Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 108 -Septiembre/2001
Página: 12-16

INCONTINENCIA URINARIA - PARTE I
Prof. Dr. Víctor Villanueva



    Este es un tema de mucha importancia en Geriatría, primero por su alta incidencia, segundo por las complicaciones que puede acarrear y tercero por los costos que significa su manejo.
    Es así que se calcula que en Estados Unidos el 50 % de los gerontes institucionalizados en hogares para ancianos y el 30% de internados en hospitales generales por afecciones agudas, la padecen.
    Esta alteración de la función urinaria ocasiona múltiples complicaciones, entre las más trascendentes, dermatitis de las zonas vecinas, escaras por decúbito, sepsis y caídas.
    Se calcula que en el país del norte sus costos superan los de la hemodiálisis y la cirugía coronaria juntos.
    Asimismo, para su adecuada comprensión es fundamental refrescar algunos conocimientos básicos de Anatomía y Fisiología del tracto urinario inferior. En esta publicación nos ocuparemos de ellos para, en la siguiente, abordar la clínica y tratamiento de este gran síndrome.
 

Datos anatómicos:
    En la inmensa mayoría de los casos de incontinencia, el tracto urinario inferior interviene directa o indirectamente, poco o nada es lo que tienen que ver los uréteres y riñones.
    Esta porción, final, del aparato urinario está constituida por:

  1. La vejiga urinaria: el órgano encargado de almacenar la orina y evacuarla periódicamente en circunstancias apropiadas, ello, gracias al control de la voluntad sobre su actividad.
  2. La uretra, conducto que lleva la orina desde la vejiga al exterior. En el sexo femenino este es su único papel mientras que en el masculino, gracias a algunos órganos anexos que producen y conducen el semen a ella, lo deposita en la vagina. Es decir que, también, desempeña una función genital. De estos órganos asociados, el más importante, por la íntima relación que tiene con la uretra, a la que rodea e influye sobre su permeabilidad, debemos mencionar a la próstata.
    La vejiga es un reservorio ubicado en la pelvis por detrás del pubis que si está vacía, no sobrepasa el borde superior del hueso mientras al llenarse lo sobrepasa ampliamente pudiendo palparse y percutirse desde el abdomen. Está cubierta por el peritoneo en su cara superior a través del cual se relaciona con las asas intestinales delgadas. Por detrás se relaciona con el recto, en el hombre y con el útero y la vagina en la mujer. Se apoya por su polo inferior en el periné cuyos músculos y ligamentos la sostienen y facilitan su función de almacenamiento urinario.
    Cuando está llena, reviste la forma de un óvalo cuyo eje mayor está dirigido hacia abajo y atrás. Se la puede dividir en dos porciones, una de ellas, la mayor, el cuerpo, que comprende los tres cuarto superiores. La menor, es la base, comprende el cuarto inferior del órgano, está un poco por detrás y debajo del cuerpo y en ella desembocan los uréteres. La base, después de un corto trayecto se estrecha constituyendo el cuello vesical y se continua inmediatamente con la uretra. Observado el órgano por su superficie interna o mucosa presenta a nivel de la base un relieve transversal de unos 5 cm. con un orificio en cada extremo que son las desembocaduras de los uréteres. Por debajo y delante de estos tres accidentes anatómicos se observa otro orificio que es la continuación del cuello con la uretra. Este conjunto de dos orificios superiores separados por un saliente transversal y otro orificio inferior y posterior tiene la forma de un triángulo invertido por lo que recibe el nombre de trígono vesical.
    La capacidad de este recipiente, sin experimentar deseos de orinar, es de alrededor de 350 cc.
    El órgano está formado por tres túnicas, la mucosa, la muscular y la adventicia. De las tres, la más importante porque hace a su función de reservorio que expulsa su contenido líquido, es la túnica media o muscular, formada por fibras dispuestas circular y longitudinalmente en tres subestratos íntimamente relacionados lo que permite que se contraigan o relajen solidariamente en conjunto y no en forma aislada asegurando su efectividad. Toda esta musculatura del cuerpo vesical se denomina detrusor. A nivel del cuello y nacimiento de la uretra las fibras circulares se condensan y constituyen el esfínter interno de la vejiga y uretra cuya contracción es cerrar este tramo la vía urinaria y oponerse al detrusor.
    La uretra es el conducto que lleva la orina al exterior. Su anatomía difiere en el hombre y la mujer derivado del hecho de que en el primero, además de su función urinaria, cumple un rol genital al conducir el semen a nivel de su porción anterior, esponjosa o peniana, la más larga. Esto hace que sea más larga que la femenina, atraviese el espesor de la glándula prostática de la que recibe su secreción a través de pequeños conductos que desembocan por pequeños orificios en su cara inferior. Desde su nacimiento a partir del cuello, continúa la dirección de la vejiga (abajo y atrás) y se introduce en la próstata donde transcurre describiendo una ligera curva cóncava hacia delante y arriba para emerger de la glándula un poco por detrás de su vértice. Esta es la porción prostática de la uretra y mide entre 25 y 30 mm. de largo A continuación, la uretra atraviesa el periné donde se rodea de un anillo de fibras musculares estriadas que constituyen el esfínter externo. Esta es la porción membranosa de la uretra que mide 10 a 12 mm. La última, y más larga porción de la uretra es la esponjosa o peniana que desciende delante del recto unos pocos mm. y luego se introduce para recorrer el cuerpo esponjoso del pene ubicado por debajo de los cuerpos cavernosos, muy cerca de la superficie cutánea del periné. Termina en el glande por un orificio, el meato uretral. A diferencia de las dos anteriores que son fijas, ésta es móvil y su longitud es de unos 15 cm.
    La uretra femenina, que solo sirve para conducir la orina al exterior, es más corta y sencilla que la masculina. Mide alrededor de 3,5 cm. de largo y tiene un trayecto hacia abajo y un poco adelante ubicándose por detrás de la sínfisis pubiana y delante de la vagina. Desemboca en la extremidad anterior de la vulva, inmediatamente por detrás del clítoris.
    La uretra está formada por una capa interna o mucosa, una o media o vascular (solo en el hombre) o conectiva laxa (en la mujer) y una externa o muscular lisa con fibras longitudinales y transversales. Estas últimas, en el origen del órgano se continúan con las del cuello vesical y constituyen el esfínter interno o liso.
    De lo expuesto podemos concluir que el cierre de la uretra se verifica a partir de dos esfínteres, uno involuntario (interno) y otro voluntario (externo).
    La vejiga y la uretra tienen una inervación somática (voluntaria) y vegetativa (involun-taria) que regulan las funciones de almacenamiento y expulsión de la orina.
    La inervación somática se distribuye en el músculo esfínter estriado gobernando su contracción relajación a través del nervio pudendo interno que se origina las astas anteriores de los segmentos sacros 2º- 3º y 4º de la médula espinal sacra. Los músculos perineales también inervados por este nervio intervienen en la micción. Incluso los músculos del abdomen inervados por la médula dorsal y lumbar intervienen en esta función.
    La inervación vegetativa que es simpática y parasimpática gobierna la sensibilidad vesical y la contractilidad-relajación del detrusor y el esfínter interno de la uretra.
    El parasimpático se origina en las columnas de Clarke (astas laterales) de los mismos segmentos medulares sacros. Los nervios sacros portan las fibras parasimpáticas que confluyen para formar los nervios pelvianos que terminan en pequeños ganglios (nivel preganglionar) cerca de la vejiga y de ellos salen fibras postganglionares que terminan en receptores sensitivos y fibras musculares.
    La inervación simpática se origina en las astas laterales de los segmentos medulares 11º y 12º dorsales, 1º y 2 º lumbares. Las fibras que salen del raquis con los respectivos nervios raquídeos se desprenden de ellos por los ramos comunicantes que van a confluir en los ganglios de la cadena simpática lumbar (nivel preganglionar). El nivel postganglionar se inicia con los nervios esplácnicos que se originan en un plexo cuyos componentes provienen de dicha cadena. Los esplácnicos emiten ramas que se anastomosan para formar el plexo hipogástrico alrededor de los vasos del mismo nombre. Sus ramas vesicales se anastomosan con las de los nervios pelvianos y penetran en la vejiga.
    La médula espinal y sus nervios son los efectores que a su vez reciben influencias de niveles superiores del sistema nervioso central (tronco cerebral, centros extrapiramidales, tálamos ópticos y corteza cerebral parietal y frontal).
 

