En la sesión de Novedades más destacadas de ACC 2001 (American College of Cardiology) se han resumido las investigaciones más recientes presentadas en la 50ª Sesión Científica Anual.
 

ISQUEMIA DE MIOCARDIO E INFARTO
    El Dr. Joseph Onato, del Medical College of Virginia (Richmond), resumió varios de los temas fundamentales de Myocardial Ischemia and Infarction Working Group (Grupo de Trabajo de la Isquemia y del Infarto de Miocardio). En primer lugar, el Dr. Onato revisó las implicaciones de la nueva definición de infarto de miocardio (IM) elaborada por la ESC/ACC (European Society of Cardiology/ American College of Cardiology); en ella las troponinas han pasado a ser el marcador biológico preferido para detectar una necrosis de las células del miocardio. Se ha constatado que los pacientes con concentraciones normales de CK-MB (isoenzima miocárdica de la creatincinasa) y concentraciones elevadas de troponina tienen un mal pronóstico.
    Numerosos investigadores subrayaron que cada día existen más datos sobre la superioridad de un enfoque invasivo, respecto a un enfoque conservador no invasivo, para estratificar el riesgo de pacientes que sobreviven a un IM agudo, y de pacientes con un sindrome coronario agudo. En la época actual de cardiología intervencionista se defiende el uso de un enfoque invasivo.
    Varios resúmenes presentados en esta reunión han documentado los efectos beneficiosos del tratamiento hipolipemiante en pacientes con sindromes coronarios agudos. Los investigadores han aportado datos consistentes que muestran tasas inferiores de muerte o IM en los pacientes dados de alta en tratamiento con estatinas tras ser hospitalizados por un sindrome coronario agudo.
    Los nuevos datos del ensayo CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events [clopidogrel en la angina inestable para prevenir acontecimientos isquémicos recurrentes]), presentados por el Dr. Salim Yusuf de la Universidad de Hamilton, Ontario, Canadá; demuestran la eficacia de clopidogrel en una amplia población de pacientes. En este estudio han participado más de 12.500pacientes con angina inestable o un IM sin onda Q, y en los mismos se ha realizado una asignación aleatoria al grupo placebo o al grupo tratado con 75mg/día de clopidogrel, tras la administración de una dosis de carga de 300 mg. Todos los pacientes recibían también tratamiento con aspirina. Se ha observado que los pacientes tratados con clopidogrel mostraban una reducción del 20% en la tasa de mortalidad, IM y accidente vascular cerebral respecto a los pacientes en los que se administró placebo. De forma sorprendente, las diferencias en las tasas de sucesos adversos cardiovasculares entre los 2 grupos se hacían evidentes desde las primeras horas. En la actualidad se piensa que clopidogrel puede formar parte de la pauta terapéutica inicial de un sindrome coronario agudo, compuesta por aspirina, heparina, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, antiaginosos (betabloqueantes y nitratos) y estatinas.
 

HIPERTENSION, ENFERMEDAD VASCULAR Y PREVENCION
    El Dr. Mark Creager, del Brigham & Women`s Hospital de Boston (Massachusetts), presentó las novedades más destacadas en torno a este tema. En el estudio PRINCE (Pravastatin Inflammation CRP Evaluation [evaluación de la PCR inflamatoria tras pravastatina]) se han evaluado los efectos antiinflamatorios de la pravastatina en pacientes con y sin hallazgos de cardiopatía isquémica. En el grupo de prevención primaria han participado 1339 varones y mujeres, que fueron asignados aleatoriamente al grupo tratado con placebo o con 40mg/día de pravastatina. En el grupo de prevención secundaria se realizó una asignación aleatoria a los mismos grupos terapéuticos de 498 pacientes con cardiopatía isquémica. Se ha evidenciado que los pacientes tratados con pravastatina, tanto en grupo de prevención primaria como en el de prevención secundaria, consiguen una reducción del 13% de los valores de proteína C reactiva, dato que refleja los efectos antiinflamatorios propuestos para pravastatina.
    Se ha descrito una nueva clase de fármaco antihipertensivo ALT-711, para el tratamiento de pacientes con hipertensión y rigidez vascular. Este fármaco ha conseguido mejorar la distensibilidad y la elasticidad arterial en 89 pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada consiguiendo una disminución de la presión de pulso sin modificaciones del gasto cardíaco o de la resistencia vascular sistémica. Sin embargo, se considera, que es necesario realizar estudios adicionales que permitan determinar el mecanismo y la aplicación de este nuevo enfoque de reducción de la rigidez vascular.
    En la sesión de ensayos clínicos más recientes se han comentado los resultados obtenidos en el estudio TRAFFIC (Therapeutic Angiogénesis with Recombinant Fibroblast Growth Factor-II for Intermittent Claudication {angiogénesis terapéutica con el factor recombinante de crecimiento de los fibroblastos II]). En este estudio se ha examinado la seguridad y la eficacia de la administración intrafemoral, en bolo único o doble, del factor de crecimiento de los fibroblastos 2 (FGF-2) en pacientes con claudicación intermitente. Este fármaco pareció ser seguro, aunque en el día 180 no se apreciaban diferencias en el tiempo máximo de deambulación entre los pacientes del grupo placebo y los que recibían FGF-2 en bolo único o doble.
 

