Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina - Facultad de Medicina - UNNE - Octubre/2000

EVALUACION DEL PACIENTE ANCIANO
Prof. Dr. Victor Villanueva




HISTORIA CLINICA GERIATRICA
    Al encarar la valoración del paciente anciano es conveniente tener en cuenta algunos conceptos. Ellos son:

a) Características de las enfermedades en los ancianos
b) Complicaciones que pueden sufrir las mismas
c) Conceptos y objetivos de la valoración geriátrica
a) Características de las enfermedades en los ancianos: No existen enfermedades propias de los ancianos, ellos padecen las mismas patologías que los jóvenes en la mayoría de los casos. Lo que cambia es el terreno donde éstas asientan y las repercusiones que ocasionan. El geronte tiene sus reservas orgánicas disminuidas y por lo tanto su capacidad de adaptación y los mecanismos compensadores para los cambios que aparecen con la enfermedad, están menoscabados. Con mayor frecuencia que en otras etapas de la vida, la patología produce repercusiones funcionales, psíquicas y sociales en el enfermo y su entorno.
La incidencia de enfermedades es muy alta (entre el 50 y el 80% de los ancianos padecen o padecieron distintas enfermedades). A diferencia de los miembros de la primera y segunda edad, los de la tercera padecen pluripatología: 3-4 en los pacientes ambulatorios, 5-6 en los internados y hasta 10 patologías diferentes según datos obtenidos de necropsias.
No es infrecuente la polifarmacia, a veces con drogas que interactúan entre sí o que modifican sus efectos por cambios farmacocinéticos o farmacodinámicos. También es frecuente la automedicación o el cumplimiento incorrecto de la medicación. Es corriente que las enfermedades evolucionen larvadamente, olgosintomáticas, o con manifestaciones inespecíficas, con tendencia a la cronicidad y a repercutir sobre la capacidad funcional, llevando a la invalidez y a la dependencia de terceros. Así, un problema puramente médico se vuelve médico-social.

b) Complicaciones de las enfermedades en el anciano: Con mayor frecuencia que el joven, el geronte enfermo padece una serie de complicaciones, que a veces adquieren más importancia que la enfermedad de base desencadenante, pudiendo desembocar en la cronicidad, invalidez o muerte. Enunciaremos algunas de ellas: Inmovilidad, puede producir rigidez articular, con atrofia muscular, escaras por decúbito, trombosis venosa y embolismo pulmonar, hipostasia pulmonar y neumonía, depresión psíquica.
Deshidratacíón, que puede ocasionar isquemia cerebral, shock, insuficiencia renal. Incontinencia fecal y/o urinaria, genera escaras y sepsis.
Constipación, ocasiona distensión abdominal y altera la mecánica respiratoria, puede evolucionar al fecaloma y al íleo mecánico.
Dependencia física, deprime al anciano y produce trastornos en su grupo familiar.

c) Evaluación geriátrica: conceptos y objetivos: el paciente añoso frecuentemente padece pluripatología, en su evolución puede llevar a la invalidez y como consecuencia epilogar con una problemática mental y social. Todos estos elementos, enfermedad somática, capacidad funcional, problemática mental y social, deben ser encarados al contemplar el tratamiento a fin de que el mismo sea integral y aumente sus posibilidades de éxito. La evaluación debe ser dinámica y actualizada periódicamente para adaptar la terapéutica a los cambios que se produzcan en la evolución de la enfermedad. La evaluación y terapéutica geriátrica en sus aspectos biológicos, funcionales, psicológicos y sociales y la evolución del paciente se documentan en la historia clínica geriátrica.
 

CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA GERIATRICA:
    Para ello se tiene en cuenta los parámetros mencionados anteriormente.
    1) FACTORES BIOMEDICOS: La valoración de la enfermedad somática se efectúa por medio de una historia clínica clásica con sus tres pasos: la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. La anamnesis comprende el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes fisiológicos, patológicos y heredofamiliares. El estado actual estudia los signos vitales, piel y faneras, sistema linfoganglionar, cabeza, cuello, tórax (aparato respiratorio y circulatorio), abdomen, aparato urogenital, locomotor y sistema nervioso. Los exámenes complementarios son de tres tipos: laboratorio, por imágenes e instrumentales.

