CASO N°1:
    Dra. Laura Norma Atrio - Curso de Actualización y Perfeccionamiento en Ecografía - Posadas - Misiones

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Corte transversal de abdomen (a nivel de epigastrio). Páncreas de forma, tamaño y ecoestructura conservados. Wirsung : dilatado

Comentarios referentes al caso:
CABEZA de páncreas: por encima de ella se ve la arteria hepática y la vía biliar por delante de la Porta. En la porción superior de la cabeza y a la derecha se identifican dos estructuras circulares que corresponden a la sección transversal de la arteria gastroduodenal por delante y el colédoco por detrás; estas estructuras constituyen sus límites laterales.
    La vena Cava Inferior se halla por detrás de la cabeza del Páncreas. Se puede identificar el conducto pancrátrico principal de trayecto oblicuo entre el cuello del páncreas cranealamente y la 2° porción del duodeno caudalmente.
CUELLO, CUERPO Y COLA: el cuello se diferencia por tener delante a la confluencia portal. Entre cuerpo y cola se toma como referencia arbitrariamente el borde lateral izquierdo de la columna vertebral.
CONDUCTO PANCREATICO : Se ve en el 86% de los pacientes. En el plano transversal se lo visualiza en la parte central del cuerpo se lo ve como una estructura lineal única o como dos líneas paralelas. El diámetro intermedio en de 3 mm en la cabeza pancreática, 2 mm en el cuerpo y 1,6 mm en la cola. Su diámetro aumenta con la edad y con la atrofia del parénquima. Es normal mientras sus paredes se mantienen paralelas y se pueda seguir el trayecto hasta el duodeno. Cuando se dilata, pueden identificarse sus ramas laterales y confundirse con quistes pancreáticos. En ocasiones se puede identificar el conducto de Santorini.
    El páncreas corresponde a una estructura sólida con ecos fuertes en su interior y de aspecto homogéneo desde la cabeza a la cola.
    En general, la mitad de los pacientes presentan una ecogenicidad mayor que el hígado (mientras tanto el hígado sea normal) y la otra mitad con ecogenicidad igual a la del hígado.
    Conducto pancreático: corre por el centro de la gándula y es paralelo a la vena esplénica. Los tumores de la cabeza que provocan dilatación del Wirsung a veces van acompañado del resto de la gándula. El contorno externo del Wirsung dilatado es de tipo policíclico y su contorno está totalmente libre de ecos.
    En cambio las dilataciones del conducto de origen litiásico, cuando un cálculo del conducto común destruye esta región, tiene paredes lisas, porque se debe a un incremento de la presión intraluminal.
    El calibre normal es de 2,5 mm para productos pancreáticos que se visualizan raramente en condiciones físiológicas. En general considerar que cualquier conducto mayor a 3 mm es anormal.
 

BIBLIOGRAFIA

1. Bruguera CA, Ecografía abdominal, 1985, 116,117.
1. Rumack CM, Wilson SR, Charbonoeau JW. Diagnóstico por ecografía. 2° ed: Madrid: Marban Libros SL 1999: vol l: 229-233.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Utero en anteverso -flexión, globuloso, gestante en cuyo interior se observa un saco gestacional con embrión único, con latidos positivos, movimientos fetales presentes. Longitud cefalo-caudal: 43 mm. Corion frondoso anterior. Líquido ovular normal.
EDAD GESTACIONAL: 11 = semanas
Observaciones: sonolucencia nucal: 43 mm. En nuestro servicio se mide en un corte longitudinal a nivel del cuello fetal.

Comentarios referentes al caso
a) Las determinaciones se hacen entre las 15 y 21 semanas de edad menstrual usando una imagen axial transversal dirigida al plano sub-occipito bregmatico. Los reparos internos críticos son el cavum del septum pellucidum, pedúnculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. Se mide de la tabla externa del cráneo hasta la superficie externa de la piel, y se considera anormal los valores iguales o superiores de 6 mm. La efectividad del espesor del Pliegue Cutáneo como instrumento de screening para el Síndrome de Down ha sido confirmada.
b) Transparencia nucal fetal o Espacio Sonolucente: sirve como detección de alteraciones cromosómicas. Esta situado entre la piel y las partes blandas de los músculos espinales, pudiendo verse entre las 10 y 14 semanas. Normalmente debe ser de menos 2,5 mm. Se lo valora como la distancia máxima entre la piel fetal y las partes blandas que recubren la columna cervical, (debiendo siempre diferenciar la piel del feto con el amnios). El engrosamiento se asocia con trisomías 21,18,13, triploidias y el síndrome de Turner. Estos fetos tienen mayor incidencia de defectos estructurales que afectan el corazon, el diafragma, riñón y pared abdominal.
 

