ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO
Sistema venoso profundo
    La disposición de las venas profundas conductoras de los miembros inferiores es por parejas y acompañan a las arterias del mismo nombre, además hay un sistema venoso profundo que proviene de los músculos que drena en el sistema conductor profundo.
    Transcurren a lo largo de todo el miembro inferior y las masas musculares, distinguiéndose de ésta manera un sistema conductor y un sistema muscular. En la pierna existen  tres grupos de venas conductoras: el tibial anterior, el tibial posterior y el grupo peroneo, éstas tres se hallan interconectadas entre sí por venas puentes las cuales se hallan escalonadas. Las venas tibiales y peroneas dispuestas en parejas confluyen en dos ramas algo por encima de la hendidura de la articulación de la rodilla y forman la vena poplítea que además recibe a las venas gastrocnemiales.
    Luego de un trayecto de 5 cm a 8 cm de longitud la vena poplítea se continúa en la vena femoral superficial que preferentemente se dispone en pareja; ésta sigue su trayecto al muslo proximal; unos centímetros por debajo del ligamento inguinal confluyen todas las venas profundas del muslo, de la zona lateral viene la vena femoral profunda que al unirse a la vena femoral superficial forman la vena femoral común. En la pelvis se halla la vena ilíaca externa (que proviene de la femoral común) y la vena ilíaca interna, que al unirse forman la vena ilíaca común, posteriormente la vena ilíaca común izquierda se une con la vena ilíaca común derecha y forman la vena cava inferior que desemboca en la aurícula derecha del corazón.(6)

Distribución de las válvulas del sistema venoso profundo
    Las venas conductoras del sistema venoso profundo de la pierna están dotadas de muchas válvulas, disminuyendo su número de la zona caudal a la zona craneal.(1)
    La vena cava inferior no posee válvula. La vena ilíaca externa presenta  en el 33% de los casos solo una válvula, la vena femoral común tiene también una sola válvula en el 75 % de los casos. La vena femoral superficial tiene siempre una válvula más allá de la unión con la vena femoral profunda.
    La vena poplítea tiene una válvula luego de la confluencia de las venas de la pierna y otra en el tercio superior.
    Las venas tibiales y peronea poseen una válvula cada 1 cm a 3 cm aproximadamente. Las venas musculares no tienen válvulas excepto el sistema venoso del músculo soleo y gastrognemius que tienen una válvula a nivel de su desembocadura en la poplítea.
    Las venas fuentes no tienen válvulas

Sistema venoso superficial
    El sistema venoso superficial está integrado por el sistema de la vena safena interna, que se inicia, premaleolarmente a nivel del maléolo interno, como resultado de la confluencia de las venas dorsales del pie y que asciende por la cara interna de la pierna y muslo para desembocar finalmente en la vena femoral común por medio del denominado cayado de la safena.
    La safena externa se inicia en la región retromaleolar externa y asciende por la cara posteroexterna de la pierna haciéndose posterior y desembocando, a unos centímetros del pliegue cutáneo del hueco poplíteo, en la vena poplítea. Ambos sistemas se encuentran comunicados a lo largo del muslo y sobre todo de la pierna. (1)

Distribución de las válvulas de la vena safena interna y vena safena externa.
    Las válvulas de la vena safena interna se hallan formadas por dos válvas, una frente de la otra.
    Algo por encima del maléolo interno se encuentra la primera válvula, la siguiente se halla a la altura de la cabeza de la tibia y en el centro del muslo se encuentra la siguiente válvula. En el territorio de la desembocadura de la vena safena interna se encuentran una serie de válvulas. La distal se encuentra cercana a la desembocadura de la vena femoropoplítea. La proximal se halla a la altura de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral y entre estas dos hay otra válvula.
    La válvula distal de la vena safena externa se encuentra a la altura del maléolo externo, la válvula central está en el centro del peroné y la proximal en su desembocadura en la vena poplítea.
    La vena femoropoplítea (vena de Giacomini) es una vena de unión de la vena safena externa proximal con la vena safena interna proximal. Adquiere importancia ante una oclusión trombótica de la vena poplítea y de la vena femoral. En este caso la vena  femoropoplítea posibilita el drenaje del territorio de la vena safena externa a la vena safena interna.

