Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N 125 Marzo 2003

Pg. 7-9

NEFROPATIA LUPICA: REVISION

Dra. Daniela V. Goch, Dra. Marcela Verna

 

INTRODUCCION:

    El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de carácter autoinmune, sistémica, con una gran heterogeneidad epidemiológica, clínica e inmunológica (1)

    Su etiología es desconocida; sin embargo, los factores genéticos y una respuesta inmunitaria anormal probablemente interactúan para producir la enfermedad. El principal mecanismo de la lesión tisular parece ser el depósito de inmunocomplejos circulantes, también estarían implicados otros mecanismos como los anticuerpos anti-tisulares y la formación de inmunocomplejos in situ (2)

    Al ser una enfermedad sistémica, múltiples son los órganos y/o aparatos que puede comprometer, entre los más afectados están: las articulaciones, los riñones, las superficies serosas y las paredes vasculares (3). La afectación renal es una complicación frecuente en esta enfermedad, con una importante influencia en el pronóstico de la misma aumentando la morbimortalidad de los pacientes que la padecen (4,5), razón por la cual ha sido motivo de especial énfasis en esta revisión bibliográfica.

MANIFESTACIONES RENALES EN EL LES:

    Las manifestaciones sistémicas suelen preceder a la afectación renal. Las alteraciones urinarias proteinuria, microhematuria o ambas- en los pacientes con lupus sistémico se presentan hasta en un 50% en el momento del diagnóstico y pueden aparecer hasta en el 75% a lo largo de su evolución. Las manifestaciones renales son muy variables y pueden ir desde una proteinuria mínima y alteraciones urinarias asintomáticas, hasta una glomerulonefritis rapidamente progresiva (6)

    La glomerulonefritis lúpica se clasifica en 6 tipos según la Clasificación de la OMS (tabla 1). En la mayoría de los pacientes la afectación predominante es una glomerulonefritis por inmunocomplejos. Otras formas de afectación renal más raras son la nefropatía intersticial y la microangiopatía trombótica asociada al anticoagulante lúpico (7)

 

TABLA 1

Clasificación de la glomerulonefritis lúpica

I-Glomérulo normal.

A-Normal en todas las técnicas.

B-Normal por microscopio óptico, pero con depósitos en inmunofluorescencia o en microscopio electrónico.

II- Nefropatía mesangial (10-20%)

A-Ensanchamiento mesangial con escasa celularidad.

B-Ensanchamiento mesangial con proliferación celular.

III- Glomerulonefritis proliferativa focal (10-20%)

Menos del 50% de los glomérulos afectados, por definición.

A-Lesiones necrotizantes activas.

B-Lesiones activas y esclerosas.

C-Lesiones esclerosas.

IV- Glomerulonefritis proliferativa difusa (40-60%)

Proliferación mesangial severa, endocapilar o mesangiocapilar con depósitos subendoteliales, con o sin depósitos subepiteliales.

A-Sin lesiones segmentarias.

B-Con lesiones necrotizantes activas.

C-Con lesiones activas y esclerosas.

D-Con lesiones esclerosas.

V- Glomerulonefritis membranosa (10-20%)

A veces se presenta en ausencia de lupus clínico.

A-Membranosa pura.

B-Asociada a lesiones mesangiales.

VI- Glomerulonefritis esclerosa avanzada o terminal.

 

 

EVOLUCION A INSUFICIENCIA RENAL:

    En el LES el riñón sufre un daño inflamatorio que ocasiona la pérdida de su función y puede conducir a una Insuficiencia renal crónica y terminal (IRCT). Pero no todas las formas de afectación renal evolucionan indefectiblemente a la IRCT. Si bien es cierto que la evolución de la afección renal en el LES suele ser dificil de predecir, existen factores de tipo demográficos, clínicos, inmunológicos e histopatológicos que tratan de estimar el pronóstico de la nefropatía lúpica.

    Los principales factores descriptos son:

    Se estima que entre el 5% y el 25% de los casos evolucionan a insuficiencia renal a los 5 años. Los pacientes con cifras de creatinina menores a 2 mg/dl e índices bajos de cronicidad, posiblemente diagnosticados o tratados más tempranamente, tienen mayor probabilidad de conservar la función renal a largo plazo (8,9).

    Se ha evaluado el deposito glomerular del factor C4 del complemento como marcador de actividad nefrítica lupica elevada y como indicador pronostico, pero los estudios recientes revelan que solo seria un marcador de activación del complemento in situ (10).

TRATAMIENTO

    El tratamiento de la Nefritis lúpica sigue siendo un tema controversial. Los pacientes con formas más leves de enfermedad renal tienden a responder bien a los glucocorticoides en dosis moderadas o a los antipalúdicos. En cambio, los pacientes con formas más graves de afectación renal, como la Glomerulonefritis proliferativa difusa, no responden bien al tratamiento oral con dosis altas de glucocorticoides (2). Diversos estudios efectuados han comprobado que el tratamiento con Ciclofosfamida i.v. u la combinación de otros agentes citotóxicos como la Azatioprina o el Clorambucil, actúan significativamente mejor que los esteroides solos en el mantenimiento de la función renal (11,12).

