Nos ocuparemos de este tema por ser el temblor una alteración frecuente, en ocasiones, como manifestación de un proceso mórbido neurológico (síndrome extrapiramidal y cerebeloso), otras como signo de enfermedad no neurológica (hipertiroidismo, alcoholismo, drogas), y otras, como exacerbación del temblor fisiológico o normal (frío, stress emocional)
    Una afección frecuente del sistema nervioso, la enfermedad de Parkinson, cursa con temblor, planteando diagnósticos diferenciales de manera que este tema viene a complementar el artículo anterior de la Revista de la Carrera de Post Grado de Geriatría.
    En resumen, el temblor puede ser originado por:

Características:
    No existe durante el sueño, lo que lo diferencia de otros movimientos involuntarios como la convulsión y la fasciculación. Es estereotipado y regular (los movimientos alternativos opuestos son siempre los mismos en dirección, amplitud y frecuencia) cosa que no sucede en otros movimientos extrapiramidales como la corea, distonía y hemibalismo. Consta de una sucesión de movimientos más o menos rápidos a diferencia de la atetosis que es lenta y suave, como reptante.

Etiopatogenia:
    Por su carácter de involuntarias, las contracciones musculares del temblor dependen de estímulos provenientes del sistema nervioso extrapiramidal, cuyos datos anatómicos y funcionales básicos enumeramos en el número 102 de nuestra revista. Pero, además, sobre los centros vegetativos simpáticos hipotalámicos o los receptores (adrenérgicos de los músculos esqueléticos, actuan diversos estímulos que desencadenan estas contracciones. Esto explica que existan temblores de causas nerviosa y extranerviosa.

Clasificación:
    Existe varios criterios para dividir los diferentes tipos de temblor. El más útil es el que tiene en cuenta si su aparición se produce durante el reposo muscular, durante el movimiento o cuando se adopta una pose o postura. Otros elementos de juicio que complementan el anterior se refieren a la amplitud, frecuencia, ritmo e influencias de diverso tipo sobre las oscilaciones. Así tendremos:

                  De reposo (temblor estático)
Temblor      De acción (temblor intencional o dinámico)
                  Postural (temblor de posición)

Exploración semiológica:
    En oportunidades el temblor puede ser apreciado con la primera mirada al paciente cuando es muy evidente; otras veces hay que efectuar pruebas para poder provocarlo o intensificarlo. Dichas pruebas consisten en indicar al paciente que adopte determinadas actitudes o posturas, o bien, que ejecute algunos movimientos.

a. Indicar al paciente que extienda los miembros superiores en ángulo de 90º respecto al tronco y con los dedos separado observando las manos en supinación y pronación. Si no aparece el temblor, se le coloca una hoja de papel sobre el dorso de las manos vueltas hacia arriba (pronación) y se podrá ver los movimientos rítmicos alternativos de ascenso y descenso del papel.
b. El enfermo debe apoyar el dorso de las manos sobre los muslos.
c. Se ordena al sujeto que lleve un vaso con agua a la boca o se toque la punta de la nariz con el extremo del dedo índice.
d. Pidiéndole que escriba algunas palabras.

SINTOMATOLOGIA Y FORMAS CLINICAS
Temblor fisiológico:
    Es el que aparece en una persona normal y que se puede evidenciar colocando una tarjeta sobre el dorso de las manos y dedos o aprisionada entre el dedo índice y medio con los miembros extendidos, ello porque es distal, de muy poca amplitud y rápido (alrededor de 10 ciclos por segundo) y resulta poco perceptible. Suele ser de reposo y postural, los movimientos lo suprimen. Predominan en las manos más que en los dedos, a veces se los ve en la cabeza y se intensifican con los estado emotivos agudos o sostenidos. En su determinismo juega un papel importante el simpático y sus receptores ß adrenérgicos. Al igual que la emoción, la exposición al frío lo exacerba (escalofrío). El sueño lo anula.

Variantes patológicas del temblor fisiológico o normal:
    Diferentes circunstancias anormales lo desencadenan como:

• Drogas: estimulantes adrenérgicos como el salbutamol, efedrina y otros; Xantinas como la teofilina y cafeína, Antidepresivos tricíclicos, Acido valproico.
• Alteraciones hormonales: Hipertiroiodismo, Hipoglucemia. Ambas circunstancias actúan a través del simpático.
• Intoxicaciones: En primer lugar el alcoholismo, crónico o agudo. También el arsenicismo, saturnismo y el bismutismo.