Sistema reticular, ramas laterales o comunicantes
    El sistema reticular está formado por finas venas cutáneas que forman una red venosa en la piel y en el tejido subcutáneo.
    El sistema reticular se desarrolla de la siguiente manera: se inicia a nivel de la región maleolar interna con la Vena arqueada distal anterior y Vena arqueada posterior, ambas ascienden por la cara interna de la pierna. A su vez la Vena arqueada posterior da una rama denominada Rama lateral de la vena perforante del hueco poplíteo. A nivel del muslo ésta comunicante pasa a denominarse vena safena accesoria, confluyen en ella la Rama infrapatelar y Rama suprapatelar. Siguiendo una dirección craneal encontramos a la Vena accesoria lateral que desemboca a nivel del cayado de la Vena safena interna.
    En la región posterior de la pierna se encuentran  la Vena accesoria lateral y la Rama lateral de la vena perforante del hueco poplíteo medial. A nivel del muslo transcurre la Rama lateral de la vena perforante de Hach.
    Las ramas laterales de primer orden tienen una válvula a nivel de su unión con la vena troncal superficial, en la que drenan. Las ramas laterales de segundo orden no tienen válvulas.

Sistema venoso perforante
    Las venas perforantes unen las venas superficiales con las venas profundas. La unión es entre las ramas laterales de las venas troncales superficiales y las venas conductoras profundas. Las venas perforantes permiten a través de su dotación valvular, el flujo sanguíneo (6), unidireccional.
    En la mitad del muslo existe una a nivel del canal de Hunter atraviesa la fasia del músculo sartorio y une la vena safena interna con la vena femoral superficial. Y otras denominadas VP de Hunter, VP de Dodd y VP de Hach. (6)
    En la pierna existe un grupo medial que comunica la VSI con la vena tibial posterior. A 10 cm por debajo de la rodilla se halla la vena perforante de Boyd, en el medio de la pierna la vena perforante de Sherman, a 6 cm por arriba del maléolo interno la vena perforante Cocket I a 12 cm la Cocket II y a 18 cm la Cocket III.
    Y un grupo lateral de la pierna que comunica la vena safena externa con la vena la peronea a 6-12 cm. por arriba del tobillo y un poco más arriba dos más que comunican la vena safena externa con la vena del músculo sóleo y gastrocnemius (9).
    El grupo de la vena conductora tibial anterior; consta de cuatro venas perforantes laterales.
    A nivel de la articulación de la rodilla: se encuentra a la vena perforante del hueco poplíteo.
 

ETIOPATOGENIA
    Podemos clasificar las várices en primarias y secundarias:
    A. PRIMARIA
         Insuficiencia valvular
         Agenesia
         Malformación valvular
         Fístulas arteriovenosas:
                  Klippel-Trennauney
    B. SECUNDARIA (ocurren sobre una base genética)
         1. Por sobrecarga ( hipertensión venosa):
            a) embarazos a repetición
            b) sedentarismo
            c) ortostatismo prolongado (profesionales)
            d) deportes inadecuados o excesivos
         2. Obstrucción flebítica (tromboflebitis)
         3. Traumática
            a) accidental
            b) iatrogénica
         4. Otras
            a) tumores
            b) infecciones
            c) fístulas arteriovenosas adquiridas
 

CLASIFICACION DE HACH
    Hach divide las várices superficiales (troncales) de la vena safena interna en cuatro grados y las várices superficiales (tron-cales) de la vena safena externa en tres grados.

