La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina en cantidades superiores a la normal. En condiciones de buena salud el examen químico de la orina no descubre la presencia de hemoglobina en la orina y el examen del sedimento urinario en fresco encuentra de 0 a 2 hematíes por campo o en el recuento de Addis con orina de 24 horas no hay más de 1 millón de elementos. Se considera hematuria cuando se excede estos límites.
    La hematuria se manifiesta por cambios en el color y la transparencia en la orina cuando es lo suficientemente intensa como para teñirla (más de 1, 5 ml. de sangre por litro de orina), esta es una hematuria macroscópica. En otras circunstancias, la cantidad de sangre perdida al aparato urinario es menor de 1, 5 ml. razón por la cual no hay cambios en el color o aspecto de la orina y la hematuria solo se descubre con el examen químico y del sedimento urinario. Esta es una hematuria microscópica.
Resumiendo, existe dos clases de hematuria:

                            Macroscópica
Hematuria
                             Microscópica

    ¿Cómo se presenta una hematuria macroscópica? En oportunidades la orina es de color rojo, especialmente cuando pasa corto tiempo entre la salida de los eritrocitos de los vasos sanguíneos y la observación por el paciente . Esto puede suceder en lesiones destructivas del parénquima renal (cáncer, TBC), hemorragias de la pelvis renal, uréter, la parte anterior de la vejiga y uretra posterior. En estas circunstancias la sangre puede coagular en el uréter correspondiente formando moldes del mismo con aspecto vermicular (lombriz o gusano) si la hemorragia es supra ureteral o intraureteral (dentro del uréter). Si es infraureteral (debajo del uréter), son aplanados irregularmente redondeados, grumosos pero nunca vermiculares. Como los eritrocitos no circulan por la nefrona no hay formación de cilindros. En presencia de lesiones glomerulares y túbulointersticiales, en las que no hay destrucción de parénquima renal, los hematíes circulan a través de los túbulos del nefrón en los que los hematíes son traumatizados mecánicamente y expuestos a la acidez de la orina con la transformación de la Hb. en hematina, los factores de coagulación son reabsorbidos o metabolizados, muchos glóbulos rojos o la Hb liberada por ellos pueden ser aglomerados por la proteína de Tam Horsfall que hace de matriz y se forman cilindros hemoglobínicos (hemáticos)y eritrocitarios. En este caso la orina es de color pardo, como borra de café, no hay coágulos. En el sedimento se verá los cilindros de hemoglobina y de hematíes. Otras veces la pérdida hemática, alta o baja, es escasa:2-3 ml. de modo que la coloración de la orina es rosada, parecido al del agua de lavado de carne. En todos los casos de hematuria macroscópica la orina se presenta turbia no permitiendo ver a través. del recipiente que la contiene.
    Resumiendo, una hematuria macroscópica puede presentarse con orinas color rojo, pardo oscuro o rosado.

Hemoglobinuria:
    Es la presencia de hemoglobina liberada del eritrocito en la orina. Da positiva la reacción para sangre en el examen químico de la orina pero la observación del sedimento urinario no encuentra hematíes. Tiene un significado diferente a la hematuria por cuando esta liberación del pigmento se produce dentro de los vasos sanguíneos, extrarrenales generalmente, y la hemoglobina liberada en la circulación filtra en el glomérulo y se excreta por la orina dándole una coloración marrón rojizo o caoba. Esto sucede en las anemias hemolíticas en la que la destrucción de hematíes se produce en forma relativamente intensa y rápida como para sobrepasar la capacidad de captación por el sistema retículoendotelial. Ejemplos: anemia hemolítica por transfusiones de sangre incompatible, anemia hemolítica autoinmune, hemoglobinuria paroxística, etc. Como la hemoglobina se une a la haptoglobina (una alfa globulina plasmática) y la consume, los valores de la haptoglobuna en el plasma bajan en las hemólisis agudas (normal: 50 a 150 mg %.). Además, en las hemólisis se libera gran cantidad de la enzima LDH al plasma y sus niveles aumentan (normal 60-170 mU. I/ml). Lo más importante, después de unas horas, se observa ictericia flavínica (amarillo limón).

