Tratamiento de la hipertensión en el anciano

Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 102 - Marzo/2001
Página: 17-20

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN EL ANCIANO
Prof. Dr. Juan F. Gómez Rinesi

    La hipertensión es un problema común en el anciano (mayores de 60 a 65 años), que alcanza una prevalencia de casi el 60 al 80 %.¹Los datos del Framingham Heart Study han demostrado que la presión sistólica aumenta y la diastólica disminuye después de los 60 años de edad ² y que la hipertensión sistólica aislada responde por el 65 al 75 % de los casos de hipertensión en los ancianos.³ Las elevaciones en las presiones sistólica y diferencial, se deben principalmente a una disminuida adaptabilidad arterial.
    Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que el tratamiento del anciano hipertenso debía ser menos agresivo, fundándose en que se requeriría mayor presión de perfusión. especialmente a nivel cerebral, en razón de que éstos tienen mayores probabilidades de padecer una lesión vascular subclínica. Además, el hecho de que el aumento de presión se daba en esta etapa de la vida hacía presuponer que se trataba de un hecho fisiológico y en respuesta a una función barorreceptora deteriorada, lo cual aumenta por tanto, el riesgo de una hipotensión sintomática. Sin embargo, la incidencia de procesos cardiovasculares por año en los ancianos hipertensos es aproximadamente el doble de la observada en pacientes jóvenes.⁴ Además, 5 grandes ensayos -2 en hipertensión diastólica, 2 en hipertensión sistólica aislada y 1 en la hipertensión diastólica y sistólica aislada- han demostrado un beneficio significativo mediante terapia antihipertensora en los ancianos.^5-9
    Esta mejoría es demostrable y en algunos estudios sobre sujetos mayores de 80 años.^6,7 Un ensayo realizado en Suecia, evaluó un grupo de pacientes entre los 70 y los 84 años de edad (la media igual a 76). El registro medio de la PA fue de 195/102, que disminuyó hasta 166/85 en el grupo tratado, pero sólo hasta 193/95 en el grupo placebo. La terapia consistió principalmente en tiazida en bajas dosis (25 mg de hidroclorotiazida con un diurético ahorrador de potasio), o un betabloqueador o ambos. Este estudio demostró que el número necesario de pacientes a tratar por cinco años para evitar un ataque o una muerte cardiovascular, fue de 14. Hubo además una incidencia muy baja de insuficiencia cardíaca congestiva y de empeoramiento de la hipertensión. Debe recordarse que en hipertensos jóvenes este número asciende a 43, lo que indica que la relación costo beneficio de tratar la hipertensión del anciano es altamente ventajosa con respecto a la de tratar adultos jóvenes.
    Los metaanálisis de estos diferentes ensayos han revelado los siguientes hallazgos.^10-12 En términos de beneficio relativo, los ancianos tratados tenían el 22 % de reducción en la mortalidad cardiovascular, el 15 % de reducción en sucesos coronarios, el 35 % de reducción en los ataques cerebrovasculares y el 30 % de reducción en todos los procesos cardiovasculares.^10,12 En términos de beneficio absoluto, el número aproximado de ancianos hipertensos que han debido ser tratados durante 5 años, es:^11,12

Entre 9 y 18 para prevenir una enfermedad cardiovascular mayor en 1 paciente con hipertensión sistólica o diastólica.
43 para prevenir un proceso cerebrovascular.
61 para prevenir un proceso coronario.
Entre 16 y 40 para prevenir una muerte cardiovascular.

Estos beneficios absolutos son de 2 a 4 veces mayores que los observados al tratar la hipertensión esencial en los pacientes más jóvenes que se encuentran en un riesgo menor de enfermedades cardiovasculares durante un período de 5 años.^11,13 Aproximadamente, del 25 al 35 % de los pacientes tratados no alcanzan la PA objetivo en los diferentes ensayos de la hipertensión en los ancianos, sin embargo, sus resultados fueron incluidos en el análisis. esto implicaría una subestimación del benegficxio real de tratar. Además, los aumentos en la PA, con frecuencia, necesitaron la aplicación de medicaciones antihipertensoras en el grupo placebo.⁷
La tendencia actual es categorizar a la hipertensión en el anciano de manera similar a la aplicada a los adultos jóvenes, ya que las presiones sistólicas y diastólicas son igualmente importantes.^14,15

Presión arterial óptima: <120/80.
Presión arterial normal: 120-129/80-84.
Presión arterial alta-normal: 130-139/ /85-89.
Hipertensión ligera: 140-159/90-99.
Hipertensión moderada: 160-179/100 -109.
Hipertensión severa: > 180/110.