Várices del territorio de la vena safena interna
Grado 1: várice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral. Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno.
Insuficiencia troncal mínima de 1 cm a 3 cm. de longitud.
Grado 2: várice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral y de la vena safena accesoria. Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno; el distal, en la válvula competente de la vena safena interna en el centro del muslo. Insuficiencia del tronco aproximadamente 15 cm. entre la ingle y el centro del muslo.
Grado 3: con insuficiencia de las ramas laterales del muslo, así como de la vena arqueada anterior y posterior. Punto de insuficiencia proximal se encuentra en el hiato safeno, el distal a la altura de la cabeza de la tibia. Insuficiencia troncal todo el muslo y región de la rodilla.
Grado 4: con destrucción de todas las válvulas troncales y de las ramas laterales. Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno; el distal, a la altura del maléolo interno. Insuficiencia de venas perforantes Cocket I, II y III y May, insuficiencia incompleta de la vena safena externa.

Várices del territorio de la vena safena externa
Grado 1: várice de la rama de conexión a la vena arqueada posterior. Punto de insuficiencia proximal en la válvula de desembocadura de la vena safena externa. Insuficiencia mínima del tronco aproximadamente 1 cm. a 2 cm. de longitud.
Grado 2: rama lateral insuficiente en la pantorrilla, medial y lateral. Punto de insuficiencia proximal se encuentra en el cayado de la vena safena externa; el distal, en el centro de la pierna, todo el trayecto subfacial de la vena safena externa desde el hueco poplíteo hasta el centro de la pierna, es insuficiente.
Grado 3: marcada várice de rama lateral de la pierna y posible unión distal al tronco de la vena safena interna medial. Todas las válvulas del trayecto de la vena safena externa, desde la desembocadura en la vena poplítea hasta el maléolo externo, son insuficientes. (6)
 

CLASIFICACION CLINICA DE INSUFICIENCIA VENOSA
    El CEAP clasifica la insuficiencia venosa en base a la clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y fisiopatología (16).
Esta clasificación está basada en los signos y síntomas  de la enfermedad que son importantes para evaluar la probabilidad del desarrollo futuro de una úlcera.(2) De acuerdo a la clínica podemos clasificarla en:
    * CEAP 0: sin evidencia clínica de várice.
    * CEAP 1: miembros con venas varicosas solamente.
    * CEAP 2: miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor).
    * CEAP 3: várices  sintomáticas con edema.
    * CEAP 4: miembros varicosos, afectados por lipodermatoesclerosis pero sin úlcera.
    * CEAP 5: presencia de úlcera venosa cicatrizada.
    * CEAP 6: presencia de úlcera venosa activa.
    El grado de CEAP de la insuficiencia venosa crónica está asociado con un aumento en el número y diámetro de las venas perforantes (VP) de la pantorrilla, la relación con el diámetro es la siguiente:
    * CEAP 0: VP con un diámetro medio de 2 mm. Rango entre 1-3 mm.
    * CEAP 2/3: VP con un diámetro medio de 3 mm. Rango entre 2-4 mm.
    * CEAP 4: VP con un diámetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm.
    * CEAP 5/6: VP con un diámetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm. (3)
    El edema crónico de miembro inferior no se relaciona con insuficiencia venosa (10)
    Un consenso internacional (Task Force) (2) reevaluó los métodos de diagnóstico y manejo de los desórdenes venosos crónicos de miembros inferiores, destacando lo siguiente:
    · Su importancia en la Salud Pública debido a la prevalencia y costo.
    · Del 10% - 40% de los adultos la padecen, incrementándose con la edad, el 30 % son mujeres aumentando con los embarazos y obesidad, y el 15% restante son hombres.
    · Amplio espectro de presentación clínica: telangiectasias, vena varicosa, edema, cambios en la coloración de la piel, úlcera venosa cicatrizada, úlcera venosa activa.
    · Se consideraron clasificaciones clínicas: Widmer, Poerter, CEAP, ninguna tiene validez en el grado de severidad clínica ni refleja costos y beneficios  de tratamiento.
    · Se establecieron cuatro modalidades principales de tratamiento:
        * Medicamentos; drogas venoactivas
        * Compresión; disminuye el calibre venoso, disminuye la filtración capilar resultando un aumento del retorno venoso, mejora del drenaje linfático y el edema. Materiales; vendajes elásticos, medias elásticas.
        * Escleroterapia; elimina la vena varicosa y telangiectasias usando a-gentes químicos inyectables que provocan reacción fibrosa en el trayecto venoso.
        * Cirugía
            - Convencional: remueve las venas varicosas.
            - Ligación de venas perforantes por endoscopía subfascial (7, 17) .
    Seguimiento a diez años, en pacientes con insuficiencia venosa superficial pura, comparando el tratamiento quirúrgico con la esclerosis endovascular demostró mayor beneficio y menos recidiva con la cirugía (16).
    La compresión elástica de los miembros inferiores ayuda a preservar el calibre venoso en estos miembros (18).
 