Fisiología:
    Antes de describir el acto de evacuación de la orina al exterior veamos algunos detalles del control nervioso de la vejiga.
    El sistema parasimpático a través del asta lateral de la médula sacra actúa a través de la liberación del intermediario acetil colina a nivel de los ganglios del plexo pelviano(efecto nicotínico) donde se estimulan las fibras postganglionares que a su vez liberan el mismo mediador en el músculo detrusor e inducen su contracción (efecto muscarínico). El mismo mecanismo y efecto se produce cuando estímulos provenientes de las astas anteriores de los mismos segmentos de la médula sacra llegan al esfínter estriado de la uretra por intermedio del nervio pudendo. El centro medular que maneja la contracción del cuerpo vesical (detrusor) o sea el asta lateral de la médula espinal no inerva el esfínter estriado ni el liso de modo que su efecto es netamente estimulante de la contracción vesical y por lo tanto del vaciado del órgano. A su vez, el asta anterior de la médula no envía inervación al detrusor, únicamente lo hace al esfínter externo, de modo que solo gobierna el cierre de salida de orina e induce su acumulación en la vejiga.
    El sistema simpático, cuyo centro está en el asta lateral de la médula dorsal actúa por la liberación de noradrenalina que a su vez estimula los receptores alfa adrenérgicos existentes en el esfínter liso o interno de la uretra e induce su contracción con el mismo efecto que el esfínter estriado. No hay receptores alfa adrenérgicos en el detrusor de modo que no hay efectos de su estimulación sobre este músculo. Si hay receptores beta adrenérgicos cuya estimulación por adrenalina, isoproterenol u otros inhiben el tono y la contracción del músculo.
    Sobre la médula espinal actúan los centros superiores del tronco cerebral y del cerebro por medio de su estimulación o inhibición.
    Para que todo este sistema pueda actuar es necesario ponerlo en actividad. Ello es posible gracias a la inervación sensitiva de la vejiga. En las paredes del órgano existe receptores sensibles al estiramiento o la compresión que al ser irritados emiten descargas eléctricas que son conducidas por el parasimpático a la médula sacra y desde allí al tálamo óptico y luego cerebro, probablemente por los haces espinotalámicos.
    Veamos como actúan todos estos elementos.
    Estando la vejiga vacía o con menos de 350 ml. de orina o con una presión intra vesical de 15 cm. de agua el detrusor está relajado de modo que el tono normal de los esfínteres interno y externo impide la salida de orina. A medida que la llegada adicional de orina sobrepasa los valores de su volumen y de su presión dentro la cavidad vesical, se produce el estiramiento y compresión de los receptores de la mucosa y túnica muscular con lo que se pone en actividad la médula espinal que por sus conexiones superiores induce una respuesta.
    Si las circunstancias son propicias para orinar la zona extrapiramidal del cerebro (lóbulo frontal) envía estímulos al hipotálamo (centros parasimpáticos) que son conducidos a un centro de la parte superior de la protuberancia anular y de allí a la médula sacra. Esto produce una contracción del detrusor y una relajación de los dos esfínteres.
    Si el individuo no puede orinar, el lóbulo frontal informa al hipotálamo donde se inhibe el área parasimpática y se estimula la simpática, de allí parte órdenes para los tubérculos cuadrigéminos anteriores que a su vez influencian la médula dorsal, lumbar y sacra. El resultado es la contracción de los esfínteres que contrarrestan la contracción del detrusor. El resultado es la retención de la orina a pesar de que el paciente tenga deseo miccional que, por otra parte, dura unos pocos minutos o segundos ya que la contracción del detrusor no es sostenida sino intermitente sobreviniendo una relajación. Como la contracción es repetitiva el ciclo se reitera.


Fig. 1. Corte sagital esquemático de la pelvis en el hombre

1. Espacio retroperitoneal. 
2. Cavidad peritoneal mayor. 
3. Espacio subperitoneal. 
4. Espacio prevesical.
5. Sínfisis pubina.
6. Vejiga. 
7. Bulbo Uretral.
8. Próstata. 
9. Conducto. 
10. Vesícula seminaJ
11. Ampolla rectal.
12. Línea de reflexión del peritoneo rectal que forma los surcos laterorrectales.
13. Espacio retrorectal. 

 


Fig. 2. Corte frontal de la pelvis en el hombre pasando por la uretra prostática (según Testuf y Jacob)

1. Aponeurosis umbilicoprevesical. 
2. Lámina fibrosa intervesicoprostática. 
3. Aponeurosis pelviana superior. :
4. Cápsula prostática. 
5. Próstata. 
6. Hoja superior de la aponeurosis perinal medía. 
7. Hoja inferior de la aponeurosis perineal media. 
8. Bulbo. 
9. Uretra Prostática. 
10. Esfinter Uretra!. 
11. Músculo Isquiocavernoso. 
12. Cuerpo Cavernoso. 
13. Vasos pudendosos internos. 
14. Roma Isquiopubiana. 
15. Músculo obturador externo. 
16. Plexo venoso lateroprostático. 
17. Elevador del ano. 
18. Músculo obturador interno. 
19. Nervio del obturador 
20. Nervio obturador. 
21. Artería obturatrlz. 
22. Arteria umbilical. 
23. Vejiga. 
24. Peritoneo. 

       
 

             
Fig. 3. Radiografía de la vejiga.


A. Vejiga en repleción en el curso de una urografía intravenosa (vista de frente)
B. Vejiga en estado de vacuidad (vista de frente). Urografía intravenosa. El sujeto es el mismo de la placa A.
C. Vejiga en semirrepleción en un niño. Urografía intravenosa (de frente).
D. Citografía de perfil durante la micción, en el niño.

Fig. N°: 4 Corte sagital de la cavidad abdominopelviana en la mujer

8. Piso inframesoescólico de la cavidad abdominal.
9. Conducto de uraco.
10. Útero.

 

BIBLIOGRAFIA