Temblor esencial:
    Es un temblor anormal pero de causa desconocida aunque de mecanismo dependiente del simpático. Es, quizás, el más frecuente de todos. Aparece en la adultez, alrededor de los 40 años de edad y su frecuencia aumenta marcadamente a partir de la séptima década de la vida de tal modo que el temblor esencial de los ancianos, se considera, por algunos autores como una forma especial que denominan "temblor senil" aunque a los fines diagnósticos y terapéuticos forma parte del grupo "esencial". Es hereditario autosómico con penetrancia variable en los descendientes razón por la cual se suele comprobar este antecedente en padres, abuelos o tíos aunque no en todos los hermanos del enfermo, es independientemente del sexo (lo padecen hombres y mujeres). Es menos rápido que el temblor fisiológico (5-8 ciclos/seg) pero de mayor amplitud, bien apreciable sin maniobras provocadoras. Predomina en la cabeza, codos y manos. Es característico el movimiento de afirmación o negación de la cabeza y las alteraciones de la escritura que ocasiona. Es principalmente postural pero se incrementa con los movimientos siendo típico en los ancianos su intensificación cuando, al comer, lleva los alimentos o la bebidas a la boca con el vuelco del líquido o caída de la cuchara, o al escribir originando caracteres inentendibles. El reposo de las zonas involucradas o la concentración mental lo atenúa o suprime, lo mismo que el sueño. Los estados emotivos lo intensifican. Es parecido al temblor parkinsoniano del cual se puede diferenciar porque no cursa con rigidez y bradikinesia (lentificación de los movimientos voluntarios); además, los movimientos voluntarios no lo inhiben sino que lo exacerban mientras que el reposo si lo hace, y esto no sucede en el parkinsonismo.

Temblor extrapiramidal:
    Es otro temblor del grupo de los estáticos o de reposo. Aparece en el parkinsonismo primario (Enfermedad de Parkinson) y en los parkinsonismos secundarios. También se lo puede ver en la enfermedad de Wilson. Es lento (4 a 6 ciclos por segundo) y rítmico pero más amplio que el temblor fisiológico y alguna de sus variantes. Predomina en los dedos de las manos y en la cabeza. En los primeros origina movimientos de flexoextensión, y, además, a nivel del índice y pulgar, pronosupinación con oposición. Esto semeja la acción de contar monedas o enrollar cigarrillos. Esta suele ser la forma más común de comienzo del temblor. Con el progreso de las enfermedades causales se extiende a las muñecas, cabeza y codos. El temblor cefálico, al afectar los labios hace aparentar como si el paciente musitara una plegaria. Lo más frecuente es que afecte primero un miembro superior y luego el otro tornando simétrico. Aumenta de intensidad con el stress. La adopción de una postura y la ejecución de un movimiento lo suprimen.. Por ejemplo, un parkinsoniano sentado con las manos apoyadas en los muslos, tiembla; pero si se le ordena llevar el brazo adelante, deja de temblar (desaparición con el movimiento). Si mantiene el miembro extendido tampoco tiembla (supresión con la postura).

Temblor cinético:
    También llamado dinámico porque se produce con los movimientos voluntarios, sea al comienzo, durante su transcurso o a la finalización de los mismos. Es un signo importante del síndrome cerebeloso por enfermedades de este órgano o de sus vías aferentes o eferentes a nivel del tronco cerebral. Por esta causa se suele llamarlo temblor cerebeloso y también intencional porque todo movimiento voluntario tiene una intención o finalidad determinada. Es el resultado de la ataxia (pérdida de la coordinación entre la contracción de los músculos voluntarios, agonistas, y la relajación de los antagonistas lo cual obliga a corregir permanentemente la dirección y medida del movimiento). Este temblor no existe en el reposo ni cuando se adopta alguna pose, solo aparece durante los movimientos voluntarios. En la prueba del índice-nariz, mientras el miembro superior está en reposo, no existe, pero cuando se dirige el dedo a la nariz aparece la oscilación; una vez que el dedo índice entró en contacto con el lóbulo nasal, desapareció y mientras se mantuvo el contacto no reapareció. El temblor intencional en los miembros inferiores se puede investigar con la prueba talón-rodilla. Con el paciente en decúbito dorsal se le pide que con el talón de un lado toque la rodilla del otro lado. Mientras está quieto no existe el temblor. Al desarrollar el movimiento aparece el mismo. Si el talón queda apoyado en la rodilla la oscilación vuelve a desaparecer. Característico del síndrome cerebeloso es que a la ataxia que causa el temblor acompañe la dismetría, es decir movimiento con una fuerza y dirección alteradas de modo que no se consigue el objetivo buscado ya sea porque el movimiento es deficiente y no llega al objeto; o es excesivo y sobrepasa el objeto. En nuestra exploración el dedo o el talón no llegan o sobrepasan la punta de la nariz o la rodilla cayendo fuera de ellos, en la cara, muslo o pierna. Este temblor es de poca frecuencia (alrededor de 3- ciclos por segundo) y arrítmico (irregular y con amplitud variable.) La marcha atáxica del cerebeloso es titubeante y zigzagueante como la del ebrio.
    Otra patología que puede producirlo es el hidrargirismo (intoxicación crónica por el mercurio).