DIAGNOSTICO POR ECO-DOPPLER COLOR
    Es un método diagnóstico muy útil que tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 62% - 83% para el diagnóstico de insuficiencia venosa. Combinado con un buen examen clínico es una excelente herramienta para el diagnóstico de pacientes varicosos. (2)
    Indicaciones del Doppler Color en la enfermedad venosa:
    * Diagnóstico de trombosis venosa profunda fundamentalmente por encima de la rodilla.
    * Detectar competencia de válvulas venosas profundas.
    * Reflujo venoso superficial.
    * Estudio de perforantes insuficientes.(4)

Criterios diagnósticos de insuficiencia venosa
    El diagnóstico de insuficiencia venosa se confirma por la duración del reflujo patológico, debiendo ser el mismo mayor a 0.5 seg. (8) y la severidad de la insuficiencia está determinada por la velocidad del reflujo, debiendo ser superior a 30 cm/seg. para ser considerada severa.
    Yamaki y col. establecen tres grupos de insuficiencia venosa basándose en la velocidad y el tiempo de reflujo:
Grupo A:
    Velocidad del reflujo mayor de 30 cm/ seg.
    Duración  del reflujo   menor  de 3 seg.
Grupo B:
    Velocidad del reflujo mayor o igual a 30 cm/seg.
    Duración  del reflujo mayor   de 3 seg.
Grupo C:
    Velocidad del reflujo menor de 30 cm/ seg.
    Duración  del reflujo  mayor de 3 seg. (5)
    Labropoulos y col. (14) sostienen que se puede encontrar reflujo venoso superficial primitivo con el tronco de la vena safena externa competente, que el reflujo puede desarrollarse en cualquier vena sin una aparente fuente de alimentación
    La figura 1 es un corte ecográfico transversal a nivel de la unión del tercio medio con el tercio inferior de la arcada crural donde se visualiza la arteria femoral común (AFC), la vena femoral común (VFC) y el cayado de la safena interna (CSI) de un paciente sexo masculino de 23 años de 73 Kg.  que consulto por várices de  miembro inferior (MI). Anatómicamente la arteria se halla por fuera de la vena y ecográficamente se presenta de forma esférica anecoica. La VFC se observa por dentro y abajo de la arteria y se presenta como una estructura esférica anecoica durante la apnea en la maniobra de valsalva (MVV) y de forma tubular, anecoica, al suspender la misma. La VSI se localiza por dentro y arriba de la arteria y desemboca en la VFC.
    En la unión de la VFC con la VSI se puede apreciar la válvula del cayado de la VSI.
    En pacientes con insuficiencia valvular se puede observar como prolapsa dentro de la VSI (Fig. 2).
    Con el transductor posesionado en el mismo sitio pero realizando un corte longitudinal, se observa una estructura horizontal anecoica la VFC y otra más superficial, también anecoica la VSI. A nivel de la unión de ambas se puede ver una estructura lineal eco-refringente horizontal que corresponde a la válvula del CSI, que en caso de insuficiencia venosa, puede verse como prolapsa dentro del CSI durante la MVV. (Fig. 3).
    La figura 4 es un corte longitudinal pero a nivel del cayado de la vena safena externa (VSE), apareciendo de la superficie a la profundidad la VSE, la vena poplítea y la arteria poplítea.
    Si a la imagen ecográfica le agregamos el doppler color, se observa como el flujo venoso que se dirige hacia el corazón, se halla representado de color azul (por convención se presentan los flujos venosos de color azul y los arteriales de color rojo), aparece durante la expiración y desaparece con la inspiración en los miembros inferiores. Durante la fase de apnea inspiratoria de la MVV no hay evidencia de flujo sí al terminar la maniobra, durante la fase expiratoria.
    En presencia de insuficiencia valvular del CSI se observa durante la apnea inspiratoria de la MVV, fase de presión, un flujo dentro de la VSI de color rojo, que nos esta indicando que se dirige de la VFC a la VSI, el flujo va de  la profundidad a la superficie evidenciando la insuficiencia valvular (Fig. 5).
