Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 110 -Noviembre/2001
Página: 23-26

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: REVISION
Luciana Waisblatt, Laura Zeniquel, Natalia Vispo, Esteban Vagni, Luciana Molfino
Prof. Dr. Miguel H. Ramos


    La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y puede diferenciarse de la neumonía intrahospitalaria, la cual se define como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internación y hasta los 7 días posteriores al alta médica.

INTRODUCCION

    La NAC continua siendo una enfermedad infecciosa, frecuente y seria en todo el mundo. (1)
    La terapéutica antimicrobiana inicial es, frecuentemente empírica (2) y debe estar basada en el conocimiento de los microorganismos más frecuentes y de sus sensibilidades a los antimicrobianos en una comunidad en particular. (3)
    Para llegar a un diagnóstico certero es necesario realizar una anamnesis y examen físico exhaustivo, complementado con una Rx. de tórax que confirme la presencia del bloque neumónico y un examen de esputo adecuado para establecer el diagnóstico etiológico. (3)
    La incidencia real de la neumonía adquirida en la comunidad es difícil de definir debido a que no es una enfermedad de denuncia obligatoria y en muchas ocasiones no requiere ingreso hospitalario (6).
    Se estima que afecta al 1% de la población anualmente (2), de las cuales un 7% requiere hospitalización.
    La mortalidad oscila entre el 1% y 5% entre los pacientes que no requieren ingreso hospitalario, pero alcanza el 25% entre los pacientes hospitalizados (6)
    En este trabajo se ha realizado una amplia revisión bibliográfica de estudios nacionales e internacionales sobre neumonía adquirida en la comunidad y se abordaron sus aspectos más sobresalientes.
ETIOLOGIA
    Múltiples técnicas han sido creadas para tratar de identificar el agente causal, sin embargo el diagnóstico etiológico de las NAC no se alcanza en un 50% de los casos (8).
    Nuevos conocimientos desarrollados en la biología molecular pronto podrán ser incorporados en las rutinas de laboratorio para obtener un diagnóstico etiológico de certeza en forma más temprana (7).
CUADRO Nº 1
Principales Microorganismos implicados en la etiología de la NAC
Streptococo pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae.
Clamidia pneumoniae.
Legionella pneumophila.
Haemophilues influenzae.
Gérmenes menos frecuentes:
Staphylococo aureus.
Bacilos Gram Negativos.
Moraxella catarralis.
Coxiella burneti.
Chlamydia psittaci.
    Con respecto a la patogenia de la NAC, se pueden distinguir varios mecanismos:
Aspiración de Secreciones Orofaríngeas:
    Es el principal mecanismo patogénico (6). El 50% de las personas normales sufren microaspiraciones durante el sueño; cuando existe una alteración de los mecanismos de defensa pulmonar puede producirse una infección del parénquima pulmonar por microorganismos potencialmente patógenos presentes en la orofaringe. Los mecanismos de defensa pulmonar están principalmente disminuidos en pacientes ancianos, alcohólicos, desnutridos y con enfermedades subyacentes como ser EPOC, DBT, cardiopatías isquémicas, etc.
    También la aspiración de un gran número de secreciones orofaríngeas, ya sea en pacientes con defecto en el cierre de la glotis por disminución del estado de conciencia o en pacientes en ARM, así como también la aspiración de un gran inóculo bacteriano (en pacientes con infecciones periodontales) puede producir neumonía.

Inhalación de microorganismos presentes en el aire:

    Es el principal mecanismo patogénico de las neumonías atípicas (6). Los microorganismos se encuentran en el aire y su pequeño tamaño les permite alcanzar el alvéolo por inhalación.
Diseminación Hematógena a partir de un foco séptico:
    Por ejemplo, bacteremia por E.coli en el curso de una infección urinaria por Staphylococo aureus en pacientes adictos a drogas intravenosas.
Extensión directa a partir de un foco contiguo:
    Mediastínico o subfrénico.
Reactivación de microorg. latentes en pacientes inmunodeprimidos:
    Por ejemplo Pneumocistis cariini o Micobacterium TBC.