BIBLIOGRAFIA

1. Callen PW. Ecografía en Obstetricia y Ginecología, 3^ra ed: Buenos .Aires.: Editorial Panamericana; 1998: 41.
1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por Ecografía: 2da ed: Madrid: Marban Libros SL, 1999: vol 2: 1249.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Ecografía transvaginal, corte longitudinal. Se observa un útero globuloso, gestante en cuyo cuerno uterino izquierdo se observa un saco gestacional con embrión único de 7,43 mm de diámetro máximo, latidos cardíacos ausentes.

Diagnóstico: Embarazo ectópico de 6-7 semanas de gestación.

Comentarios referentes al caso
    Primariamente se debe identificar con exactitud el embarazo intrauterino (signo del doble saco decidual) este es confiable para discriminar el seudo-saco gestacional del embarazo ectópico. Si luego de ello se identifica una masa anexial o líquido libre en el fondo del saco pasan a un grupo de mayor riesgo de embarazo ectópico.
    Otra forma de presentación cabe cuando no se detecta el embrión en una localización intrauterina y si se encuentra una imagen anexial tipo anillo, que frecuentemente se da en los ectópicos, pudiendo reflejar la proporción de embarazos ectópicos que se han roto.
    También la combinación de una masa pelviana y líquido libre de moderado a grave posee mas riesgos de ectópico. Es importante el seguimiento de la cuantificación de HCG.

Diagnóstico ecográfico:

• Determinar la existencia y localización del saco gestacional en toda paciente con test de embarazo positivo o historia sugerente de embarazo ectópico, líquido libre en el espacio hepatorrenal.
• Diferenciar el signo doble decidual del seudo saco gestacional (colección líquida rodeada de una única capa decidual).

BIBLIOGRAFIA

1. Callen PW. Ecografía en Obstetricia y Ginecología, 3^ra ed: Buenos .Aires.: Editorial Panamericana; 1998: 699-710.
1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por Ecografía: 2da ed: Madrid: Marban Libros SL, 1999: vol 2: 1004.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Corte longitudinal en hipogastrio. Utero en anteverso-flexión de forma tamaño y eco-estructura conservados. Endometrio no evaluable. Anexo izquierdo libre, ovario parauterino izquierdo sin particularidades. En anexo izquierdo se observa una imagen redonda, de contornos netos, regulares de 32,8 mm por 32,5 mm hipoecogénica con ecos internos en su interior.

Diagnóstico Presuntivo: Endometrioma.

Comentarios referentes al caso
a. QUISTE ENDOMETRIAL o endometrioma. En un 80% de las endometriosis hay compromiso ovárico. Estas masas pueden ser grandes (15 a 20 cm) y están ocupadas por sangre antigüa, pudiendo coexistir también coágulos secundarios a hemorragias recientes. También recibieron el nombre de quiste achocolatado.
En ocasiones los quistes son múltiples y pueden tener quistes satélites que provocan tabicaciones aparentes. La pared puede ser delgada o gruesa. Presentan también ecos internos difusos de baja amplitud demuestran con frecuencia reflectores brillantes en la pared.
b. La endometriosis es tejido endometrial funcionante fuera del útero. Tiene varias localizaciones y una de ella la constituye el ovario. La forma focal de presentación se lo denomina "endometrioma", es una masa discreta o también llamado quiste achocolatado. Normalmente son asintomáticos y múltiples.
Ecográficamente: es una masa predominantemente quística uni o multilocular, de bordes bien definidos, con ecos internos de bajo nivel, difusamente homogéneos, con refuerzo posterior.
 

BIBLIOGRAFIA

1. Callen PW. Ecografía en Obstetricia y Ginecología, 3^ra ed: Buenos .Aires.: Editorial Panamericana; 1998: 683.
1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por Ecografía: 2^da ed: Madrid: Marban Libros SL, 1999: vol 2: 548-549.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Ecografía transabdominal: Corte longitudinal de útero, con imagen lineal ecogénica en cavidad, compatible con DIU, presenta un contorno irregular por la presencia a nivel de fondo de una imagen sólida ovoide, de contornos regulares, homogénea, ligeramente hipoecoica y que mide 48 mm en su diámetro mayor, compatible con mioma uterino.