    Con el Doppler color podemos estimar la severidad de la insuficiencia valvular en forma semicuantitativa según:
    1) la intensidad del color, que está en relación al volumen sanguíneo, a mayor intensidad mayor volumen.
    2) los tonos de colores cuanto más claro mayor velocidad virando del rojo al amarillo y en el caso de altas velocidades y flujo turbulentos la presencia de mosaico de colores.
    3) La duración y penetración del reflujo dentro de la VSI, a mayor duración y penetración mayor insuficiencia.
    A los fines de estimar en forma cuantitativa el grado de insuficiencia valvular se realiza el doppler espectral blanco y negro.
    Por convención se representan los flujo venosos por debajo de la línea de base y los arteriales por arriba de la misma.
    Los flujo venosos se nos presentan como ondas monofásica continuas por debajo de la línea de base que se modifican con la respiración y desaparecen con la MVV (Fig. 6).
    En caso de insuficiencia valvular venosa, durante la fase de presión, de la MVV, el flujo venoso se invierte, pasa de negativo a positivo, presentándose en el espectrograma como un flujo monofásico continuo por encima de la línea de base que para considerarlo patológico debe durar más de 0.5 seg. La severidad será tanto mayor cuanto más tiempo dure y mayor velocidad desarrolle el reflujo, se considera severo cuando es mayor de tres segundos y con una velocidad mayor a 30 cm/seg., las figuras 7, 8 y 9 evidencian distintos grados de insuficiencia valvular del cayado de la safena interna.
    Las figuras 10 y 11 corresponden a venas perforantes insuficientes que se las individualiza fácilmente con el Eco-Doppler color. Habitualmente las venas perforantes no se ven en personas normales (19), si se las ve, es porque se hallan dilatadas. Cuando la dilatación es superior a los 4 mm siempre sus válvulas son insuficientes. En otras oportunidades se puede encontrar válvulas insuficientes con perforantes no dilatadas y es frecuente la asociación de venas perforantes insuficientes con insuficiencia del sistema venoso superficial y no con la del profundo (11). Con el Eco-Doppler color se identifica la masa muscular por donde transcurren las venas perforantes apareciendo una línea eco-refringente que corresponde a la vaina aponeurótica del músculo, las venas perforantes atraviesan estas vainas presentándose en forma de imagen tubular anecoica que al comprimir las masas musculares aparece un flujo de color rojo. Se trata de un flujo que se aproxima al transductor porque viene de la profundidad a la superficie. Esta dirección invertida del flujo evidencia la insuficiencia valvular de las perforantes en estudio.
    La figura 12 nos muestra una severa insuficiencia venosa con voluminosas várices en el territorio del VSI, formando verdaderos lagos venosos intercomunicados entre sí y que se rellenan durante la MVV, apareciendo el característico flujo de color rojo durante la fase de presión.

Criterios diagnósticos de Trombosis venosa
    La ultrasonografía venosa es un método muy puntual de identificación de trombosis venosa profunda a nivel de la vena femoral común en el pliegue de la ingle hasta la vena poplítea, pero es menos confiable para el diagnóstico de trombosis venosa en la pantorrilla.
    Tiene una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 100 % para detectar trombosis venosa profunda proximal (9, 19).
    Las venas en condiciones normales se colapsan al ejercer presión con el transductor sobre ellas. Los criterios diagnósticos de trombosis venosa son:
    * Falta de colapso venoso con la compresión directa.
    * Visualización del trombo dentro de la luz del vaso.
    * Ausencia o pulso venoso anormal. (4)
    La figura 13 evidencia una trombosis de la vena poplítea al no visualizarce flujo en la misma y no colapsarce con la compresión externa.
 