Pseudohematuria:
    Debemos diferenciar la hematuria verdadera de las falsas en las que la orina se tiñe con sustancias coloreadas diferentes a la hemoglobina de los hematíes, o bien por hematíes que provienen de órganos vecinos al aparato urinario como el genital, especialmente femenino, o el recto y que contaminan la orina que es, por otra parte, normal. Algunas sustancias como la fenazopiridina, antipirina (analgésicos ambos), anticonvulsivantes como la fenitoina, laxantes como fenolftaleina o dantrona, antibacterianos como la rifampicina y algunas sulfas (sulfisoxazol y sulfametoxazol), la vitamina B12, sedantes (fenotizinas), alimentos determinados (remolacha, zanahoria y zapallo) pueden comunicar un color rojo naranja o rosado a la orina. Otros tipos de sustancias pueden teñirla de color marrón oscuro como nitrofurantoina, sulfas, cloroquina, metildopa, fenacetina, salicilatos, levodopa, deferroxiamina (quelante del hierro). Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se excretan en la orina, se oscurecen al exponerse al aire ambiente y comunican un color marrón a la orina y pueden confundirse con hematuria. El cuadro clínico propio de estas enfermedades junto con las reacciones químicas negativas para sangre en la orina y la falta de hematíes en el sedimento aclaran las dudas.

Mioglobinuria:
    La mioglobina, una proteína compleja con el grupo prostético hem, existe en las fibras musculares estriadas y lisas. En los procesos con destrucción muscular extensa (síndrome de aplastamiento en los traumatismos graves, convulsiones, esfuerzos musculares intensos y duraderos, mionecrosis en la gangrena), se libera mioglobina que circula libre en el plasma y filtra en el glomérulo, no se reabsorbe y se excreta por la orina tiñéndola de color marrón o rojo. La sintomatología propia de las enfermedades causales de liberación de mioglobina, añadido a la falta de hematíes en el sedimento a pesar de que las reacciones químicas para sangre pueden dar positivo, ayudan en la diferenciación. Además, la mioglobina se disuelve en una solución 3, 2 N (normal) de sulfato de amonio de modo que la orina sometida a esta prueba no cambia el color marrón pero en caso de hematuria o hemoglobinuria se produce un precipitado coloreado pero el líquido sobrenadante es incoloro.

Uretrorragia:
    Es la salida de sangre pura, sin mezclarse con la orina, a través del meato uretral. Se ve en la litiasis urinaria al expulsarse un cálculo vesical, traumatismos de la uretra, tumores uretrales, uretritis.

Etiología de la hematuria:
    Las enfermedades que pueden causar hematuria son múltiples: enfermedades inflamatorias no sépticas, infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplásicas, circulatorias, hematológicas, etc. Desde un punto de vista topográfico, atendiendo el órgano urinario predominantemente involucrado en la hemorragia, podemos clasificar las causas de hematuria en:

                            De origen renal

                            De origen ureteral

HEMATURIA:        De origen vesical

                            De origen uretroprostático

                            De origen general, extraurinario

    Las enfermedades renales pueden ser del parénquima renal, intersticio y vasos sanguíneos o de los conductos excretores del riñón (cálices y pelvis renal). Entre las enfermedades del parénquima renal tenemos las glomerulopatías, en sus variedades primarias y secundarias a enfermedades sistémicas (colagenosis, vasculitis) y carcinoma renal. Enfermedades del intersticio y de los túbulos: pielonefritis, nefritis intersticial por analgésicos. Causas vasculares: infarto renal por trombosis de vena o arteria renal. Patología de los cálices y pelvis renal: litiasis, carcinoma. La tuberculosis renal afecta el intersticio y los túbulos renales por un lado, y los cálices y pelvis por el otro en su evolución.
Causas ureterales: la litiasis y los carcinomas son los más frecuentes.
Causas vesicales: las cistitis , los cálculos, el cáncer y la tuberculosis.
Causas uretroprostáticas: neoplasias, cálculos, hipertrofia y carcinoma de la próstata. , cuerpos extraños (trozos de sondas vesicales rotas al extraerlas).
Causas extrarrenales de hematuria: Las enfermedades hemorragíparas: púrpura trombocitopénica, hemofilia, enfermedad de Rendú Osler, medicación anticoagulante, hipoprotrombinemia no medicamentosa, enfermedad de von Willebrand.
 

