, Raúl Peñalva, Alfredo Aquino, Pablo Pasian, Laura Giménez*. Servicio de Terapia Intensiva  Hospital Angela I de Llano . Ayacucho 3288. Corrientes (Argentina). *INTA-E.E.A.Corrientes. Tel-Fax: (03783) 426548. E-mail: japizzorno@infovia.com.ar

 

 

RESUMEN

Se estudió en forma retrospectiva la mortalidad  anual en una Terapia Intensiva “polivalente”. Se analizó el “score” pronóstico denominado APACHE II. Sobre un total de 426 historias clínicas, se eliminaron 61 por datos no confiables, quedando 365. De acuerdo al puntaje obtenido con el “score” APACHE II, se dividió la población en  nueve grupos de gravedad. La edad media de la población fue de 58 años, 61 años para los fallecidos y 56 años para los que sobrevivieron. Se observó  una mortalidad global del 28%. La misma fue incrementándose a medida que pasábamos de un grupo a otro, determinando tres puntos de inflexión: el primero entre el grupo II (5-9 puntos) y el III (10-14 puntos) donde la mortalidad trepó del 9% al 22%; el segundo entre los grupos IV (15-19 puntos) y V (20-24 puntos) donde la mortalidad se elevó del 31% al 52%; y el tercero entre los grupos VIII (35-39 puntos) y IX (>40 puntos) donde la mortalidad ascendió del 60% al 100%. Las variables del APACHE II que en nuestros pacientes se comportaron como predictores independientes de mortalidad fueron la tensión arterial media, la presión parcial de oxígeno y la creatininemia.

 

INTRODUCCIÓN

En la atención del enfermo critico, resulta indispensable contar con uno o más indicadores que posibiliten, de una manera objetiva categorizarlos en términos de gravedad, independizándolos en la medida en que ello sea posible de la etiología que determinó el estado crítico. Hace ya muchos años,  Osler (1) planteaba que la gravedad de un proceso patológico cualquiera, actúa sobre el conjunto de los mecanismos fisiológicos del sujeto,  concepción que  aún hoy tiene plena vigencia. Es decir, que entidades diferentes pueden provocar alteraciones funcionales y/o anatómicas orgánicas que condicionan un estado crítico similar y por ende una evolución vital semejante. En la Unidad  de Cuidados Intensivos el médico necesita realizar una evaluación rápida y exacta de la gravedad del paciente ni bien este ingresa,  dicha evaluación no debe ser sólo el “a priori” que le da su experiencia o intuición, sino que debe contar con un sistema objetivo y capaz de ser comparativo con la evaluación de otros centros. En esto se basan los “scores” pronósticos, que son un sistema de evaluación puntable, que toman distintas variables referidas a condiciones del paciente crítico y cuya intención es predecir la mortalidad del mismo. Los “scores” pronósticos son de dos tipos, los que se aplican a condiciones clínicas específicas, y los que se aplican a condiciones clínicas generales (2). Entre los primeros tenemos el de Killip y Kimball  para el infarto agudo de miocardio que data de 1967 (3), el de Ramson (4) para la pancreatitis aguda y el de Glasgow (5) para la evaluación neurológica, entre otros.  Los que evalúan situaciones clínicas generales, se basan en la valoración de una serie más o menos extensa y compleja de variables siendo aplicables a la gran mayoría de los enfermos asistidos intentando independizar la patología específica de base. Esto último simplifica la evaluación del paciente crítico porque hace innecesaria la existencia de un score pronóstico para cada patología en particular. Dentro de los “scores” para situaciones generales   existen varios, pero sin duda el más popularizado es el denominado APACHE, cuya primera versión, el APACHE I (6) de 1981 fue  modificado en 1985 obteniéndose el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (7)

 Este sistema (APACHE II) ha  demostrado ser confiable en la estratificación de la severidad del cuadro clínico, ya que por cada 5 puntos de incremento aumenta significativamente la mortalidad.

Nosotros quisimos evaluar la mortalidad existente en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos de acuerdo al puntaje del APACHE II obtenido inmediatamente al ingreso.