Comentarios referentes al caso
    Los leiomiomas uterinos son los tumores benignos más comunes del trato reproductor femenino. La mayoría cursan asintomáticos y se manifiestan por agrandamiento uterino visto en examen clínico de rutina. Pueden aparecer como masas pélvicas que se asocian a sangrado uterino anormal, dolor y presión pélvicas. Adicionalmente ocasionan abortos espontáneos problemas obstétricos e infertilidad. El 30% de las pacientes experimentan sangrado uterino anormal. Siendo la menometrorragia el patrón más común, aunque pueden presentarse otras variedades de sangrado.
    Se cree que los miomas submucosos producen ulceración y alteran el patrón endometrial alrededor del tumor lo que explicaría el sangrado anormal.
    Es infrecuente que causen dolor, excepto si ocurre torsión de un mioma pediculado; o degeneración sobre todo durante el embarazo.
    El leiomioma uterino ocurre en aproximadamente el 20-50% de las mujeres, dependiendo de la edad, la raza y el método para determinar la incidencia.
    En base a su localización, hay tres tipos de fibromas:

• Subserosos: Se desarrollan bajo la serosa y se expanden hacia fuera, dándole un aspecto nodular. Generalmente no afectan el flujo menstrual, pero suelen provocar dolor y congestión y distensión pelviana. Algunos de ellos, pediculados, suelen confundirse con lesiones ováricas. El diagnóstico se hace con Ecografía y/o Resonancia magnética.
• Intramurales: se desarrollan en la pared uterina, aumentando el tamaño uterino, lo que en algunos casos se evidencia en el examen ginecológico. Crecen generalmente hacia la luz uterina. Son los fibromas más comunes. Provocan dolor pelviano, aumento del sangrado menstrual y congestión pelviana.
• Submucosos: Están por debajo del endometrio. Son los menos frecuentes, pero los más sintomáticos. Se manifiestan con dolor, congestión, con aumento del sangrado menstrual y generalmente con períodos más prolongados que lo habitual.

BIBLIOGRAFIA

1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por Ecografía: 2^da ed: Madrid: Marban Libros SL, 1999: vol 1: 529.
1. Callen PW. Ecografía en Obstetricia y Ginecología, 3^ra ed: México DF.: Editorial Médica Panamericana S.A.; 1998: 654-658.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Ecografía transabdominal. Corte de hígado y riñón derecho. Se observan múltiples imágenes líquidas simples, la mayor de ellas tiene 45 mm de diámetro máximo; compatible con enfermedad poliquística del adulto
 

Comentarios referentes al caso
    La enfermedad poliquística se manifiesta por la presencia de un número variable de imágenes rodondeadas, libres de ecos, ubicadas en toda la extensión del hígado. Los síntomas iniciales se relacionan con uno de los dos órganos habituales donde aparece la enfermedad, el hígado y el riñón. El 43% de los pacientes con enfermedad poliquística tienen quistes en el hígado y de ellos el 60% presentan quistes renales asociados.
    Las imágenes pueden ser muy pequeñas (5 mm) o llegar hasta los 6 cm ; en algunos casos, los quistes simulan estar tabicados, pero siempre los tabiques son finos, de paredes interiores lisas. No contienen elementos ecogénicos en su interior y, cuando aparecen otras imágenes quísticas similares en el páncreas y en el riñón, el diagnóstico resultará mas fácil.
    La forma adulta de la enfermedad renal poliquística se hereda con un patrón autosómico dominante. La frecuencia de quistes hepáticos asociados con esta enfermedad varía del 57% al 74%. No existe correlación entre la severidad de la enfermedad renal y la extensión de la afectación hepática. Las pruebas de función hepática habitualmente son normales y a diferencia de la forma autosómica recesiva infantil de la enfermedad renal poliquística, no se asocia con fibrosis hepática ni con hipertensión portal. De hecho, si las pruebas de función hepática son anormales, se deben excluir complicaciones de la enfermedad hepática poliquística como un tumor, una infecci´n de un quiste o una obstrucción biliar.
 