Diagnóstico de la hematuria:
    Se basa en tres parámetros: el interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios.

Interrogatorio:
    La edad puede servir de orientación puesto que en la niñez son más frecuentes las glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis , glomerulonefritis y tuberculosis. Después de los 50 años predominan el cáncer de riñón y vejiga y la patología prostática (adenoma y carcinoma). Se puede ver también litiasis e infecciones urinarias.
    Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al síndrome de Alport (glomerulopatía). Familiares del paciente en 1 o 2º que padezcan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopatía. La poliquistosis en alguno de los progenitores o abuelos es un dato importante. La ingestión de medicamentos puede causar hematuria y debe ser investigada , especialmente analgésicos y / o anticoagulantes.
Algunos síntomas son orientadores: por ejemplo un cólico renal seguido de hematuria orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan coágulos vermiformes, pensar en enfermedad destructiva del riñón (TBC, cáncer). Si además de la hematuria hay fiebre y lumbalgia sin cólicos, pensar en pielonefritis aguda y si a esta sintomatología se agrega anuria y eliminación de trozos de tejidos en un diabético, pensar en papilitis renal necrotizante. Un dolor hipogástrico que irradia al pene, con tenesmo acompañando a la hematuria orienta a una litiasis vesical. Una hematuria indolora con antecedentes de nicturia polaquiria y disuria hace sospechar patología prostática. El antecedente de una arritmia cardíaca (fibrilación auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar induce a sospechar embolia renal. Lo mismo si el paciente está cursando un infarto de miocardio. Pero si recibe heparina por el infarto corresponde diferenciar iatrogenia con embolia.

Examen físico:
    Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario, pues signos extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el diagnóstico. Así tendremos que en un paciente con púrpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede pensar en una diátesis hemorrágica , espontánea o inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarínicos). Si existe artritis o artralgias con diarrea sanguinolenta y cólicos abdominales luego de un cuadro respiratorio alto se puede sospechar púrpura anafilactoide de Schónlein Henoch. Si el paciente tiene, además de hematuria, edema subcutáneo e hipertensión arterial, cabe pensar en una un sindrome nefrítico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardíaca con anorexia, náuseas o vómitos y mal estado general, se trata de una glomerulopatía crónica con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematúrico, micro o macroscópico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupus eritematoso sistémico.
    En el examen del aparato urinario se palpará los riñones pues una nefromegalia indolora unilateral puede orientar a un cáncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal, si es dolorosa y unilateral y precedida por un cólico más bien corresponde a una uronefrosis litiásica. La puñopercusión positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis, tuberculosis, infarto renal . Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. La palpación y percusión del hipogastrio nos aportaran datos sobre patología vesical y/o retención urinaria baja. No debe olvidarse el tacto rectal que nos informará de la próstata.