CARDIOLOGIA PEDIATRICA
    El Dr. David Sahn, de Oregon Health Sciences University (Portland), presentó los resultados de 2 resúmenes sobre cirugía cardíaca de defectos congénitos. En el primer resumen se valoraba el pronóstico clínico de 73 recién nacidos sometidos al procedimiento Norwood para la corrección de un sindrome de corazón izquierdo hipoplásico. Los investigadores evidenciaron una asociación entre la microcefalia y un tamaño pequeño de la aorta ascendente, que estaba probablemente relacionado con una disminución del flujo sanguíneo en el sistema nervioso central durante el desarrollo embrionario y fetal. Asimismo, el Dr. Sahn mencionó que este hallazgo tiene importantes implicaciones en el diagnóstico y pronóstico prenatales de fetos con este trastorno cardíaco.
    Uno de los temas de debate fue la función del cierre quirúrgico de la comunicación interauricular (CIA), de tipo ostium secundum, en pacientes de edad superior a 40 años. Los investigadores de este estudio (México) realizaron una asignación aleatoria de 473 pacientes a un grupo de cierre quirúrgico o a un grupo de tratamiento médico. Se ha observado que los pacientes con cierre quirúrgico muestran una tasa de mortalidad significativamente inferior a los pacientes que recibieron tratamiento médico.
 

ANGIOGRAFIA Y CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
    El Dr. Jeffrey Popma, del Brigham & Women`s Hospital, Boston (Massachusetts), resumió los estudios más innovadores sobre la braquiterapia, la revascularización en la enfermedad coronaria de varios vasos y las tecnologías de endoprótesis vasculares (stents) recubiertos.
    El ensayo sobre el sistema Beta Cath ha evaluado la eficacia de la radiación con Sr-90 en pacientes sometidos a una angioplastia o en los que se efectúa implantación de una endoprótesis vascular en lesiones coronarias no tratadas previamente. En este estudio no se ha podido apreciar que la radiación con Sr-90 ocasione un efecto beneficioso en la revascularización del vaso objetivo, criterio de valoración primario del ensayo.
    En el ensayo SVG BRIST (Washington Radiation for In-stent Restenosis Trial for Saphenous Vein Graft [ensayo Washington sobre la radiación de casos de restenosis intra-stent en injertos de vena safena]) se ha valorado la utilidad del Ir-192 como tratamiento de la restenosis intra-stent de un injerto de la vena safena. En los pacientes asignados aleatoriamente al grupo tratado con radiación se ha constatado una disminución del 79% en la revascularización de la lesión objetivo y una reducción del 64% del criterio de finalización combinado, compuesto por revascularización del vaso objetivo y sucesos adversos cardíacos mayores. Según los resultados de estos 2 ensayos, tanto la radiación beta como la radiación gamma son eficaces en la restenosis intra-stent de arterias coronarias nativas y de injertos de la vena safena. Sin embargo, no existen resultados que demuestren claramente el beneficio de la braquiterapia como tratamiento de las lesiones de novo.
    El ensayo SOS (Stent or Surgery [endoprótesis vascular o cirugía]) se ha realizado en pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos, en los que se llevó a cabo una asignación aleatoria para la realización de cirugía de derivación (By pass) o una intervención coronaria por vía percutánea (ICP). No se han evidenciado diferencias en las tasas de mortalidad de los pacientes sometidos a los 2 procedimientos mencionados después de 3 años de seguimiento. No obstante, se apreció una incidencia inferior en los pacientes del grupo bypass que en los pacientes del grupo ICP. Por lo tanto, es necesario realizar análisis adicionales que permitan determinar la significación de estos hallazgos preliminares.
    Por otra parte las endoprótesis vasculares recubiertas pueden revolucionar el campo de la cardiología intervencionista. Es interesante señalar que no se observó restenosis clínica en los 27 pacientes tratados con endoprótesis vasculares recubiertas de rapamicina y que el diámetro porcentual de restenosis, determinado mediante ecografía intravascular, era únicamente del 8,9%. Este valor se compara muy favorablemente con el obtenido tras la implantación de una endoprótesis vascular convencional y con los datos conseguidos en los ensayos con radiación beta o gamma. Se está esperando resultados de un número más extenso de pacientes tratados con endoprótesis vasculares recubiertas de rapamicina en lesiones de novo y en lesiones restenóticas intra-stent.
 

