Los abscesos esplénicos están descriptos como una complicación rara de la E.I. La infección se desarrolla por vía de 2 mecanismos: siembra bacteriemica de un infarto blando, originado por oclusión arterial esplénica, debido a vegetaciones embolizantes, o siembra directa del bazo por un embolo infectado, también originado de una vegetación valvular infectada.

    Aunque el infarto esplénico es una complicación común de la E.I. del lado izquierdo (40 % de los casos), se estima que solamente el 5% de pacientes con infartos esplénicos desarrollará absceso esplénico.

    El infarto esplénico descripto por la técnicas de imagen es a menudo asintomático; el dolor o sensibilidad aumentada en el cuadrante superior izquierdo, flanco izquierdo o espalda cuando están presentes pueden estar asociados a infartos esplénicos o abscesos.

    La TAC abdominal o la RNM abdominal parecen ser los mejores métodos diagnósticos de abscesos esplénicos, con una sensibilidad y especificidad del 90 al 95 %.

    La continuidad de la sepsis, cultivos sanguíneos positivos recurrentes, y persistencia o agrandamiento del defecto esplénico a la TAC o RNM abdominal sugiere absceso esplénico, el cual responde pobremente a la terapia antibiótica aislada.

    El tratamiento definitivo es la esplenectomía con ATB apropiada, y esta debería ser realizada rápidamente, al menos que este planificada una cirugía valvular urgente.

    La esplenectomía debería ser realizada antes de la cirugía de reemplazo valvular, debido al riesgo de infección de la válvula protésica como resultado de la bacteriema del absceso.

    Se presenta un caso de endocarditis infecciosa de la válvula mitral, diagnosticada por ecocardiograma 2D, con evidencia clínica, confirmada por hemocultivo, complicada con abscesos esplénicos, diagnosticados por TAC y confirmado por los hallazgos quirúrgico, anatomopatológico y bacteriológico del material extraído.

CASO CLINICO

    Se trata de una paciente, raza blanca, 39 años de edad, que ingresa en mal estado general por guardia central, por lo que es internada.

    Por anamnesis se recogen los siguientes datos: Síndrome febril prolongado, deshidratación, hematuria, intenso dolor en zona dorsal izquierda.

    Al examen físico: Lúcida, facie doliente, tinte subicterico, palidez generalizada., 44 kgs.

    Signos vitales: TA: 80/40--FC: 110 l.x.m.--To 38 o-

    La semiología cardiorrespiratoria reveló: Ingurgitación yugular 1/4 a 45 o en decúbito dorsal, soplo holosistólico regurgitante 2/6 en apex y mesocardio, taquicardica, taquipneica, expansión de V y B disminuidos. A la inspección en zona dorsal izquierda, a la altura del omaplato se observa nódulo inflamatorio fistulizado (hidrosadenitis) sin drenar a la expresión.

    Abdomen: blando, depresible, dolores difusos. Hepatoesplenomegalia.

    AEA: astenia, vómitos, fiebre, hematuria (últimas 48 hs.) anorexia (últimas 48 hs.), pérdida de peso (20 kgs. aprox. en el último mes), disnea, taquicardia.
    APP: -Diabetes tipo II--Infecciones urinarias recurrentes

    No presenta antecedentes cardiovasculares de significación personales ni familiares.

    A. Quirúrgicos: Cesáreas (3)

    Diagnósticos presuntivos:

        - Sepsis.

        - Diabetes Tipo II (de reciente detección)

        - Infección urinaria.

        - I.R.C. ?

EVOLUCION Y RESULTADOS DE METODOS COMPLEMENTARIOS: síntesis de los datos más importantes.
    15/06/01: Hato: 21 %-ECG: RS-FC: 110 l.x.m.- Eje del QRS: + 45 o-P: 0,12 ¨-.PQ: 0,20 ¨-QRS: 0,08 ¨--QT: 0,36¨.CONCLUSION: BAV 1er. Grado - TS--SAI.
    ECOGRAFIA ABDOMINAL: En ambos riñones se advierte disminución de zona medular - En el bazo se visualizan dos imágenes ecolúcidas de 19 y 23 mm., en comunicación).

    DIAGNOSTICO: hepatoespelnomegalia-imagen quística en bazo (Figura 1)

• Eco-Doppler cardiaco: Presenta Ventrículo izquierdo hiperdinámico, con índices de función sistólica normales, vegetación (30 mm.) pediculada, de aspecto friable, ecogénicamente heterogénea, en valva mitral anterior (Figura 2), Insuficiencia mitral leve a moderada. El resto sin signos de relevancia.

Figura 1                                                                        Figura 2

    Rx. de tórax: hemidiafragma elevado en hemitórax izquierdo.
    La paciente es derivada a cuidados intensivos.
    Hemocultivo seriado por tres muestras -ATB-(solicitado el 16/06/01)-Bact. directo:
    Se observan cocos GRAM + --CULTIVO: Desarrolla Staphylococcus Aureus.- Antibiograma: Sensible a : Vancomicina y teicoplanina..
    Urocultivo-Rto. de Colonias-ATB (15/06/01) Cultivo: No hubo desarrollo de gérmenes después de 48 hs. de incubación en medios especiales.
    16/06701: Estudio de coagulación: Informe: coagulograma con Trombocitopenia leve (plaquetas: 130.000)
    Epistaxis: taponamiento anterior.