Prueba de los tres vasos de Guyon:
    Sirve para localizar aproximadamente la topografía de una hematuria macroscópica. Consiste en hacer orinar al paciente y tratar de que distribuya la micción en tres vasos, con lo cual se puede observar :
a) la orina de los tres vasos es de color rojo (toda la orina sale teñida de rojo). Se trata de una hematuria total y la ubicación del sangrado es el riñón y parte inicial del uréter.
b) la orina del primer vaso es rojiza mientras que la del segundo y tercero es de color amarillo ámbar (al principio sale roja y luego es de color normal). Es una hematuria inicial y la ubicación de la hemorragia es la parte inferior e la vejiga y la uretra membranosa y prostática.
c) La orina de los dos primeros vasos es normal (amarillo ámbar) y la del tercer vaso es roja o de color pardo oscuro Es una hematuria terminal o final y el sitio de la hemorragia está en la parte posterior o transfondo de la vejiga.
    Si es imposible juntar la orina en los tres vasos por diversas causas, basta con observar la micción y se podrá verificar las mismas alteraciones que en los tres vasos.

Laboratorio:
    El análisis completo de orina es fundamental, primero para certificar la hematuria, especialmente si es microscópica y descartar pigmenturias (orinas coloreadas por elementos diferentes a la sangre). Los datos del análisis de orina que certifican una hematuria son, la reacción positiva para hemoglobina en el examen químico y el hallazgo de hematíes en el sedimento, ya sea aislados o agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la hematuria microscópica, en el análisis de orina se considera que hay hematuria cuando se cuenta más de dos eritrocitos por campo microscópico a 40 aumentos o bien cuando en el recuento de Addis con orina de 12 hs. se encuentra más 500. 000 elementos por ml. Cuando el origen de la hematuria es renal, especialmente enfermedades glomerulares o tubulares no destructivas, los hematíes aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de pera (hematíes dismórficos) y forman cilindros con hematíes identificables (cilindros eritrocitarios) o bien sin identificar eritrocitos pero teñidos con hemoglobina (cilindros hemoglobínicos). En las enfermedades destructivas del riñón (carcinoma, TBC) y en las hemorragias por debajo del riñón, no hay cilindros ni hematíes dismórficos. El hallazgo de otras anormalidades de la orina son de ayuda. Por ejemplo la existencia de neutrófilos conservados o en degeneración o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis, prostatouretritis o TB. Si además de neutrófilos hay linfocitos pensar en una nefritis intersticial no bacteriana. Si hay abundante cristales en el sedimento se puede pensar en una litiasis urinaria. Si además de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 g. por día y cilindruria se debe pensar en una glomerulonefritis. Si hay sospecha de cáncer de uréter o vejiga, la tinción del sedimento con el método de Papanicolau puede encontrar células anaplásicas.
    Los otros análisis de rutina (hemograma, eritrosedimentación, uremia, glucemia) orien-taran hacia el diagnóstico o sugeriran la indicación de otros análisis: coagulograma, hepatograma, exámenes bacteriológicos, recuento de Addis, proteinuria de 24 hs, estudios inmunológicos en la sangre.

Estudios por imágenes:
    Comprenden la radiología convencional, ecografía y la tomografía axial computada. Todos ellos buscan signos morfológicos de lesión del aparato urinario que en algunas circunstancias son de por si diagnósticos sin necesidad de otra metodología como en el caso de quistes renales o cálculos radio opacos. En otras circunstancias producen alteraciones bastante características que permiten sospechar el diagnóstico como las alteraciones en clava de los cálices renales en la pielonefritis, las distorsiones de los cálices y pelvis con cavernas parenquimatosas en la TBC, las imágenes lacunares por falta de relleno en los cálculos y tumores vegetantes en la vía urinaria en el urograma excretor . La invasión de estructuras vecinas que se aprecia en la ecografía y la tomografía computada en los casos de carcinomas, lo cual, además, permite estadificar el paciente para evaluar un tratamiento quirúrgico. En las nefropatías "médicas"(no pasibles de tratamiento quirúrgico como las glomerulonefritis crónicas, la nefroangioesclerosis, nefritis intresticiales) se aprecia disminución bilateral, difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el diagnóstico. La ecografía y la tomografía axial computada sirven como guía cuando se desea efectuar punción biopsia de una lesión renal o para evacuar una colección líquida.
    La urografía excretora y la ecografía son métodos más baratos pero la radiología utiliza la inyección de sustancias yodadas potencialmente tóxicas o alergénicas. La tomografía computada es más cara y tambien requiere el uso de contraste, con los mismos problemas que en la radiología. La pielografía retrógrada o ascendente se utiliza cuando se sospecha una obstrucción ureteropiélica y el paciente tiene una azoemia superior a 1 g% en cuya circunstancias el riñón es incapaz de excretar el contraste yodado con lo que no se puede opacificar el aparato urinario. Es un método invasivo en el cual se coloca un catéter en uréter que puede ocasionar su traumatismo y /o una infección ascendente renal.