INVESTIGACION DE LOS PRONOSTICOS/EFICACIA-COSTO/CRITERIOS SANITARIOS
    El Dr. Kim Eagle, de University of Michigan (Ann Arbor) ha comentado los datos obtenidos en el ensayo HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation {evaluación para la prevención de episodios vasculares]); dichos resultados apoyan la relación costo-eficacia del inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina Ramipril. Además, el Dr. Eagle ha mencionado las implicaciones sobre los criterios sanitarios de la nueva definición del Infarto de Miocardio, elaborada por ESC/ACC; ya que las troponinas permitirán el diagnóstico de un número superior de casos de IM y es probable que se produzcan algunos cambios en los recursos sanitarios y en la utilización del tratamiento preventivo secundario.
 

TECNICAS DE IMAGEN NO INVASIVA
    El Dr. Nathaniel Reichek, de Allegheny University Health Sciences, Pittsburgh (Pennsylvania), ha revisado su novedoso análisis para la detección in vivo de la activación de la molécula de adhesión de la célula vascular (VCAM-1). Asimismo, este especialista ha comentado el análisis de la placa aterosclerótica vulnerable mediante el empleo del test de óxido de hierro super paramagnético como detector de la actividad de macrófagos.
    Asímismo, el Dr. Reichek describió las nuevas aplicaciones de las imágenes de resonancia magnética (IRM) para detectar la isquemia subendocárdica. Por último, resaltó que la terapia génica, administrada mediante procedimientos ecográficos, está empezando a dar resultados prometedores.
 

VALVULOPATIAS
    El Dr. Eric Rose, Columbia Presbyterian Medical Center, New York, ha resumido apasionantes resultados en torno a la valvulopatía aórtica, el procedimiento de Ross, las valvulopatías relacionadas con los fármacos antiobesidad y la reparación mediante robótica de la válvula mitral.
    El pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica se modifica adversamente cuando dichos pacientes tienen una elevación de los valores de proteína C reactiva o de la expresión del receptor tipo 1 de la angiotensina II (AT-1).
    Existe preocupación sobre la tasa de complicaciones del procedimiento de Ross. Este procedimiento tiene una tasa de mortalidad periquirúrgica del 4% (en dichos centros) y una tasa de reintervención como consecuencia de estenosis del homoinjerto pulmonar del 10 al 20%; por lo tanto consideran preciso determinar si el beneficio supera los riesgos quirúrgicos.
    Por otra parte, los datos presentados en ACC 2001 han desautorizado la teoría de que los fármacos antiobesidad pueden originar una epidemia de valvulopatías. Si bien existe una asociación leve entre el tiempo de exposición y las valvulopatías, tras la interrupción del fármaco se produce una regresión de la insuficiencia valvular. Ningún estudio ha demostrado una mortalidad cardiovascular adversa asociada a fármacos antiobesidad.
    Por último, expresó, que se está evaluando la función potencial de la robótica en la reparación valvular; esta nueva tecnología está mejorando y se están realizando estudios adicionales con su empleo.
 

