Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 108 -Septiembre/2001
Página: 1-5

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLINICA
Prof. Dr. Miguel H Ramos


    El substrato anatomopatológico de la enfermedad cardiovascular subclínica, es la arteriosclerosis, comprometiendo corazón, cerebro y circulación arterial periférica.
    Arterioesclerosis es un término genérico creado por Juan Federico Lobstein en 1833 para definir el endurecimiento o esclerosis de la pared arterial que caracteriza a un grupo de enfermedades. El patólogo alemán Marchand, en 1904 introdujo el término aterosclerosis. Athere del griego que significa "papilla", y Sklero también del griego que quiere decir duro. El término hace alusión a los componentes blando y duro de la placa aterosclerótica que identifica a esta entidad.
    Literalmente arteriosclerosis quiere decir endurecimiento arterial y se reconocen anatomopatológicamente tres tipos:

  1. Aterosclerosis: Que compromete arterias de mediano y gran calibre caracterizada por lesiones circunscriptas denominadas placas de ateroma. Responsable en los adultos del 95 % de los infartos de miocardio, 70 % de los accidentes vasculares cerebrales y 80 % de los síndromes isquémicos de los miembros inferiores (1)
  2. Arteriosclerosis o arterioloesclerosis: Compromete pequeñas arterias y arteriolas viscerales, íntimamente relacionada con la hipertensión arterial y procesos vasculíticos y autoinmunes. Se presentan de dos maneras: a) la forma hiperplásica: con hiperplasia concéntrica de las fibras musculares y fibrosis de la media y b) la forma hialina: con depósito de material hialino en la media.
  3. Arteriosclerosis de Monckeberg: Descripta en 1803 compromete la capa media de las grandes arterias principalmente de los miembros y se caracteriza por fibrosis y calcificación de las mismas sin estenosis significativa ni isquémia pero facilita la formación de aneurismas.
    La arteriosclerosis es de alguna manera, una inflamación crónica ya que en la aterogénesis se identifica:
  1. un componente inflamatorio
  2. un componente proliferativo
  3. un componente trombótico
    Las células que participan en estos procesos son:
  1. Endotelio
  2. Macrófagos (proveniente de los monocitos)
  3. Células musculares lisas
  4. Linfocitos
    En el componente inflamatorio participan los macrófagos proveniente de los monocitos, en el proliferativo las células musculares lisas y en el componente trombótico la sangre.
    El componente trombótico se origina al entrar en contacto el ateroma ("papilla" lipídica) con la sangre y esto ocurre la mayoría de las veces por una rotura de la placa y con menor frecuencia por denudación endotelial de una placa voluminosa por un proceso inflamatorio.
    La aterosclerosis es un proceso patológico multifocal, en donde el componente voluminoso de la placa es el esclerótico y el componente peligroso es el ateromatoso blando o lipídico por propensión a la rotura. Las placas ateromatosas, pequeñas no estenóticas son las más peligrosas de romperse y generar el proceso trombótico obstructivo.
    Las hipótesis para explicar la patogenia de la lesión aterosclerótica son múltiples. En el siglo XIX von Rokitansky (1852) propuso la teoría de incrustación que fue posteriormente modificada y sostiene que el engrosamiento intimal resultaba de los depósitos de fibrina, con posterior organización mediada por fibroblastos y acumulación de lípidos. La teoría lipídica sugiere que la acumulación de lípidos dentro de la pared es la consecuencia de una trasudación aumentada de los lípidos del plasma a través de la pared arterial causada por la predominancia de los mecanismos de captación sobre los de eliminación. Se han postulado otras teorías como la monoclonal, basada en el origen monoclonal de las células musculares lisas que constituyen la placa aterosclerótica y la teoría que postula el origen infeccioso e inmunológico de esta enfermedad por la observación de linfocitos T y el hallazgo de Chlamydia en las fases iniciales y avanzadas de la lesión aterosclerótica (10)
    Estudios anatomopatológicos de las arterias coronarias y de la aorta de sujetos fallecidos antes de los 29 años permitió clasificar histológicamente la lesión arteriosclerótica en (1) (10):
  1. Grado 1: Zona de la arteria coronaria con tendencia a sufrir lesiones y que presenta engrosamiento adaptativo. Histológicamente se descubren aquí macrófagos con gotitas lipídicas (células espumosas aisladas)
  2. Grado 2: Depósito intracelular de lípido, en los macrófagos (células espumosas) que se estratifican en forma adyacentes entre sí constituyendo las llamadas estrías grasas que se pueden observar a simple vista, en forma de estrías, parches o manchas amarillas, en la superficie intimal de las arterias.
  3. Grado 3: Pequeño depósito extracelular de lípido (preateroma).
  4. Grado 4: Ateroma, núcleo de lípidos extracelulares. Densa acumulación de lípido extracelular que provoca desorganización intimal con engrosamiento de la pared arterial. Los macrófagos, células espumosas, linfocitos y células musculares lisas se concentran en la periferia de la lesión. El centro lipídico por lo general es grande y detectable macroscópicamente. En su interior no se observa gran aumento del tejido fibroso ni complicaciones como fisura o trombosis.
  5. Grado 5: Fibroateroma, endurecimiento adaptativo.
  6. Grado 6: Trombosis, lesión complicada con fisura, hematoma y trombo. Entra en contacto el centro lipídico con la sangre
  7. Grado 7: Lesión calcificada.
  8. Grado 8: Lesión fibrótica.


