Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 108 -Septiembre/2001
Página: 23-26

ARTROPATIAS SERONEGATIVAS
Dra. Viviana A. Rojas Aguirre. Dra. Laura V. Rojas Aguirre. Dra. Sánchez, Victoria Manuela.
Prof. Dr Juan F Gómez Rinesi


Definición y conceptos generales:
    Son llamadas así, a un grupo de enfermedades reumáticas heterogéneas, pero con caracteres comunes: clinicos-patologicos-radiologicos, con predisposición genética (asociación del HLA-B27 CLASE I) (1)
    Actualmente se incluyen dentro del grupo de las espondiloartropatias:

    El perfil clínico que presentan:
  1. Artritis con afectación articular asimétrica, sobre todo mono u oligoarticular en miembros inferiores.
  2. Entesitis
  3. Sacroileítis y otras afectaciones axiales inflamatorias.
  4. Manifestaciones sistémicas características (Uveítis, conjuntivitis, lesiones mucosas o cutáneas).
  5. Factor reumatoideo negativo.
  6. Asociación con antígeno HLA-B27. (2)
Fisiopatogenia:
    Aunque no se ha podido identificar la causa su desarrollo se atribuye a la interacción de un gen (o genes) de susceptibilidad de la enfermedad y un factor desencadenante ambiental, que para algunas de ellas, parece ser infeccioso. Todas comparten una asociación con un antígeno de histocompatibilidad de clase I, el HLA-B27.
    La estructuras de dichos antígenos consisten en una cadena pesada polimorfa, de 44kd codificada en el cromosoma 6 del CMH y una cadena liviana, monomorfa B2 microglobulina, codificada en otro cromosoma fuera del CMH. La cadena pesada es la única que atraviesa la membrana celular, la porción extracelular de la misma tiene tres dominios denominados 1, 2, 3; la beta 2 microglobulina se une a la cadena pesada en el dominio 3 que es conservado en las diversas moléculas B27, los dominios 1 y 2, en cambio son muy polimorfos y forman una hendidura, donde se presentan peptidos a los linfocitos T que tienen el marcador CD8 (citotoxicos) (1)
    Según la teoría del péptido atritogénico, donde una infección bacteriana previa (digestiva o uretral) produce un péptido bacteriano, factor ambiental, factor traumático, factor psicógeno, que se presenta en el contexto del HLA-B27 u otro alelo similar, a los linfocitos T citotóxicos, lo cual provoca una respuesta primaria de estos, que reaccionan de forma cruzada con un péptido estructuralmente similar, derivado del tejido articular normal, desencadenando el proceso inflamatorio . (3, 4)
 

Espondilitis anquilosante
    Es una afección inflamatoria crónica que tiene como características:

Afectación articular:

    Hay tendencia final a la anquilosis (de ahí su nombre).

Afectación extraarticular:

    Afecta con mayor preferencia a varones jóvenes 6:1 entre las edades (15-25 años) . Raramente aparece antes de los 7 años o después de los 40años. (10)
 

Manifestaciones clínicas:
1. A nivel esquelético:
    Como predominio sintomatológico es la LUMBALGIA. esta es de comienzo insidioso, se localiza a nivel de las articulaciones sacroilíacas - región glútea e ingles. Al comienzo el dolor puede ser intermitente, para luego pasar a ser de carácter continuo.
    Cuando hay afección de la articulación costo vertebral puede dar como síntoma: dolor torácico respiratorio.
    Al examen físico: en sus comienzos esta puede ser normal (o sea no mostrar las manifestaciones)solo es demostrable el dolor bajo maniobras diagnósticas (que se detallaran mas adelante).
    Conforme avanza la enfermedad se observa:

- alteraciones posturales: desaparece lordosis lumbar
- acentuación de sifosis dorsal.
- proyección anterior del cuello.
    Todo esto configura una posición llamada: " posición del esquiador".
    Se observa también:


2. Manifestaciones extraesqueléticas: (10)


Síndrome de Reiter –Artritis Reactiva
    Son enfermedades articulares inflamatorias que aparecen a distancia de un foco infeccioso, tras un periodo de latencia de una a tres semanas y en las cuales no se aísla agente infeccioso en él liquido sinovial.
    El síndrome de Reiter se caracteriza por:


Clínica:
    El síntoma inicial es una enfermedad diarreica secundaria a la infección por: Salmonella Enteritidis, Salmonella Typhimurium, Shigella Disenteriae, Shigella Flexneri, Yersinea Enterocolitica y Campilobacter Yeyuni.
    La uretritis causada por: Clamydia Trachomatis o el Ureaplasma Urealyticum, adquirida en un contacto sexual, (predominio en varones). Estos gérmenes pueden ser demostrados mediante cultivos o pruebas serologicas. (6-7)
 

Manifestaciones Articulares:
    Artritis de grandes articulaciones (en especial rodilla, tobillo, sacroiliaca y en menor frecuencia interfalangica, metatarsofalangicas, metacarpofalángicas, hombro, codo.