    2) CAPACIDAD FUNCIONAL: Es la aptitud del anciano para realizar las actividades de la vida diaria en forma independiente. Comprende varios actos: higienizarse, vestirse, moverse en el hogar, controlar los esfínteres, alimentarse, usar escaleras. Si estas funciones básicas están conservadas, se explora otras más complejas como el tomar medicamentos, telefonear, manejar dinero, atender el hogar, usar medios de transporte. Ver esquema al final del artículo

    3) FACTOR PSÍQUICO: Abarca la función intelectual, la afectiva y la perceptiva.
    3.1. Función intelectual: Es la función superior del individuo gracias a la cual genera ideas y juicios, resulta de diferentes capacidades como recordar, entender, abstraerse, orientarse en tiempo y espacio, calcular, comunicarse, resolver problemas. Se exploran mediante pruebas sencillas: la orientación, averiguar el día de la semana, fecha, mes, año, estación del año, lugar donde vive y donde se encuentra durante el momento del examen. La memoria reciente: repetición de tres palabras. Memoria tardía: interrogación sobre hechos o personas del pasado alejado. Repetición de tres palabras que ya hubiera dicho minutos antes. Concentración y cálculo. Cálculos matemáticos simples. Repetición de tres dígitos siguiendo un orden determinado y luego en orden inverso. Mostrar un objeto y preguntar qué es. Escribir una oración, copiar un dibujo (lenguaje). Ver esquema al final del artículo
    3.2. Función afectiva: Es el estado del humor. Interesa pesquisar dos alteraciones frecuentes en los ancianos, la depresión y la ansiedad. Estas pueden aparecer primariamente constituyendo toda la enfermedad, o, secundariamente a diversas afecciones somáticas o psíquicas. Algunas preguntas para investigar estas dos alteraciones son: ¿se siente decaído? ¿se siente atemorizado? ¿se siente intranquilo y se muestra inquieto? ¿tiene ganas de llorar ? ¿es muy impaciente y se irrita fácilmente? ¿puede dormir de noche? ¿cómo se siente al despertarse? ¿se siente mejor a la mañana o transcurrido el día? ¿tiene el mismo apetito que antes? ¿aún mantiene el mismo peso que habitualmente? ¿tiene palpitaciones, ahogos o transpira sin causa evidente? ¿se cansa con las tareas habituales? ¿mantiene la misma lucidez mental habitual? ¿hace las tareas con la misma facilidad que antes? ¿confía en el futuro? ¿tiene dificultad para tomar decisiones? ¿se siente útil y necesario para su familia y la sociedad? ¿le resulta agradable vivir? ¿le gustan las mismas cosas que antes? ¿cree que sería mejor para los demás si desapareciera?. Ver esquema al final del artículo.
    3.3. Función perceptiva: Estudia dos de las funciones más frecuentemente alteradas en los viejos, la visión y la audición. Ocasiona importante discapacidad y repercuten marcadamente sobre la esfera psíquica y social. La audición se explora en forma gruesa durante la anamnesis y la visión con el examen de la parte anterior de los ojos en el estado actual y luego haciendo leer un texto al paciente. En caso necesario, se solicita la consulta con los especialistas. Ver esquema al final del artículo
    3.4. Factores sociales que influyen a sobre el anciano: Explora las actividades que desarrolla y las relaciones con que cuenta el paciente, sus recursos y vivienda. La carga que representa para sus familiares. Es importante en discapacitados, individualizar una persona responsable que colabore con su atención.

    En base a los datos aportados por la valoración geriátrica, se confeccionan los diagnósticos biomédico, psíquico, funcional y social y se consignan los respectivos tratamientos, ambulatorios o su internación. se lo controla periódicamente mencionando los cambios producidos y las medidas aplicadas hasta el alta o la baja del paciente.

Indice de KATZ (Actividades básicas de la vida diaria)
Actividades instrumentales de la vida diaria (Escala de Lawton)
Mini-Mental state examination de Folstein
Escala de depresión geriátrica (Yesavage)
Escala de depresión geriátrica (abreviada)
Examen físico abreviado para la primer consulta del geronte
Escala para evaluar agudeza visual
 

BIBLIOGRAFIA
1.    Salgado Alba A, Alarcon MT. Valoración del paciente anciano. Barcelona : Masson S.A., 1993
2.    Salgado Alba A. Geriatría, Especialidad médica valoración geriátrica en : Salgado Alba A Guillen F, Ed Manual de Geriatría 2° edición. Barcelona : Ecidiones científicas y técnicas, S.A. Masson-Salvat, 1996 : 31-42
3.    García Fernandez JL. Características de las enfermedades en geriatría. Enfermedades más frecuentes. Complicaciones de las enfermedades en geriatría. Historia clínica de los ancianos. En : Salgado Alba, Guillen F, ed. Manual de Geriatría 2°edición. Barcelona : Ediciones científicas y técnicas, S.A. Masson-Salvat, 1996 : 165-174.
 
 

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