BIBLIOGRAFIA

1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por Ecografía: 2^da ed: Madrid: Marban Libros SL, 1999: vol 1: 98.
1. Bruguera CA, Ecografía abdominal. Revista de ecografía general y doppler de la carrera de posgrado (UNNE) 1995; 12.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Hígado: forma, conservada, ecogenicidad: aumentada, heterogénea. Se observan múltiples imágenes de diversas formas, redondeadas, ovaladas, irregulares, hipoecogénicas, con un halo ecogénico periférico. También se observa líquido en espacio pleural derecho.

Diagnóstico presuntivo: Metástasis hepáticas (paciente de 80 años que presenta el diagnóstico de cáncer de pulmón poco diferenciado desde el 11/99).

Comentarios referentes al caso
    Las metástasis son las neoplasis hepáticas más frecuentes, generalmente el tumor primario se localiza en el tracto gastrointestinal (especialmente colon), la mama o, el pulmón. El tumor llega al hígado desde la vena porta, los linfáticos y la arteria hepática, menos frecuentemente por extensión directa. Es típica la presencia de múltiples nódulos distribuidos por ambos lóbulos hepáticos, si bien pueden aparecer también nódulos solitarios. Las lesiones pequeñas se pueden ver muy bien en ecografía y no es su tamaño sino su ecogenicidad lo que determina la visibilidad de la lesión en una ecografía.
    El conocimiento de un tumor maligno concomitante o previo y las características del tumor maligno diseminado en el momento de la ecografía son útiles para la correcta interpretación de una masa (s) hepática detectada ecográficamente. En ecografía un halo alrededor de la periferia de una masa hepática se ha estimado como un signo ominoso con una alta asociación con una patología maligna, en particular con la enfermedad metastásica pero también con el carcinoma hepatocelular.
    Se han descripto 4 patrones ecográficos principales: 1) focos hipoecoicos, 2) focos hiperecoicos, 3) en diana, 4) patrón difuso heterogéneo.
    Las metástasis ecogénicas tienden a originarse del tubo gastrointestinal o de un carcinoma hepatocelular. Las metástasis hipoecogénicas es el patrón típico que se ve en las metástasis no tratadas del cáncer de mama o de pulmón.
    El patrón de múltiples masas hipoecogénicas es más típico del linfoma no Hodgkin primario del hígado o del linfoma asociado con SIDA. El patrón diana o en ojo de buey se caracteriza por una zona hipoecogénica periférica. Se observa en metástasis de carcinoma broncogénico. Las metástasis calcificadas se asocian más frecuentemente a carcinoma mucinoma mucinoso del colon. La desorganización difusa del parénquima hepático se asocia con carcinoma de mama, pulmón y melanoma maligno.
    La ecografía, además de identificar las lesiones, puede ser utilizada en la monitorización de la respuesta de las mismas a la quimioterapia; el examen se basa en el cambio de tamaño o número de las lesiones.
 

BIBLIOGRAFIA

1. Mittelstaedt c. Hígado. Ecografía general. Madrid. Editorial Marban: 1995 : 173-242.
1. Bruguera C. Ecografía hepática. Buenos Aires Salvat Editores S.A. :35-39.
1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por Ecografía: 2^da ed: Madrid: Marban Libros SL, 1999: 87-148.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Vía Transvaginal: Zona Anexial izquierda.- se observan una imagen mixta redondeada y otra ovoidea de aspecto sólido y líquido ubicada en douglas de 5.32/4.12 parte sólida y de 6.57/5.18 la líquida, diagnóstico presuntivo de quiste mixto de ovario.

Comentarios referentes al caso
    El valor de la ecografía reside en : 1) Confirmación de la presencia o ausencia de una tumoración pélvica, 2) Localización del origen (ovario, trompa, útero). 3) Visión de la arquitectura interna de la tumoración (distincion de benignidad y malignidad). 4) Visón asociada a la tumoración (ascitis, lesiones hepáticas). No obstante, la ecografía se muestra desacertada en la observación de lesión fuera de la pelvis como afectación de intestino, nódulos retroperitoneales, etc. La observación de este tipo de afectación se hace casi siempre de forma intraoperatoria. 5) Permite actuar de guía para otros procedimientos (punción-aspiración, biopsia dirigida). 6) Permite el seguimiento de procesos tumorales ováricos de naturaleza benigna (quistes foliculares o del cuerpo lúteo, endometriomas), bien dejados a su evolución natural o como control después de ento médico o quirúrgico.
    Los pequeños quistes ováricos son fisiológicos y pueden llegar a alcanzar hasta 3 cm justo antes de la ovulación.Tíene el aspecto ecográfico de los quistes simples a no ser que exista hemorragia, en cuyo caso pueden aparecer ecogénicos, mixtos, septados, hipoecoicos o anecoicos. En caso de duda el paciente puede ser reexaminado ya que los quistes fisiológicos muestran dimensiones cambiantes y por lo general desaparecen después de la ovulación. Los quistes complicados por hemorragia pueden ser indistinguibles de otras masas ováricas sólidas o quísticas. El diagnóstico se complica más por el hecho de que un 5-7-% de mujeres con ovarios poliquísticos desarrollan tumores ováricos.