FUNCION CARDIACA E INSUFICIENCIA CARDIACA
    El Dr. Barry Massie, del Veterans Affair Medical Center, San Francisco /California) ha comentado los resultados obtenidos en 2 ensayos sobre los antagonistas de la endotelina, efectuados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En el primero de los mismos, el ensayo RITZ-2 (Randomized Intravenous Tezosentan AC-051-302 [administración intravenosa y aleatorizada de tezosentan]), se ha realizado una asignación aleatoria de 333 pacientes con una ICC aguda descompensada, que recibieron tezosentan o placebo durante 24 horas. En los pacientes tratados con tezosentan se advirtió un aumento significativo del índice cardíaco y una disminución de la presión de cuña de los capilares pulmonares. Asimismo, se observó que los pacientes tratados con tezosentan tenían una disminución de los síntomas de disnea respecto a los que recibieron placebo. Además, se produjo una tendencia a favor de una disminución de los sucesos adversos en los pacientes del grupo tratado con tezosentan. Por el contrario, los resultados del segundo estudio, el ensayo ENCOR, han documentado que el enrasentan, otro antagonista de la endotelina, no ejerce efectos beneficiosos en pacientes con una ICC.
    El estudio CAPRICORN /Carvedilol Post-Infarct Survival Controlled Evaluation [evaluación controlada de la supervivencia postinfarto con la administración de carvedilol]) es otro ensayo más en que el carvedilol también ha producido efectos beneficiosos en pacientes post IM con ICC.
    Asimismo, el Dr. Massie comentó los prometedores resultados obtenidos con marcapasos en pacientes con una ICC, una fracción de eyección inferior al 35% y una duración del QRS mayor a 130 mseg. Los datos conseguidos en el estudio MIRACLE (Multicenter In sync Randomized Clinical Evaluation [evaluación clínica, aleatoria y multicéntrica sobre sincronización ]) han demostrado que los pacientes asignados aleatoriamente a marcapasos biventricular activo consiguen una clase funcional inferior, según la clasificación de New York Heart Association, una mejoría de 6 minutos en la prueba de deambulación y una mejoría de la calidad de vida respecto a los pacientes asignados exclusivamente a marcapasos estándar.
 

ARRITMIAS CARDIACAS
    El Dr. Gerald Naccarelli, de Penn State University College of Medicine, Hershey (Pennsylvania), ha comentado los datos de los ensayos sobre miocardiopatía y fibrilación auricular. Los resultados obtenidos en el ensayo CPT (Cardiomyopathy Pilot Trial [ensayo piloto sobre cardiomiopatía]) han demostrado que la inserción profiláctica de un desfibrilador de cardioversión implantable en pacientes con una miocardiopatía dilatada y una fracción de eyección inferior al 30% no produce efectos beneficiosos.
    Sin embargo, se han obtenido resultados prometedores en un estudio de valoración de la eficacia de la regulación dual en la aurícula derecha, como prevención de la recurrencia de la fibrilación auricular. En este último estudio se realizó una asignación aleatoria de pacientes con fibrilación auricular paroxística, en los que se implantan marcapasos en uno o dos lugares de la aurícula derecha. Los pacientes con implantación de un marcapasos dual mostraron un intervalo más prolongado hasta la recurrencia de la fibrilación auricular. Además, ambos tipos de marcapasos produjeron una mejoría significativa de la calidad de vida y no se apreciaron diferencias entre los grupos terapéuticos.
    En el estudio STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation: estrategias terapéuticas de la fibrilación auricular) participaron 200 pacientes con fibrilación auricular de duración superior a 4 semanas, tamaño de la aurícula izquierda mayor de 45 mm y una fracción de eyección inferior al 45%; en los que se ha efectuado una asignación aleatoria para llevar a cabo un control de la frecuencia o del ritmo. Después de un período de seguimiento de 3 años, sólo el 30% de los pacientes del grupo control del ritmo se mantienen en ritmo sinusal. No se constataron diferencias en la tasa de mortalidad (3,5%/anual) ni en la tasa de accidente cerebral vascular (1,5%/año) entre los grupos.-
 
 

Fuente:

• Michaels A Crónicas del Congreso Colegio Americano de Cardiología 50ª Reunión Científica Anual. Orlando 2001.