- Tratamiento sustitutivo renal: a pesar del tratamiento instaurado, un 10% de los pacientes aproximadamente acaban por desarrollar IRCT y precisan tratamiento sustitutivo renal:

Diálisis. La supervivencia de los pacientes con LES en hemodiálisis es buena y a los 5 años oscila entre el 68% y el 89%, supervivencia similar a los que no se dializan (13).

- Transplante renal: no se recomienda realizar el transplante en los 6 primeros meses de diálisis, con el fin de minimizar el riesgo de recurrencia de la enfermedad. El porcentaje de pérdida del injerto oscila entre el 20% y el 54%, este amplio rango obedece al hecho de que los estudios realizados ofrecen resultados dispares al respecto. En la mayoría se evidencia una supervivencia del injerto ligeramente inferior, en cualquier modalidad de donante, a la de otros padecimientos. Se destaca la importancia del hábito tabáquico como el factor evaluado que se asoció a un mayor riesgo de rechazo (14,15)

CONCLUSION:

    Los avances logrados en el diagnóstico y tratamiento del LES han permitido un aumento en la sobrevida de los pacientes, no obstante, la nefropatía lúpica persiste como causa importante de morbilidad y mortalidad en los mismos.

    El pronóstico y tratamiento del LES con afectación renal depende de la naturaleza de la lesión renal subyacente, del grado de alteración funcional renal y de la actividad y cronicidad de las lesiones renales detectadas por biopsia. El cambio más importante registrado en el tratamiento del LES en las últimas dos décadas, ha sido el convencimiento de que la enfermedad se puede controlar sin necesidad de dosis elevadas y mantenidas de corticoides para evitar sus complicaciones a largo plazo. En los pacientes con afección renal avanzada es preciso instaurar un tratamiento sustitutivo renal, evidenciándose una buena sobrevida a los 5 años. El transplante renal sería una opción, ya que la sobrevida del injerto, aunque menor a la de otros padecimientos, es más que aceptable en estos pacientes.

    Intensos estudios siguen realizándose acerca de nuevas formas de tratamiento como plasmaféresis sincronizada, Inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina, tratamientos dirigidos contra citoquinas o sus receptores y nuevos inmunosupresores, los cuales ofrecerían un futuro más que promisorio para estos pacientes (16).

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Font J., Pallares L., Cervera R., et al. Systemic lupus erythematosus in the elderly. Ann Rheum. Dis. 1992; 50: 702-705.

  2. Braunwald E., Isselbacher K., y col. Harrison. "Principios de Medicina Interna". 13 ed., 1995. Vol. II Pag. 1502-1504.

  3. Beers Mark, M.D., Berkow Robert."El Manual Merk". 10 ed., 1999. Pag.:428-432.

  4. Cervera R., Khamashta M., Font J., et al. Morbility and Mortality en systemic lupus erythematosus during a 5-year period. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 167-175.

  5. Rosner S., Ginzler M., Diamond S., et al. A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus.II. Causes of death. 1992; 25: 612-617.

  6. Registro de Glomerulonefritis. Sociedad Española de Nefrología. Epidemiología de las nefropatías en España. Nefrología XVII : 195-205, 1997.

  7. Black RM. Lupus nephritis. In Rose and Black's Clinical problems in nephrology; 1ed.; 340-351, 1996.

  8. Golbus J., Mc Cune W.J. Lupus nephritis. Classification, prognosis, immunopatogenesis and treatment. Rheum. Dis. Clin. North Am. 1994; 20: 213-241.

  9. Berden J.H.M. Lupus nephritis. Kidney Int. 1997; 52: 538-558.

  10. Kim S.H., Jeong H.J. Lupus nephritis. Yonsei Med. J. 2003 Feb.; 44(1): 75-80.

  11. Bansal V.K., Beto J.A.. Treatment of lupus nephritis: a meta-analysis of clinical trials. Am. J. Kidney Dis. 1997; 29: 193-199.

  12. Hejaili F.F., Moist L.M., Clark W.F. Treatment of Lupus nephritis. Drugs 2003; 63(3): 257-274.

  13. Mojcik C.F., Klippel J.H. End stage renal disease and systemic lupus erythematosus. Am. J. Med. 1996; 101: 100-107.

  14. Huong D.L.T., Papo T., Beaufils H., et al. Renal involvement en systemic lupus erythematosus. A study of 180 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 1999. 178; 148-166.

  15. Szeto C.C., Li P.K.T., Wong T.Y.H., Leung C.B., Lui S.F. Factors associated with active systemic lupus erythematosus after endstage renal disease. J. Rheumatol. 1998. 25: 1520-1525.

  16. Boumpas D.T., Furie R., Manzi S., Wallace D.J. Advances in Lupus nephritis. Artritis Rheum 2003 Mar., 48(3): 719-727.