 

MATERIAL Y METODO:

Se  analizaron las historias clínicas de los pacientes ingresados al Servicio de Terapia Intensiva desde el 01/06/99 al 01/06/00,  contabilizándose un total de 426 pacientes. Excluimos 61 por no contar con todos los datos requeridos. De los 365 restantes  se obtuvo el “score” APACHE II (7), la mortalidad total y por cada uno de los grupos en que  dividimos la muestra. Las variables que constituyen el APACHE II: temperatura, tensión arterial media, frecuencia cardiaca, relación presión alveolar/presión arterial de oxígeno (cuando la FI02 es mayor de 0.50) o la presión alveolar de oxígeno cuando la FI02 es menor de 0.50), el pH, el bicarbonato plasmático, el sodio, potasio y la creatinina plasmática, el hematocrito, el recuento de blancos, el puntaje de Glasgow, así como los ajustes por edad, estado de salud crónico y  cirugía electiva o no, fueron recabados al momento del ingreso a nuestro Servicio de Terapia Intensiva. De acuerdo al puntaje obtenido, los pacientes se incluyeron en  9 grupos: I: de 0 a 4 puntos; II: 5 a 9 puntos; III 10 a 14 puntos; IV: de 15-19 puntos; V: de 20 a 24 puntos; VI: de 24-29 puntos; VII: de  30-34 puntos; VIII: de35 a 39 puntos; IX más de 40 puntos.

El objetivo del estudio fue analizar en un lapso de un año la mortalidad global  y por cada uno de los grupos de APACHE II en que dividimos la población de nuestros pacientes,  así como determinar que variables del “score” que estudiamos fueron predictores independientes de desenlace (óbito).

Se utilizó el Software SAS versión 8, realizándose test paramétricos y no paramétricos utilizando el procedimiento de regresión logística múltiple para determinar los predictores independientes de mortalidad. En todos los casos se consideró significativa una p < de 0.05.

 

 RESULTADOS

En la tabla N° 1 se muestra el porcentaje de mortalidad, la edad y el puntaje APACHE II de los vivos y de los óbitos en la población total. Mientras que en la tabla N° 2 los mismos datos se discriminan por cada uno de los grupos de APACHE II.

 

Tabla N° 1: Mortalidad General

Grupo

Apache

Nº pac

edad

Nº Obitos

Edad

Obitos

Porcentaje

Obitos

vivos

Edad

Vivos

Porcentaje

Vivos

Todos

 

365

58 (ds18)

103

61

(ds17)*

28%

262

56 (ds18)*

72%

* p = 0.017

 

Tabla N° 2: Mortalidad por cada grupo de APACHE II

Grupo

Apache

Nº pac

edad

Nº Obitos

Edad

Obitos

Porcentaje

Obitos

vivos

Edad

Vivos

Porcentaje

Vivos

1

De 0 a 4

27

38       (ds 13)

0

0

0%

27

38

(ds 13)

100%

2

De 5 a 9

82

54

(ds 17)

7

50

(ds18)

9%

75

55

(ds17)

91%

3

De 10 a 14

92

59

(ds19)

20

64 (ds16.0)

22%

72

57 (ds19)

78%

4

De 15 a 19

69

59

(ds17.0)

22

56

(ds14.0)

32%

47

60

(ds18.0)

68%

5

De 20 a 24

53

63

(ds17)

28

63

(ds18)

53%

25

62

(ds18.0)

47%

6

De 25 a 29

23

67

(ds15.0)

12

72

(ds11)

52%

11

62

(ds18)

48%

7

De 30 a 34

11

64

(ds16)

8

64

(ds19)

73%

3

62

(ds12)

27%

8

De 35 a 39

5

49

(ds21)

3

50

(ds26)

60%

2

48

(ds15)

40%

9

> 40

3

71

(ds 4)

3

71

(ds 4)

100%

0

0

0

 

 

En el gráfico de barras N° 1 podemos observar el número de pacientes (vivos y muertos) por cada grupo de APACHE II, en el N° 2 el porcentaje de mortalidad por grupo y en el N° 3 el porcentaje de fallecidos y sobrevivientes  por grupo.