Temblor postural:
    El temblor estático aparece cuando el individuo adquiere una determinada posición o pose a las que le llevó un movimiento voluntario. No existe durante el reposo muscular ni durante la ejecución de los movimientos. También se produce por ataxia de causa cebelosa. Es arrítmico y relativamente lento como el intencional. Es característico que el cerebeloso en la estación de pié presente amplias oscilaciones con tendencia a la caida y con las piernas ampliamente separadas para mejorar la estabilidad. La cabeza puede oscilar junto con o independientemente del tronco. Esta actitud desmañada semeja la de un beodo.
    Una variante de este temblor es el asterixis, o "flapping tremor" o temblor aleteante que aparece en la insuficiencia hepática, renal crónica o en la hipercapnia de la EPOC. Se le pide al paciente que coloque la mano en hiperxtensión con el resto del miembro dirigido hacia delante. En caso positivo se observará un movimiento de flexoextensión de la mano como el aleteo de un pájaro volando. Si se trata de un individuo sin estas patologías la mano no experimentará oscilación alguna.
 

Diagnóstico:
    Con las maniobras mencionadas en exploración seguidas por una historia clínica completa podemos diagnosticar el tipo de temblor y si forma parte de algún síndrome (cerebeloso, extrapiramidal, hipertiroideo), si presenta estigmas de etilismo o de hepatopatía crónica descompensada, si padece afecciones respiratorias que le obliguen al uso frecuente de drogas adrenérgicas, si presenta hipertermia y signos de foco séptico, si tiene factores de riesgo para afecciones vasculares del encéfalo (hipertensión, dislipemia, diabetes, etc.).
    El electromiograma nos confirmará el tipo de temblor.
    El laboratorio y los métodos por imágenes nos confirmaran los hallazgos anteriores.

Tratamiento:
    En la mayoría de los casos el tratamiento del temblor secundario a otros procesos mórbidos es el de la enfermedad de base.
    El temblor esencial, que es el más frecuente de ver, sobre todo en su variedad senil, se puede manejar con bastante posibilidades de éxito con los siguientes recursos:

a. En primer lugar se debe hacer psicoterapia al paciente dándole un trato amable sin menospreciar sus síntomas e induciendo a sus familiares a seguir la misma conducta y mostrar tolerancia a las consecuencias del temblor. Asimismo, es importante explicarle que el temblor es toda la enfermedad, que no lo conducirá a otra enfermedad y que no desembocará en incapacidad grave.
b. Sedación: Los inconvenientes que ocasiona el temblor crea un estado de tensión nerviosa que agrava el temblor por cuya razón ésta debe combatirse. Cualquier tranquilizante menor es útil pero como el fenobarbital posee, además, una acción específica sobre el temblor mismo, se lo puede indicar en primer lugar respecto de los demás. Para minimizar su efecto hipnótico es conveniente comenzar con 25 mg. cada 12 hs. e ir aumentado semanalmente según resultados y efectos colaterales hasta llegar a 100 mg. dos veces por día. Preparados:Gardenal- Luminal- Fenobarbital : todos ellos vienen en comprimidos con 100 mg. de la droga.
c. Bloqueantes (adrenérgicos: El propranolol es la droga con la que existe mayor experiencia. La dosis promedio es de 60 a 120 mg. por día pudiendo llegar hasta un máximo de 300 mg. por día teniendo en cuenta que sus efectos colaterales aumentan con la dosis y que están contraindicados en el EPOC, insuficiencia cardíaca y bradiarritmias cardíacas. Las tomas son de tres a cuatro veces al día salvo los preparados retard que se puede administrar una a dos veces por día. Preparados: Inderal- Propranolol- Propayerst: todos vienen en comprimidos de 40 y 80 mg. Propalong:es un preparado retard y se presenta en comprimidos de 40. 60 y 120 mg.
d. Primidona: al metabolizarse en el organismo origina fenobarbital y algún otro compuesto activo que lo hacen más efectivo que el barbitúrico. Con frecuencia produce náuseas o vómitos y ataxia por lo que se debe usar dosis menores que en la epilepsia. Se comienza con 125 mg. dos veces por día. A los siete días se aumenta a 125 mg. tres por día llegando a una dosis máxima de 750 mg. siempre dividido en tres dosis. Para evitar sumación de efectos depresores sobre el encéfalo, al indicar este medicamento, es conveniente suprimir el fenobarbital.

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