ENVEJECIMINETO VASCULAR
    En los ancianos la arteriosclerosis adquiere su más rica expresión clínica y aunque se puede afirmar que es independiente del proceso biológico del envejecimiento normal, a menudo es su compañero habitual, debiendo considerarse con más precisión como un hecho patológico añadido a la edad (1).
    Los cambios arteriales debidos al envejecimiento producen un engrosamiento de la pared con mayor rigidez del vaso, provocado por un aumento en la íntima, de los contenidos de ésteres del colesterol y fosfolípidos, se calcula que entre los 20 y 60 años de edad la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Este depósito es homogéneo y constante, distinto del depósito en parches, más extenso e irregular, que caracteriza la arteriosclerosis. Se agrega la tendencia a aumentar el depósito de calcio y la pérdida de las propiedades elásticas lo que configuran la mayor rigidez vascular (6).
    Tanto en modelos animales como en el hombre el envejecimiento produce alteraciones de la composición y distribución de la elastina y el colágeno arterial que explican la rigidez o menor distensibilidad del sistema arterial (carga pulsátil) y el incremento en la resistencia vascular periférica (carga no pulsátil). Hay un aumento del grosor de la íntima y la media de las grandes arterias con pérdida de las fibras elásticas (7).
 

MARCADORES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLINICA (ECVS)
    La OMS considera como enfermedad cardiovascular (ECV) a:

  1. Hipertensión arterial
  2. Cardiopatía isquémica.
  3. Insuficiencia cardíaca.
  4. Miocardiopatía.
  5. Cardiopatía reumática.
  6. Cardiopatía congénita.
  7. Enfermedad cerebro vascular.
  8. Enfermedad vascular periférica.
    La prevalencia de ECV clínica y subclínica en mayores de 65 años es del 80 % en el hombre (H) y 68 % en la mujer (M). La prevalencia en el H de ECV clínica es del 42 % y la de ECVS es del 38.7 %, y en la M es del 32 % y del 36 % respectivamente(3) (9).
    Según el estudio Framingham comenzado en 1949, la enfermedad coronaria aterosclerótica se presenta en un H de cada cinco y en una M de cada diecisiete al llegar a los 60 años (1), y se asocia a factores de riesgo vascular.
    Los factores de riesgo vascular (FR) son condiciones exógenas o endógenas vinculadas a un aumento de la probabilidad estadística de presentar, a lo largo de la vida, alguna manifestación clínica de patología aterosclerótica (5). se los puede clasificar en permanentes, modificables y erradicables (1).
    Los permanentes son la edad y los de carácter genético: sexo, raza y antecedentes familiares.
    Los modificables son: hiperlipemia, hipertensión arterial, obesidad, diabetes, gota, nefrosis, hipotiroidismo, adhesividad y agregación plaquetaria, dieta y personalidad.
    Los erradicables son: tabaquismo, sedentarismo, estrés físico o emocional y uso de anticonceptivos.
    El concepto de FR define una asociación entre éste y el desarrollo de enfermedad cardiovascular arterosclerótica. El FR puede no ser causa de enfermedad sino que se asocia a ella. El FR para ser considerado como tal debe cumplir varios postulados:
  1. Provocar aumento de la aterosclerosis en los animales de experimentación.
  2. Los pacientes con aterosclerosis deben padecerlo con mayor gravedad que los sujetos sin aterosclerosis.
  3. La modificación del FR debe producir la reducción del riesgo.
    La observación clínica indica sin embargo la existencia de componentes adicionales a los FR en la determinación del riesgo individual de desarrollar aterosclerosis. En efecto algunos pacientes presentan aterosclerosis manifiesta sin una evidente exposición a FR o con una exposición mínima. La elevada predisposición individual podría explicarse por los llamados FR emergentes fibrinógeno, Factor VIIc, Lipoproteinas, Homocisteína, inhibidor del activador plasminógeno y de una amplia gama de factores ambientales o genéticos no completamente definidos. Por otro lado ciertos individuos no desarrollan arterosclerosis no obstante haber estado expuestos por largo tiempo a FR. En este sentido Borén y col. (8) han comprobado trabajando con ratones transgénicos (Apo B humana nativa y mutante) que a pesar de estar los ratones expuestos a dieta rica en grasa las formas mutantes desarrollaron arteriosclerosis en menor proporción. Otros factores genéticos han sido postulados como determinantes también de desarrollar mayor susceptibilidad o resistencia (Apo E, receptor de angiotensina II, enzima de conversión de angiotensina y otros). Hasta tanto se disponga de marcadores genéticos la susceptibilidad o resistencia individual para la arterosclerosis solo puede ser anticipada en una etapa presintomática por métodos que permitan una detección no invasiva del desarrollo precoz de aterosclerosis (5).
    Uno de los objetivos fundamentales que persigue el uso de los marcadores subclínico de ECV consiste en detectar las personas de mayor riesgo (es decir, con una incidencia de cardiopatía isquémica del 3 % o más al año (11).En hombres una prevalencia mayor de 86 por 1000 entre los 45 y 64 años y mayor de 169 por 1000 a partir de los 65 años).
    En el último decenio, se realizaron varios ensayos clínicos en ancianos donde se emplearon mediciones subclínicas para la investigación de ECVS. Algunos de estos estudios son: El estudio Cardivascular Health (CHS) de los Estados Unidos; el estudio de Framingham ; el ensayo Systolic Hypertension in the Ederly (SHEP) ; el estudio de Rotterdam en los Países Bajos ; el estudio Manhattan Northern ; el ensayo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) y el estudio de aterosclerosis de Kuopio, al este de Finlandia.
    Los criterios de ECVS en ausencia de ECV en el CHS surgía de un índice compuesto que comprendía al menos, uno de los siguientes marcadores de ECVS (3):
  1. Indice maléolo-braquial igual o menor de 0.9 mmHg (normal de 1 a 1.5 mmHg).
  2. Grosor de la pared de la carótida interna mayor del percentil 80 (engrosamiento medio-intimal)
  3. Grosor de la pared de la carótida común mayor del percentil 80
  4. Estenosis carotídea mayor del 25 %
  5. Anomalías ECG importantes según el código de Minnesota.
  6. Fracción de eyección anómala en el ecocardiograma
  7. Movimiento anómalo de la pared VI en el ecocardiograma.
  8. Aumento de la masa VI por ecocardiograma
  9. Claudicación positiva de MI según el cuestionario de Rose.
  10. Angina de pecho según el cuestionario de Rose