Diagnóstico diferencial: 1 quiste foliculares, 2 quistes paraováricos, 3 quistes del cuerpo lúteo, 4 embarazo ectópico, 5 endometriosis, 6 hematoma, 7 torsión de anexos, 8 quistes peritoneales mesentéricos, 9 síndrome de ovarios poliquísticos, 10 tumores quisticos del ovario, 11 abscesostuvoováricos y enfermedad inflamatoria pélvica, 12 asa interstinal, 13 ascitis loculada, 14 abceso apendícular, 15 dermoide, 16 leiomioma degenerado.
 

BIBLIOGRAFIA

• Bajo Arenas JM. Ultrasonografía Ginecológica-editioral Marban año 2OOO.
• Bisset RAL, Khan AN. Gamutus en Ecografía Abdominal. editorial Marban año 1992.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Ecografía Transvaginal. Corte sagital. El útero presenta un saco gestacional de forma normal, de 38 mm. de diámetro sacular medio, que corresponde a un embarazo de 9 semanas de gestación. En su interior (que en esta fotografía no se visualiza) se observa un embrión de 4.2 mm. de LCN, que corresponde a una edad gestacíonal de 6 semanas y 1 día. Frecuencia cardíaca fetal : 64 latidos/minuto (bradicardia). Hacia el fondo uterino se observa una imagen anecogénica con, finos ecos en su interior, de bordes irregulares.

Diagnóstico:
- Embarazo de 9 semanas, con un embrión cuyo tamaño no coincide con el tamaño del saco gestacional. Bradicardia embrionario.
- Hemorragia Subcoriónica

Comentarios referentes al caso
    La hemorragia subcoriónica, es la acumulación de sangre entre la membrana coriónica y el revestimiento endometrial (decidua parietal), que normalmente están fusionadas. Ecográficamente se observa como una imagen anecoica o hipoecoica de distinta magnitud. En este caso la frecuencia cardíaca embrionaria se encuentra en 64 L.M. (bradicardia), ya que un embrión de 9 semanas debería tener 160-170 L.M. Este signo conjuntamente con retardo de crecimiento embrionario, son signos de alarma en el 1^er trimestre de embarazo.
 

BIBLIOGRAFIA:

1. Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Editorial Panamericana. Ed. 1997
2. Jouve P. Manual de ecografía general del adulto. Editorial Masson S.A. Ed. 1995. Barcelona. España.

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Al momento del examen se observa:

1. Un corte axial transversal del abdomen fetal, en el que se identifican : el parénquima hepático, la glándula suprarenal derecha, la cámara gástrica, la vena umbilical y la vena porta derecha.
1. La imagen del gueso fémur y la epífisis femoral distal.

Comentarios referentes al caso
    Para la medición de la circunferencia abdominal se debre hacer un corte transversal en donde se visualice porción umbilical de la vena porta izquierda, como principal reparo ecográfico y la cámara gástrica como reparo secundario.
    La imagen debe ser lo más redonda posible, porque medida con exactitud se correlaciona muy bien con la edad gestacional y es imprescindible para la OX de RCIV.
    La longitud femoral, también es un parámetro preciso para el cálculo de edad gestacional tanto a la semana 14 con un error de +/- 1 semana, como a la semana 40 con un error de +/- 3,5 semanas.
    Para la medición, los extremos deben ser romos y no puntiagudos y el hueso no debe mostrar procesos patológicos como osteogénesis imperfecta, enanismo, hipofosfatasia que incurven el hueso.
    A partir de la semana 32 se visualiza la epífisis femoral distal y esta no debe incluirse en la medición.
 

BIBLIOGRAFIA:

• Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Editorial Panamericana. 1995; 7:102-108.
• Bajo Arenas JM. Ultrasonografía obstétrica. Marban, 1998; 1:20-21.