ESTADO ACIDO
BASE
(3°
parte)
Prof. Dr. Edgardo Marecos
Acidosis metabólica
Acidosis metabólica
implica un pH disminuido y un aumento de la actividad iónica del
hidrógeno, en el líquido extracelular cuyo origen es distinto
al ácido carbónico.
El grado de la acidosis
dependerá de la gravedad del proceso metabólico de la capacidad
buffer, de la eficiencia de la respiración y de la regulación
renal
Etiología. Las causasmas importantes con aumento de anión gap (normocloremica) cetoacidosis diabética, insuficiencia renal, acidosis láctica, ingestión de: salicilatos, alcohol metílico, paraldehido, etilenglicol. Las causas mas importantes con anión gap normal e hipércloremia pueden ser algunos drenajes o fístulas, diarreas o la administración de cloruro de amonio, acidosis tubular renal tanto proximal y como distal acidosis, por expansión, inhibidores de la anhidrasa carbónica.
El cuadro clínico. Cada una de las posibles causas etiológicas nos permitirá presumir cual es la situación probable del estado ácido base y de ninguna manera al revés. La hiperventilación suele ser un signo guía. Debemos recordar una vez mas que los verdaderos datos duros son clínicos y surgen del interrogatorio y el examen físico y que los datos complementarios deben ser considerados como tales.
El diagnóstico. Surgirá de los antecedentes de los pacientes, de los valores del pH la pCO2 y el exceso de base
El tratamiento. Deberá ser direccionado fundamentalmente hacia la situación clínica y secundariamente, en la mayoría de los casos y secundariamente hacia y por la alteración del estado ácido base, el cual casi siempre se compensa con medidas generales
Ejemplo. En un paciente insulinodependiene que presenta coma cetoacidótico al compensar el déficit de liquido con el aporte de agua y electrolitos e insulina para el metabolismo, solo se hace necesario en situaciones facultativas hacer una aporte suplementario de bicarbonato.
Existe una formula para
saber la cantidad teórica de bicarbonato a suplementar que fue desarrollada
por Astrup Malengaard = Exceso de base x peso corporal x 0,3
El objetivo de la presentación
no es extendernos en cada una de estas posibles etiologías sino
mencionarlas dar líneas generales.
Acidosis respiratoria
Sabemos que el organismo
produce CO2, cuando por diversos motivos no se puede eliminar por vía
pulmonar se produce hipercapnia y acidosis respiratoria.
Etiología. Las causas mas frecuentes son las enfermedades respiratorias obstructivas, restrictivas o mixtas, los fármacos depresores del SNC, las lesiones del sistema nervioso central o periférico, la obesidad, rara vez la inspiración de CO2.
Cuadro clínico. La situación clínica se relaciona directamente con las distintas causas etiológicas, los pacientes pulmonares crónicos que son una de las formas mas frecuentes. toleran cifras mas elevadas de la presión del CO2, en situaciones agudas la elevación del CO2 se suele acompañar de una disminución muy marcada de la pO2 que suele marcar el ritmo del problema.
Diagnóstico. Fundamentalmente de acuerdo con la historia clínica del paciente, el laboratorio nos permitirá comprobar que el pH esta disminuido, la pCO2 esta aumentada, la pO2 esta descendida y el exceso de base esta normal
Tratamiento
En la mayoría
de los casos se sintetiza a mejorar la situación de la mecánica
pulmonar por ejemplo en un paciente pulmonar crónico que presente
un cuadro de acidosis respiratoria se deberá mejorar, el cuadro
obstructivo, combatir las posibles infecciones respiratoria, hacer kinesioterapia
y la utilizar si fuera necesario oxigenoterapia o respiradores.
Alcalosis respiratoria
En oposición
a la acidosis respiratoria, el aumento de la eliminación del CO2
por vía pulmonar produce una alcalosis respiratoria.
Etiología
Las causas pueden ser,
estados hiperemotivos, bloqueo alvéolo capilar, insuficiencia cardiaca,
estados hipermetabólicos, alteraciones del sistema nervioso central,
anemia, asistencia respiratoria mecánica, alturas, sepsis por gran
negativo, cirrosis, etc..