    Estudios anteriores definieron la hipertensión sistólica aislada como una presión sistólica por encima de 160 mmHg, aunque el riesgo probado de hipertensión sistémica indica que un valor superior a 140 mmHg es el criterio preferido. Con estos criterios, aproximadamente el 65 % de los pacientes mayores de 60 años son hipertensos.¹⁵Sin embargo, la terapia antihipertensora, sólo ha sido eficaz para las presiones sistólicas > 160 mmHg; se aconseja tener precaución al tratar un número considerable de pacientes con presiones sistólicas entre 140 y 160 mmHg, que no presentan hipertensión diastólica, por el riesgo de provocar hipotensión ortostática debido a que la que la hipotensión postural es un problema común en los ancianos. La presión arterial tomada de pie, debe ser utilizada como guía para la terapia.¹⁵
    Existen otros 2 problemas que deben tomarse en cuenta en el anciano que se considera tiene hipertensión: la posible presencia de una pseudohipertensión (lecturas falsamente elevadas en el esfigmomanómetro) por una rigidez vascular aumentada; y una hipertensión «de la bata blanca» (white coat hypertension) especialmente en las mujeres de edad avanzada.¹⁴
    La farmacoterapia y la terapia no farmacológica son eficaces en el tratamiento de la hipertensión en el anciano. La terapia no farmacológica (disminución del peso, restricción salina, aumento del consumo de potasio,etc) debe intentarse siempre ya que pueden disminuir la PA en forma significativa en muchos de estos pacientes.^14,16,17
    La eficacia de la restricción de sal y la reducción del peso en los ancianos hipertensos fue ilustrada por los resultados a partir del ensayo TONE, que evaluó a 875 personas de edad avanzada (60 a 80 años) con una PA <145/<85 bajo un régimen de medicamentos antihipertensores, 585 eran obesos.¹³ La reducción en la presión arterial, comparado con un cuidado usual fue de 2,6 mmHg de la sistólica y 1,1 mmHg de la diastólica en el caso de la restricción de sodio, 3,2 en la sistólica vs 0,3 en la diastólica con la pérdida de peso y 4,5 vs 2,6 con una terapia combinada. La probabilidad de permanecer libre de hipertensión, drogas antihipertensores y procesos cardiovasculares en 30 meses, se redujo con la restricción de sal, con la reducción de peso en los sujetos obesos y con una combinación de restricción de sal y reducción del peso en los sujetos obesos (44 % frente a 16 %).
    Por lo tanto, existe una clara evidencia de beneficio en el tratamiento de la hipertensión en el anciano, por lo menos hasta los 84 años.^9,10 Sin embargo, debemos considerar 2 aspectos en el tratamiento médico de estos pacientes: 1. ¿cuál es el objetivo de la presión aterial? y 2. ¿qué drogas antihipertensoras deben utilizarse?
    Los objetivos terapéuticos recomendados son:^6,7,14,15

Una presión diastólica de 85 a 90 mmHg en pacientes con hipertensión diastólica y
Una presión sistólica que sea 20 mmHg por debajo del nivel de base si el valor inicial estaba entre 160 y 180 mmHg; o por debajo de 160 mmHg si el valor inicial estaba por encima de 180 mmHg.

    Este grado de reducción de la PA por lo general es bien tolerado. Se ha indicado que una disminución en la presión diastólica por debajo de 80 a 85 mmHg pudiera asociarse con un aumento secundario en el riesgo cardiovascular, quizás por un deterioro en el llenado coronario durante la diástole; sin embargo, esta hipótesis sigue sin probarse.
    La mortalidad y la morbilidad cardiovasculares están reducidas en el anciano tratado por hipertensión sistólica aislada, a pesar de una reducción en la presión diastólica hasta por debajo de 70 mmHg en pacientes que a menudo comenzaron con una presión diastólica por debajo de 80 mmHg. Otra posible preocupación, en particular en la hipertensión sistólica aislada, ha sido que la presión diastólica baja, después de la aplicación de un tratamiento, interfiere con el bienestar general del paciente. Sin embargo, la hipertensión sistólica en el Programa de Ancianos, no observó deterioro en el estado de ánimo, función cognoscitiva o física o la actividad en tiempo libre o de ocio en los pacientes tratados.¹⁸
    En el enfoque del tratamiento del hipertenso anciano deben ser enfatizadas algunas pautas:^14,15

Las dosis iniciales bajas deben utilizarse para disminuir al máximo el riesgo de efectos secundarios.
La reducción en la PA, debe ser gradual para disminuir al máximo el riesgo de síntomas isquémicos, en particular en pacientes con hipotensión postural.
Los estudios antes mencionados muestran el beneficio obtenido a partir del tratamiento de la hipertensión en el anciano, los cuales fueron realizados en pacientes relativamente adaptados. Debemos tener una mayor precaución con la terapia de pacientes débiles y el tratamiento debe ser detenido si la hipotensión postural constituye un problema.¹¹