  11. Aneurisma de aorta abdominal por ecografía (diámetro inferorrenal igual o mayor de 3 cm y la relación entre el diámetro infra y suprarrenal excedía de 1.2.
  12. Imagen de infarto cerebral de 3 mm o más de diámetro en la resonancia nuclear magnética de cerebro.
  13. Calcificación de coronarias y aorta en la tomografía computada de tórax. La calcificación de aorta se puede identificar con una radiografía convencional simple de tórax o abdomen. También informa de la extensión de la enfermedad la calcificación de las arterias tibiales que se puede evidenciar en una radiografía de las arterias del tobillo.
  14. Aumento de la velocidad de la onda de pulso y de la presión sistólica originado por la mayor rigidez vascular debido al aumento del grosor medio-intimal de las grandes arterias con pérdida de las fibras elásticas. La mayor rigidez vascular se mide con transductores (de presión o doppler)que detectan la onda del pulso en dos lugares diferentes de la arteria. La velocidad se estima dividiendo la distancia arterial entre ambos puntos por el tiempo que tarda la onda de presión en viajar de un punto a otro. Cuando más rígido es el vaso, mayor es la velocidad de la onda del pulso.
  15. Disfunción endotelial evidenciada por la vasodilatación mediada por el flujo de la arteria humeral. Medición con ultrasonido de los cambios ocurridos en el diámetro de la arterial humeral luego de la inducción de hiperemia reactiva poscolocación de un manguito de presión en el brazo, con oclusión de la circulación durante cinco minutos. Una dilatación menor del 10 % es anormal.
    Los marcadores de ECVS más frecuentemente encontrados en ambos sexos en el CHS excluidos los participantes con enfermedad clínica, fueron las alteraciones ECG y la presencia de estenosis carotídea mayor del 25 %, seguido por el engrosamiento medio-intimal carotídeo, el índice maléolo-braquial menor de 0.9 y la claudicación positiva o angina de pecho en el cuestionario de Rose.
    Las alteraciones ECG, en personas con más de 65 años edad, consideradas como mayores en el CHS fueron:
  1. Defecto de la conducción intraventricular.
  2. Ondas Q patológicas.
  3. Hipertrofia ventricular izquierda (según el código de Minnesota)
  4. Anormalidades aisladas del ST y de la onda T.
  5. Fibrilación auricular.
  6. Bloqueo A-V de primer grado.
    La prevalencia de las anormalidades ECG mayores fue de 29% en la cohorte entera. Siendo del 19 % en quienes no reportaron historia de enfermedad arterial coronaria o hipertensión arterial y del 37 % en quienes si refirieron estos antecedentes (12).
    La sonografía carotídea es un método confiable y reproducible para el estudio de la aterosclerosis carotídea en la población (13 ;14). Ultrasonográficamente a la arteria la podemos clasificar según Belcaro y col. (15) en cuatro clases morfológicas:
  1. Normal: las tres capas ultrasónicas (media-intimal ; adventicia y periadventicia) se hallan claramente separadas sin rotura de la interfase lumen-intimal. La media es anecoica.
  2. Granulación medio-intimal: ecogenicidad granular profunda, capa media anecoica y/o incremento del grosor medio-intimal mayor de 1 mm.
  3. Placa sin disturbio hemodinámico: Engrosamiento localizado de la pared con incremento de la densidad que compromete a todas las capas ultrasónicas. Grosor medio-intimal mayor de 2 mm. Se define como disturbio hemodinámico a la presencia de un moderado ensanchamiento espectral en sístole con ventana sistólica presente, ventana diastólica reducida y/o ausente y Radio a-b/a <0.5 (donde a es la velocidad pico sistólico y b el primer pico de la velocidad de fin de sístole)
  4. Placa estenótica: Estenosis hemodinámica por doppler mayor del 50 % (con el volumen de muestra en el centro de la luz del vaso). Se define como estenosis mayor del 50 % cuando la frecuencia pico es mayor de 4 kHz, ensanchamiento espectral durante la sístole sin ventana sistólica y Radio a-b/a <0.5
    Los criterios de estenosis carotídea en el CHS son (16):
    Estenosis de 1% a 24% y de 25% al 49% definida visualmente por ecografía bidimensional. Estenosis del 50 al 74 % definida por doppler cuando la velocidad pico sistólica (VPS) es > 1.5 m/seg. Estenosis del 75 % al 99 % con VPS >2.5 m/seg y estenosis del 100 % con la ausencia de flujo.
    En el CHS la prevalencia de ECVS sin ningún antecedente clínico o cardiovascular se correspondió con el riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad total. La incidencia total de enfermedad coronaria, mortal o no mortal, en el sexo masculino alcanzó un 8.2 % durante cerca de 3 años entre aquellos con enfermedad subclínica, frente a 4.3 % en el grupo sin enfermedad subclínica (riesgo relativo de 1.9) y en las mujeres fue de 3.8 % frente al 1.5 % (riesgo relativo de 2.5) (3).
    Las evidencias referidas sugieren la utilidad del empleo selectivo de indicadores de arteriosclerosis subclínica para la identificación del paciente de alto riesgo en prevención primaria como así también la posibilidad de un manejo terapéutico más agresivo e intensivo de los factores de riesgo en el sujeto con ECVS (5)