 

Gráfico N° 1: Número de pacientes por grupo

 

 

 

Gráfico Nº 2: Porcentaje de mortalidad por grupo

 

 

 

Gráfico Nº 3: Porcentaje de fallecidos y sobrevivientes por grupo

 

 

El resultado de la regresión logística múltiple para ver los predictores independientes de mortalidad mostró significación en tres variables del APACHE II que fueron: tensión arterial media (p = 0.0009), presión parcial de oxígeno arterial (p = 0.0004) y creatinina plasmática (p = 0.0251).

 

 
DISCUSIÓN

Cuando analizamos la diferencia existente entre los óbitos y los que sobrevivieron en el total de nuestra población, claramente se observa que los pacientes que fallecieron tenían una media de edad y una mediana de APACHE II mucho más elevada que los que sobrevivieron, siendo esta diferencia significativa. Cuando observamos los distintos grupos de APACHE II en que se dividió nuestra población y que fueron del I al IX, comprobamos  un aumento progresivo de la mortalidad -como era de esperar- a medida que se incrementó el puntaje del APACHE II. Así tenemos el grupo I con 0% de mortalidad en un extremo y el grupo IX con 100% de mortalidad en el otro.  Pudimos además marcar varios puntos de inflexión: el primero entre los grupos II y III donde la mortalidad se triplicó pasando del 8.5% al 21%; el segundo entre el grupo IV  con 31% de mortalidad y el V con 52% de mortalidad, y el tercer punto de inflexión lo observamos entre los grupos VIII y IX,  donde se pasó del 60% al 100% de mortalidad.

Llama la atención la mortalidad del grupo VIII (60%) menor que la del grupo VII (73%). Una explicación podría estar en el promedio de edad del grupo VII mayor que el del grupo VIII: 64 vs 53 años.

Cuando analizamos en particular cada uno de los distintos grupos, hemos observado que la edad promedio de los óbitos y de los que sobrevivieron en un mismo grupo fue similar por lo  que dentro de una misma puntuación de APACHE II, la edad  no influyó en la mortalidad de cada grupo en particular en nuestros pacientes.

Por el procedimiento de regresión logística múltiple hallamos tres predictores independientes de mortalidad que fueron la tensión arterial media (p 0.0009), la presión parcial de oxígeno (p 0.0004) y la creatininemia (p 0.0251).

En conclusión, en nuestro servicio, que es una Terapia Intensiva “polivalente”, la mortalidad total fue del 28%, se incrementó como era de esperar a medida que aumentaba la edad de los pacientes y pasábamos de un grupo a otro de mayor puntaje obteniéndose puntos de inflexión entre los grupos II (9%)  y III (22%); IV (31%) y V (52%); y VIII (60%) y IX (100%). Dentro de un mismo grupo, no hubo diferencias  en la edad entre los óbitos y los sobrevivientes. La tensión arterial media, la presión parcial de oxígeno y la creatinina fueron las variables del APACHE que se comportaron como predictores independientes de mortalidad.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1)        Pusajó, Scores pronósticos en los pacientes críticos –segunda edición 1994, (120-136)

2)       Mark A Kelley, APACHE II -Upto Date edición Febrero 2000

3)       SATI, Terapia Intensiva. Tercera edición. Editorial Panamericana. 1999: 929 - 940

4)       Becker R, Zimmerman J. ICU Scoring Systems allow prediction of patient outcome and comparison of  ICU performance. Controversis in critical care medicine. Critical care clinics, vol 12 Nº 13: 503 – 514.

5)       Casella, X, Artigas, A, Bion, J, Kari, A. The European/North American Severity Study Group. A comparison of severity of illness scoring system for intensive care unit patients: Results of a multicenter, multinational study. Crit. Care Med. 1995; 23:1327.

6)       Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, et al: APACHE: -Acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9:591

7)       Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al APACHE II: A severity of disease classification system for acutely ill patients. Crit Care Med 1985; 13:818