    La droga de primera línea preferida en la mayoría de los ancianos hipertensos, es un diuréticotiazida.^4,13,14 El tratamiento debe comenzar con 12,5 mg/d de hidroclorotiazida o su equivalente. La dosis puede aumentarse según sea necesario, hasta un máximo de 25 mg/d para disminuir el riesgo de complicaciones metabólicas por ejemplo, hipocalemia; un diurético ahorrador de potasio, por ejemplo amiloride o triamterano, pueden ser adicionados si aparecen calambres o la concentración de potasio está disminuída.^6-8 Una posible ventaja adicional de los diuréticos (tiazidas) en los pacientes de edad avanzada es que tienden a reducir la excreción urinaria de calcio, lo que da lugar a un equilibrio positivo del calcio y posiblemente, índices disminuidos de pérdida ósea y fractura de cadera.
    El único otro fármaco, a excepción de los diuréticos, con una reducción demostrada de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes de edad avanzada, con hipertensión sistólica, es la nitrendipina, un bloqueador del canal de calcio-dihidropiridina de acción prolongada, utilizado en el ensayo Syst-Eur.^{9 14}
    No se ha demostrado que los betabloqueadores solos, reduzcan la mortalidad en el anciano.⁸y tampoco en el adulto joven, si bien reduce la incidencia de eventos cardiovasculares
    En las mujeres de edad avanzada, los betabloqueadores pueden ser menos efectivos.y podrían ser desventajosos respecto a los bloqueadores del canal de calcio o los inhibidores ECA.²¹en el mantenimiento de la calidad de vida.
    Estas recomendaciones generales deben ser adecuadas al caso particular y a los padecimientos concomitantes.²² Como ejemplos:

Un diurético debe ser utilizado para fallo cardíaco o edema.
Un betabloqueador debe ser utilizado en una cardiopatía coronaria, taquiarritmias, cefaleas migrañosas y quizás, con el carvedilo, en una insuficiencia cardíaca congestiva.
Un inhibidor-ACE debe ser utilizado en el fallo cardíaco por disfunción sistólica, una nefropatía crónica de ligera a moderada, en particular la nefropatía diabética o una enfermedad vascular periférica.
Un bloqueador del canal de calcio debe ser utilizado en la cardiopatía coronaria, el fallo cardíaco debido a disfunción diastólica, enfermedad vascular periférica o el verapamilo para las taquiarritmias.
Un bloqueador-alfa debe ser utilizado para el prostatismo.

El riesgo de hipotensión ortostática y caída está presente cualquiera sea el fármaco antihipertensor empleado

BIBLIOGRAFIA

1. Burt, VL, Whelton, P, Roccella, EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305.
2. Franklin, SS, Gustin, W IV, Wong, ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:308.
3. Kannel, WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571.
4. National High Blood Pressure Education Program Working Group. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly. Hypertension 1994;23:275.
5. Fletcher, A, Amery, A, Birkenhager, W, et al. Risks and benefits in the trial of the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly. J Hypertens 1991:9:225.
6. Dahlöf, B, Lindholm, LH, Hansson, L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991;338:1281.
7. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265:3255.
8. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. BMJ 1992;304:405.
9. Staessen, JA, Fagard, R, Thijs, L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350:757.
10. Insua, JT, Sacks, HS, Lau, TS, et al. Drug treatment of hypertension in the elderly: A Meta-analysis. Ann Intern Med 1994;121:355.
11. Mulrow, CD, Cornell, JA, Herrera, CR, et al. Hypertension in the elderly. Implications and generalizability of randomized trials. JAMA 1994;272:1932.
12. Lever, AF, Ramsay, LE. Treatment of hypertension in the elderly. J Hypertens 1995;13:571.
13. Beard, K, Bulpitt, C, Mascie-Taylor, H, et al. Management of elderly patients with diastolic hypertension. BMJ 1992;304:412.
14. The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Diagnosis of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413.
15. Bennet, NE. Hypertension in the elderly. Lancet 1994;344:447.
16. Whelton, PK, Appel, LJ, Espeland, MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA 1998;279:839.
17. Applegate, WB, Miller, ST, Elam, JT, et al. Nonpharmacologic intervention to reduce blood pressure in older patients with mild hypertension. Arch Intern Med 1992;152:1162.
18. Applegate, WB, Pressel, S, Wittes, J, et al. Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables. Results from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Arch Intern Med 1994;154:2154.
19. Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo (Correction: N Engl J Med 1994;330:1689). N Engl J Med 1993;328:914.
20. Perry, HM Jr, Hall, WD, Benz, JR, et al. Efficacy and safety of atenolol, enalapril, and isradipine in elderly hypertensive women. Am J Med 1994;96:77.
21. Applegate, WB, Phillips, HL, Schnaper, H, et al. A randomized controlled trial of the effects of three antihypertensive agents on blood pressure control and quality of life in older women. Arch Intern Med 1991;151:1817.
22. Kaplan, NM, Gifford, RW. Choice of initial therapy for hypertension. JAMA 1996;275:1577.
23. Duchier, J, Iannascoli, F, Safar, M. Antihypertensive effect of sustained release isosorbide dinitrate for isolated systolic hypertension in the elderly. Am J Cardiol 1987;60:99.

Volver al Indice Volver a la página de la Facultad