BIBLIOGRAFIA

1. Sanguinetti CA y col. Semiologiá, semiotecnia y medicina interna, séptima edición. Lopez Libreros Editores S.R.L. Buenos Aires 1998:100-17
2. Fuster V, Ross R, Topol E J. Aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, España1997:490-522.
3. Kuller LH, Sutton-Tyrrell K. El envejecimiento y la enfermedad cardiovascular, uso de los índices subclínicos. Clinicas cardiológicas de Norteamérica. Enfermedades cardiovasculares en el anciano. Volumen 1/1999: 55-71.
4. Schulman SP. Consecuencias cardiovasculares del envejecimiento. Clinicas cardiológicas de Norteamérica. Enfermedades cardiovasculares en el anciano. Volumen 1/1999: 37-53.
5. Werba JP, Cuniberti LA, martinez V, Rey R. Aterosclerosis subclínica un índice objetivo de susceptibilidad y riesgo vascular. Medicina (Buenos Aires) 1999 ;59:382-84
6. Farreras VP, Rozman C. Medicina Interna. Decimotercera edición. Volumen 1 Madrid España Mosby-Doyma Libros 1995:1281
7. Ramos MH. Envejecimiento cardiovascular. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2001 ;104:24-25
8. Boren j, Olin K, Lee I, Chait A, Wight TN, Innerarity TL. Identification of the principal proteoglycan-binding site in LDL. A single point mutation in apolipoprotein B 100 severely affects proteoglycan interaction without affecting LDL receptor binding. J Clin Invest 1998 ; 101:2658-64
9. Kuller L, Borhani N, Furberg C, Gardin J, Manolio T, O Leary D,Psaty B, Robbins J. Prevalence of subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease and association with risk factors in the Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 1994 Jun 15 ;139(12):1164-79
10. Bertolasi CA, Barrero C, Gimeno G, Liniado G, Mauro V. Cardiología 2000. Buenos Aires: Editorial médica Panamericana, 1998:Tomo 2 Fascículo 8:1755-59
11. Fuster V, Ross R, Topol E J. Aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, España1997:17
12. Furberg CD, Manolio TA, Psaty BM, Newman A, Rautaharju PM. major electrocardiographic abnormalities in persons aged 65 years and older (the Cardiovascular Health Study). Am J cardiol 1992 May 15 ;69(16):1329-35
13. O’Leary Dh, Polak JF, Wolfson SK Jr, Manolio TA. Use of sonography to evaluate carotid atherosclerosis in the ederly. The Cardiovascular Health Study. Stroke, 1991 ;Vol 22:1155-63
14. Riley WA, Barnes RW, Applegate WB, Demsey R, Furberg CD. Reproducibility of noninvasive ultrasonic measuremen of carotid atherosclerosis. The Asyntomatic Carotid Artery Plaque Study. Stroke 1992Aug ; 23(8):1062-8
15. Belcaro G et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996 Jul;16(7):851-6
16. Manolio TA, Burke GL, O’Leary DH, Evans G Ward B. Relationship of Cerebral MRI findings to ultrasonographic carotid atherosclerosis in older adults: The Cardiovascular Health Study. Arteriosclerosis 1999 ;19:356-65

Ir al  Indice General            Ir a la Tapa de la Revista              Volver a la página de la Facultad