Endoscopía:
    Entra en la categoría del método de imágenes.
    Util cuando se sospecha una causa vesical o prostática de hematuria pues además de observar los aspectos macroscópicos de las lesiones permite la toma de una muestra de tejido para anatomía patológica. Otra circunstancia de uso de la uretrocistofibroscopía es cuando las imágenes no aportan datos de las causas de hematuria y se desea saber cual árbol urinario es el que está sangrando para focalizar otros estudios (arteriografía o pielografía retrógrada).

Arteriografía:
    Se utiliza cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando existe una masa renal que no se puede biopsiar y también en caso de uronefrosis por vasos polares renales que comprimen la unión pieloureteral.

Biopsia:
    Las biopsias más frecuentemente utilizadas en el diagnóstico de la hematuria son la punción biopsia renal, punción biopsia de próstata y biopsia endoscópica de la vejiga. La punción biopsia renal se utiliza con control tomográfico computado para acceder exactamente al sitio de la lesión. La punción biopsia de la próstata se efectúa por vía rectal, antes se lo hacía a ciegas guiado por el tacto rectal pero actualmente se puede hacer bajo control ecográfico o tomográfico. Cabe agregar que en las hematurias en que se sospeche enfermedad glomerular, además de las técnicas usuales de microscopía óptica, se utiliza la inmunofluorecencia para identificar depósitos de complejos inmunes en dicha estructura, y la microscocopía electrónica para identificar la localización exacta de dichos depósitos en las paredes del glomérulo. Estos datos permiten diferenciar, en algunas circunstancias, las diferentes glomerulopatías, especialmente cuando se complementa con la clínica y algunos estudios inmunológicos en la sangre.

Resumen:
1. No todas las hematurias son de causa urinaria.
2. Una hematuria que se acompaña de cilindros hemáticos y una proteinuria de 24 hs. mayor que 1 g . y/o con hematíes deformes en el sedimento, es probablemente de origen glomerular.
3. La prueba de los tres vasos es útil para ubicar el origen de una macrohematuria
4. Se debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones previas recientes y sintomatología concomitante cuando no hay síntomas urinarios.
5. El examen físico debe ser completo y no solo del aparato urinario.
6. Pedir los estudios complementarios más baratos, menos invasivos o menos sujetos a efectos colaterales tóxicos y que más información aporten. Ejemplo :análisis de rutina con una urografía excretora o una ecografía renal bilateral y vesicoprostática.
7. En el anciano las causas más frecuentes de hematuria son el cáncer de la vejiga , el de riñón, la patología prostática y la litiasis.
 

BIBIOGRAFIA:
· Kassiske B, Keane WF. Haematuria. En:BrennerB, ed. The kidney. 5 th. edition. Philadelphia: Saunders Company. 1996. Vol 2:1158-1159.
· Glassock R J. Hematuria. En: Masry SG – Glassock R J, ed. Nefrología. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. , 1985: vol 1: 450-462.
· MiatelloV. R. y colaboradores. Manual de nefrología . Buenos Aires: Editorial Intermédica. 1969: 53-54.
· Balcells A: La clínica y el laboratorio. 16 a. edición. Barcelona: Masson SA:1993. 37-38.
· Netter F. D. Colección Ciba de ilustraciones médicas. Barcelona. Editorial Salvat, 1986: Vol VI: 74-75.