Manifestaciones extraarticulares:


ArtropatÍa Psoriasica
    Esta afección es una artropatía inflamatoria, asociada a la psoriasis cutánea encuentra en el grupo de las E. A. S. N ya que presenta características afines a este grupo:

    En pacientes con psoriasis cutánea, la prevalencia de Aps es de 5-8%. El compromiso articular dentro de esta entidad se observa entre los 20-40 años, la afección en ambos sexos es por igual, pero es característico resaltar que la forma clínica espondilitica es frecuente en varones, mientras que la forma poliarticular es mas frecuente en mujeres. (10)
 

Clínica:
Manifestaciones articulares:

    Al examen físico se constata:
    En la articulación afectada:     Otra característica que se observa es la:
    Dactilitis: debido a la inflamación de la vaina que rodea los tendones de los dedos de las manos y pies, dando un aspecto denominado "Dedos en salchicha".
    Dentro de las características generales de las E. A. S. N, se observa también las entesitis.
 

Manifestaciones extraarticulares:
    Lo más relevante es la afectación de la piel. También se observa un compromiso ocular (iridociclitis). (10)
 

Artritis Enteropaticas
    Se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis Ulcerosa Crónica y Enfermedad de Crohn. La prevalencia en las mujeres es igual que en los hombres, no existe asociación estadística con el HLA-B27, la actividad puede ser paralela a la enfermedad intestinal o bien puede precederla. (8)

Manifestaciones articulares:

Manifestaciones extraarticulares: Diagnóstico
    Desde este punto de vista la prueba del HLA-B27 no es util, ya que su presencia es muy sensible (mayor 80%), pero no tiene especificidad (90% de las personas en la población general que son seropositivas para el HLA-B27, nunca desarrollan espondiloartropatias). El diagnóstico se basa en la HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO apoyado por las alteraciones radiográficas y con influencia mínima de otras pruebas diagnosticas.

Laboratorio:

Criterios Radiológicos:
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:     Columna en "CAÑA DE BAMBU", en estadios avanzados.
 

SINDROME DE REITER-ARTRITIS REACTIVA.


ARTRITIS PSORIASICA:


ARTRITIS ENTEROPATICA:


Diagnóstico diferencial.
    Espondilitis Anquilosante: Tomando cada punto en común la lumbalgia, es un síntoma común en la población general, cabe remarcar que dicho síntoma se debe a causas mecánicas y no inflamatorias, también como característica no presenta limitación de la expansión torácica, ni de la flexión lateral de la columna lumbar, no se observan cambios en la VSG.
    Hiperostosis Anquilosante: es una afección que aparece mas tardíamente (mayor de 50 años). Desde el punto de vista radiologico puede dar imágenes que confunden con E. A (calcificación del ligamento vertebral común anterior).
    HIPERPARATIRIODISMO PRIMARIO Y SE-CUNDARIO: Puede presentar irregularidad a nivel de la superficie articular sacroiliaca debido a la resorcion subcondral y esclerosis ósea subyacente. no se observa pinzamiento, ni anquilosis de la luz articular.

OTRAS CAUSAS DE LUMBALGIA POR AFECCIONES INFLAMATORIAS PELVICAS:


SINDROME DE REITER-ARTRITIS REACTIVA:
    Las enfermedades más importantes a considerar en el diagnóstico diferencial del SÍNDROME DE REITER son:


ARTRITIS PSORIASICA:
ARTRITIS REUMATIODEA:

GOTA:


Tratamiento

  1. Ejercicios de movilización y postura reforzándolos de modo frecuente, porque las personas que mantienen su movilidad tienen mejor evolución durante el curso del padecimiento , y para evitar la atrofia muscular. (8)
  2. El tratamiento de elección consiste: AINES; INDOMETACINA (a razón de 150-200 mg diarios). ASPIRINA (3 a 4 gr. día). (11)
  3. El tratamiento antibiótico fue eficaz para acortar la duración de los episodios de artritis reactiva desencadenada por C. trachomatis pero no por otros agentes infecciosos. El antibiótico indicado es la TETRACICLINA (a razón de 1gr día).
  4. Utilización de ACETATO DE TRIAMCINOLONA intraarticular previa evacuación del liquido inflamatorio.
  5. Esteroide ofatlmico local en manifestaciones oculares complicadas y PREDNISONA por vía oral (a razón de 30mgr en el paciente que presento uveitis anterior.
  6. En pacientes que no presentaron mejoría de la inflamación articular se decidió la utilización de METOTREXATE (en dosis de 7, 5mgr semanales) (11)


BIBLIOGRAFIA