Cuadro clínico
Es válido repetir
una vez mas la importancia de la historia de los pacientes, en muchas oportunidades
totalmente distinta, a veces sin embargo el estudio del laboratorio aun
que las menos nos permitirá aventar las dudas.
Los pacientes pueden
presentare sensación de hormigueo o espasmo carpopedal la gravedad
del cuadro dependerá de la causa etiológica no es lo mismo
un estado psicológico a una afección del sistema nervioso
de etiología infecciosa o un cuadro séptico
Diagnóstico
Debe basarse en el
cuadro clínico y de persistir los signos deberán realizarse
los estudios de laboratorio, el pH esta aumentado, la pCO2 esta disminuida
y en situaciones agudas el exceso de base no esta modificado.
Tratamiento
Por lo general este
cuadro tiende a autolimitarse, se puede utilizar una bolsa de papel para
aquellos cuadros en que existe un componente síquico importante.
El gluconato de calcio
suele ser de ayuda para la tetania.
Alcalosis metabólica
Se caracteriza por
elevación del bicarobato con una pCO2 normal o ligeramente aumentada
Etiología
Las causas mas frecuentes
son: pérdida de ácidos, (vómitos o drenajes estomago),
depleción de cloro, exceso de mileralocorticoides administración
de álcalis depleción de potasio.
Cuadro clínico
En esta situación
del estado ácido base son frecuentes las alteraciones musculares,
debilidad disminución de los reflejos osteotendinosos, ilio paralítico,
distensión abdominal, arritmias cardiacas, alteraciones de la conciencia,
nauseas, vómitos. Como en las anteriores se debe partir de la historia
clínica y los conocimientos fisiopatológicos para poder presumirla.
Diagnóstico
Elevación del
pH, exceso de base elevado y pCO2 normal o elevada en etapas de gran compromiso
muscular, el ecg puede ser de utilidad, muestra signos hipopotasemia
Tratamiento
Deberá dirigirse
a las causas que motivaron su aparición y mantenimiento, reponiendo
el volumen y corrigiendo las alteraciones electrolíticas fundamentalmente
del potasio y del cloro
Todas las situaciones
previamente mencionadas pueden estar totalmente descompensadas, parcialmente
compensadas o totalmente compensadas
En oportunidades se
pueden dar situaciones mixtas como acidosis metabólicas y respiratorias,
como ser la presencia de insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal
o alcalosis metabólica y respiratoria en un paciente con alteraciones
metabólicas con asistencia respiratoria
Glosario mínimo
Bicarbonato estándar:
índice para determinar el componente metabólico del trastorno
ácido base
Exceso de base : se
define como la cantidad de ácido o base fuerte que hay que agregar
a una muestra de sangre, previamente equilibrada con una pCO2 de 40 mg.
alcanzar un pH de 7,40. Los valores negativos de exceso de base indican
los mEq de los protones en exceso por litro de plasma o sangre entera,
los valores positivos indican el déficit de protones. El valor normal
se extiende de 2,5 + 2.5 mEq litro.
Base buffer de la sangre total incluye
los buffer bicarbonato y no bicarbonato de la sangre total. El aumento
del bicarbonato produce descenso de los otros buffers, el buffer total
permanece constante las bases buffer bicarbonato 26mEq y las de las proteínas
16m Eq, la de la Hb. Se calcula multiplicando 042 por los gramos.
Con lo que 48.30 surge
de 42 + (042 x 15g hb)
Nomograma (ley - inscribir), es una relación gráfica entre variables. Uno de los mas usado es el curvo de Siggaard –Andersen. para entender mejor la importancia se sugiere visitar a un laboratorio y ver como se trabaja con el mismo.
Esta presentación
de estado ácido base trata de ser una síntesis con cierto
aire teleológico que comenzó con algunas citas históricas
del comienzo del universo y al vida misma, recordándonos el principio
de identidad y libertad como derechos ancestrales y casi genéticos.
Haciendo resaltar el hecho que la vida es ecología pura y de como
esta visión que tiene mucho o todo de sistémica, nos esta
señalando al mismo tiempo el comportamiento de los organismos en
el medio externo y como se cuida el medio interno, y por otro lado como
ese equilibrio aproximadamente estacionario permite un flujo energético
que es la vida misma.
BIBLIOGRAFIA