CLINICA

    Desde el punto de vista clínico se ha diferenciado clásicamente entre la Neumonía Típica o Bacteriana cuyo prototipo es la neumonía neumocócica y la Neumonía Atípica cuyo prototipo es la neumonía por Mycoplasma pneumoniae (4-6)
Neumonía Típica: se caracteriza por su comienzo brusco, aunque en algunas ocasiones puede estar precedida por un cuadro catarral de las vías respiratorias altas. El comienzo del cuadro clínico se caracteriza por fiebre alta, escalofríos y afectación del estado general. Tos seca inicial que luego se hace productiva con esputo purulento o herrumbroso. Dolor torácico tipo pleurítico y aleteo nasal.
    Al examen físico se observa que el paciente se acuesta sobre el lado afectado como postura antálgica y presenta un aspecto febril y sudoroso, acompañado de signos de condensación pulmonar (disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes, soplo tubárico y matidez a la percusión). Puede existir roce pleural o semiología de derrame pleural si existe afectación de la pleura.
    La Rx de tórax muestra una imagen de condensación del espacio aéreo periférico dejando permeables los bronquios (infiltrados alveolares con broncograma aéreo) que afecta uno o varios segmento pulmonares, pudiendo llegar a ocupar todo un lóbulo (neumonía lobular).
    En el hemograma se encuentra principalmente leucocitosis con desviación a la izquierda.
Neumonía Atípica: suele iniciarse de modo insidioso con fiebre moderada, cefalea, astenia, mal estado general y artromialgias. Tos seca persistente o con expectoración mucosa. Dolor torácico retroesternal que aumenta con la tos (dolor traqueobronquial). Síntomas de las vías respiratorias altas como rinorrea, ronquera y dolor de garganta. Son frecuentes los síntomas extrarespiratorios como ser nauseas, vómitos, otitis y miringitis bullosa, eritema multiforme, anemia hemolítica por crioaglutininas.
    La semiología respiratoria es escasa y pueden auscultarse únicamente algunos estertores finos, elementos que no concuerdan con las lesiones radiológicas que suelen mostrar un patrón reticular bilateral o infiltrados alveolares parcheados o mixtos; a esto se ha llamado Disociación clínico-radiológica (9)
    En el hemograma se puede encontrar leucopenia, discreta leucocitosis (con linfocitosis) o un recuento leucocitario normal.
 

DETERMINACION DEL RIESGO

    La etiología microbiana de la NAC es compleja y su diagnóstico etiológico resulta muchas veces difícil de alcanzar, es por este motivo que es importante clasificar las poblaciones de riesgo para definir estrategias terapéuticas (10)
    El Grupo de Trabajo PORT (Pneumonia Patients Outcomes Research Team) desarrolló un sistema para la estratificación en 5 grupos de pacientes con NAC basados en la presencia o no de determinadas variables clínicas o paraclínicas. La aplicación de esta escala, validada de manera retrospectiva en 38.039 pacientes, permite identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte o de desarrollar complicaciones (11)
CUADRO Nº 2
CLASIFICACION DE RIESGO PARA LA NAC
VARIABLES
PUNTOS
Enf. Neoplásica
30
Enf. Hepática
20
Enf. Cardiovascular
10
Insuficiencia renal
10
Falla Cardiaca
10
Alt. del Estado Mental
20
Frec. Respiratoria >30
20
PAS < 90mmHg.
20
Tº >41º o < 35º
10
FC > 125 lat. x min.
10
pH >7.35
20
Na < 130 mEq/l
20
PaO2 <60mmHg.
10
Derrame Pleural
10
    Los pacientes que pertenecen a las categorías I y II, considerados de bajo riesgo, son manejados de manera ambulatoria.
    Los pacientes que pertenecen a la categoría III necesitan, por lo menos, un corto período de observación para evaluar la evolución del cuadro, en tanto que los pacientes que pertenecen a las categorías IV y V se impone el manejo intrahospitalario.

CUADRO Nº 3

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN PACIENTES CON NAC
RIESGO
CLASE
PUNTUACION
Bajo
I

II

III
< 70 puntos
71-90 puntos
Moderado
IV
91-100 puntos
Grave
V
> 100 puntos

DIAGNOSTICO

    El diagnóstico etiológico de la NAC es útil para determinar un tratamiento apropiado sobre todo en pacientes tratados en forma ambulatoria y, para esto, generalmente se requiere solo un cultivo de esputo y coloración con Gram (12)
    Entre las conclusiones y recomendaciones de la última reunión de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) está que, en todo paciente con NAC debe ser buscado e identificado el microorganismo etiológico antes de recibir la primera dosis de antibióticos (ATB). Si bien no existen estudios que demuestren los beneficios de esta conducta, dicha búsqueda está justificada por la importancia que tiene la identificación del microorganismo en la selección adecuada del tratamiento antibiótico, dado que el manejo empírico y el abuso de los ATB ha llevado a la aparición de cepas resistentes y el aumento innecesario de los costos y efectos colaterales secundarios a la polifarmacia (11). En pacientes sin tratamiento antibiótico previo, una muestra de buena calidad (> 25 leucocitos polimorfonucleares y < 5 células epiteliales por campo) cultivada dentro de los primeros 60 minutos de la recolección, es de gran utilidad para orientar la elección inicial del ATB.
    Si no se puede llegar al diagnóstico mediante esta técnica, existen otras que pueden ser: No Invasivas e Invasivas.
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    Una amplia variedad de trastornos no infecciosos puede presentarse con tos, fiebre, disnea e infiltrados pulmonares (5). Por otro lado ante un paciente con NAC mala evolución clínica-radiográfica se deben considerar otros posibles agentes causales de la misma, como ser P.carinii o Micobacterium TBC. (6)

    Estas enfermedades se hallan resumidas en el siguiente cuadro.