BIBLIOGRAFIA
1. Tamames  Escobar S, Martínez Ramos C, Fisiopatología del sistema venoso. La insuficiencia venosa. Síndrome tromboembólico. Cirugía. Fisiopatología General. Aspectos básicos. Manejo de paciente quirúrgico, Ed. Panamericana; Madrid; Febrero 1997; 262-263.
2. Kurz X. Kahn SR. Abenhaim L. Clement D. Norgren L and col. Chronic venous disorders of the leg : epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Summary of an evidence-based report of the VEINES task force Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies. Int Angiol. 1999 Jun ;18 (2) :83-102. Review
3. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Journal Vascular Surgery 2000 July; 32(1): 138-43.
4. Donnelly R. Hinwood D. London NJM. ABC of arterial and venous disease. Non-invasive methods of arterial and venous assessment. Clinical review. BMJ 2000 mar; 320 :698-701
5. Yamaki T, Nozaki M, Sasaki K, Quantitative assessment of superficial venous insufficiency using duplex ultrasound and air plethysmography. Dermatol Surg 2000 Jul; 26(7): 644-8.
6. Stritecky-Kaheler T. Anatomía del sistema venoso, Cirugía de las venas varicosas. Ed. Marban Libros SL. España. 1997; 2-6, 14-15.
7. Padberg FT Jr. Endoscopic subfascial perforating vein ligation: its complementary role in the surgical management of chronic venous insufficiency; Annals of  vascular surgery 1999 May.; 13 (3): 343-54.
8. Delis KT, Ibegbuna V, Nicolaides AN, Lauro A, Hafez H. Vascular Surgery; Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency; 1998 Nov; 28 (5): 815-25.
9. Polack J.F. Peripheral vascular sonography a practical guide . Baltimore USA: Williamn Wilkins., 1992: 223-245.
10. Valentin LI, Valentin WH. Comparative study of different venous reflux duplex quantitation parameters. Angiology 1999 Sep; 50 (9):721-8.
11. Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS, Gloviczki P, Baker WH. New insights into perforator  vein incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 Sep; 18 (3): 228-34.
12. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW The relationship between the number, competence, and diameter of medial calf perforating veins and the clinical status in healthy subjects and patiens with lowerlimb venous disease. J Vasc Surg 2000 Jul; 32(1): 138-43.
13. Padberg FT Jr, Endoscopic subfascial perforating vein ligaton: its complementary role in the surgical management of chornic venous insufficiency. Ann Vasc Surg 1999 May; 13 (3):343-54.
14. Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Buckman J, Baker WH.Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 Sep; 18 (3):201-6
15. Kitsner RL, Eklof B, Masuda EM, Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities: the "CEAP" classification. Mayo Clin Proc , 1996 Apr; 71(4):338-345
16. Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, Dugall M, Errichi BM, Vasdekis S, Christopoulos D, Endovascular sclerotherapy, Surgery and surgery plus sclerotherapyin superficial venous Incompetence: a randomized, 10- year follow up trial –final Results. Angiology2000 Jul; 51(7): 529-34
17. Kowllek DL, DePalma RG, A new approach to an oldand vexing problem: subfascial endoscopic perforator surgery J Vasc Nurs 1999 Sep; 17(3): 65-70.
18. Buhs CL, Bendick PJ, Glover JL, The effect of graded  compression elastic stockings  on the lower leg venous system during daily activity , J Vasc Surg 1999 Nov; 30(5): 830-4.
19. Taylor KJW, Burns PN, Wells PNT. Doppler Aplicaciones Clinicas de la Ecografia Doppler. 2° edicion Madrid España: Marban Libros SL, 1998:269-273