CUADRO Nº 4

ENTIDADES CLINICAS QUE REQUIEREN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON NEUMONÍA
Edema Agudo de Pulmón.

Tromboembolismo Pulmonar.

Hemorragia Pulmonar.
Neoplasia Pulmonar.
Atelectasia Pulmonar.
Neumonitis por fármacos, irradiación o inhalación de tóxicos.
Alveolitis alérgica extrínseca.
Eosinofilias pulmonares.
Vasculitis (Enf. De Wagener)
Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto.
 
PRONOSTICO Y COMPLICACIONES
    Un sinnúmero de estudios han demostrado que la edad, el alcoholismo, presencia de leucocitosis y bacteremia y la extensión de los cambios radiológicos son factores que permiten determinar el pronóstico de la infección.
    Otras condiciones tales como la presencia de neoplasias, alteraciones del estado inmunológico, trastornos neurológicos, falla cardiaca, DBT mellitus se asocian con mayor riesgo de complicaciones.
    Otras condiciones como el germen causante, tienen incidencia en la evolución de la enfermedad; es así como las infecciones causadas por Staphylococo aureus o Bacilos Gram negativos se asocian a una mayor incidencia de muerte al igual que la neumonía por aspiración de contenido gástrico.
    En cuanto a las complicaciones más frecuentes de la NAC se encuentran:
TRATAMIENTO
    Es muy importante determinar, de acuerdo a los factores de riesgo, cuales son los pacientes que deben ser hospitalizados y cuales pueden recibir tratamiento ambulatorio; primero por el riesgo que corre todo paciente hospitalizado de contraer una infección nosocomial y segundo porque se calcula que el costo de la hospitalización aumenta 15 a 20 veces (11-12)
    Muchos estudios han propuesto múltiples esquemas terapéuticos para la NAC y casi todos coinciden en la estratificación previa del paciente con dicha afección.
    La gran mayoría coincide en que el parámetro más importante a tener en cuenta es el estado inmunológico del paciente, para lo cual es importante la edad y las enfermedades y/o estados comórbidos. La aparición o no de la neumonía obedece fundamentalmente a la situación que resulta del enfrentamiento entre la capacidad de la inmunidad del huésped y la virulencia de las bacterias. (13).
    Una serie de procesos, como ser pérdida del reflejo tusígeno, alteración de la aclaración mucociliar y reducción de la inmunidad sistémica aparecen a partir de la 6ta década de vida, los cuales favorecen y predisponen al paciente anciano a ser atacado por una serie de microorganismos como ser bacilos Gram negativos, Staphylococo, anaerobios, etc.
    Por estas razones la edad avanzada es el mayor factor de riesgo que predispone a la alta incidencia y mortalidad por neumonía. (14)
    La alteración o disminución del estado inmunológico se ve potenciada por la presencia de una serie de enfermedades o estados asociados inmunodebilitantes como ser DBT mellitus, Enf. Pulmonar crónica, neoplasias, alcoholismo, desnutrición, Insuficiencia cardiaca, etc. (15)
    Es importante tener en cuenta que en algunos esquemas terapéuticos se recomienda el uso de penicilina en pacientes con NAC sin criterio de ingreso hospitalario pero muchos países son poseedores de cepas resistentes a la penicilina, razón que imposibilita el uso de dicha droga. (16-17)

RESUMEN DE LOS PRINCIPALES ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA NAC

MANEJO EXTRAHOSPITALARIO
TIPO DE PACIENTE 
TTO. DE ELECCIÓN
TTO. ALTERNATIVO
Pte. < de 60 años
De edad (12-18) 
Eritromicina
TMP/SMX
Amoxicilina/Clavulánico

Cefalosporina de 2da.G
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Con criterio de Hospitalización En Sala (19)
Amoxicilina/Clavulánico + Macrólido
Cefuroxime solo o asociado a un Macrólido.
Con criterios De ingreso a UTI (20-21-22)
Quinolona + AG o un Macrólido
Penicilina antiseudomona
Imipenem

Cefalosporina

Antiseudomona.

BIBLIOGRAFIA


 
 

Ir al  Indice General        Ir a la Tapa de la Revista         Volver a la página de la Facultad