    18/06/01: Hematología : Anemia hemolítica mecánica.

    19/06/01: aumento de intensidad dolor en zona esplenica-Incompatibilidad a grupos y subgrupos sanguíneos
    Se inicia tratamiento con Vancomicina : 1 gr. cada 12 hs.
    22/06/01: anti DNA (método TIF) negativo- Complemento C3: 138 -
    Factor Antinucleo (TIF): negativo--Artritest (negativo) -Célula LE (negativo)
    23/06/01: Se transfunde 1 U.I. de GRS- Caída de cabello y fotosensibilidad.
    Se solicita TAC abdominal y bilirrubina para determinar probable existencia de colección purulenta retroperitoneal, y descartar y/o confirmar hemólisis.

    Rx. de Tórax: hemidiafragma izq. ascendido

    25/06/01: Se realiza estudio Eco-Doppler cardiaco: Ventrículo izquierdo levemente dilatado (DDVI: 57, 5 mm.), Fracción de eyección modo M: 84 %- Vegetación en valva mitral anterior (20 mm.), densidad heterogénea--Insuficiencia mitral de grado moderado (gradiente VI-AI: 82 mmHg., el color el jet alcanza 2/3 de V.I.- El resto de las estructuras sin signos de relevancia.

    26/06/01: TAC de abdomen: Extensas áreas hipodensas y severa esplenomegalia que podría corresponder a infarto o menos probablemente a abscesos esplénicos. Figura 3

    Proteinograma: Prot. totales: 5,30 -Alb.: 2,40-Glob.: 2,90- Rel A/G: 0,83--I.C. con Cirugía : Transf. de albúmina humana.
    27/06/01: Estudio de coagulación: Informe: Hemograma: GR: 2, 6 mill-Hto. 22 %- Hb: 7-
    Reticulocitos: 0,7 % - GB: 19.000- - Seg.76 -E: 0-B: 0-L: 16 -M: 8 -Morfología serie blanca: Normal-- Plaq.: 600.000 -Trombocitosis - Morfología Seri Roja: Anisocromía-Hipocromía + Esferocitos--Coombs Directa: Negativa--Morfología plaquetaria: Normoplaquetas con disgregación plaquetaria.
    Eritro 1ra Hora: 46 mm
    28/06/01: Esplenectomía---Informe de foja quirúrgica: Periesplenitis abscedada - Esplenopancreatectomia. (cola de páncreas y retroperitoneo), el cirujano evacuó aprox. 5000 cc de pús, color achocolatado y de olor fétido
    Posoperatorio inmediato: 18: 00 hs., paciente que responde a ordenes simples, PVC: 14 cm2 de H2O, Hato: 24 %, luego descenso gradual de T.A... Compromiso hemodinámico (duración 4 hs.), Trat.: volumen, sangre, inotrópicos, lográndose cierta compensación luego de 6 hs.
    29/06/01: Hemocultivo seriado por tres muestras: resultado: Negativo a la fecha 03/07/01 (toma de muestra: 29/06/01)
    02/07/01:Hto.19 %--GB: 27.300--Eritro: 140--Cultivo de material quirúrgico extraído: desarrolló Staphylococcus aureus.
    Rx. de tórax: velamiento en base pulmonar izquierda.
    05/07/01:, Afebril hasta el día de alta.(luego de 21 días continuados de fiebre y/o febrícula, resgistrados desde el ingreso.)
    06/07/01: Ecografía abdominal: Esplenectomía, no se observa líquido libre en cavidad.
    Se retiran drenajes.--Rx. de tórax: persiste velamiento en base pulmonar izquierda.
    10/07/01: Disnea paroxística y disnea a los pequeños esfuerzos, edema pretibial ¼, se retira hidratación parenteral, se inicia trat. con Fursemida y Enalapril V.O.
    17/07/01: Eco-Doppler cardiaco: Ventrículo izquierdo (DDVI: 56 mm.), Fracción de eyección modo M: 76 %- En valva mitral anterior se observa vegetación (10 mm.) con aspecto ecográfico de organización (homogeneidad ecogénica). Al examen con Doppler color se observan 2 jet de insuficiencia mitral, un jet principal y central a nivel de la coaptación de ambas valvas (gradiente VI-AI: 84 mmHg.) y un jet que atraviesa la unión del 2/3 con 3/3 de la valva mitral anterior (gradiente VI-AI:67 mmHg.) compatible con perforación de la valva anterior mitral (figura No 4 y 5)

Figura 4                                                                          Figura 5

    18/07/01: Diagnóstico hematológico: Anemia hemolítica postesplenectomía, se inicia tratamiento con Deltisona 80 mg./ día y Vacuna antineumococo-Alta provisoria (Tratamiento: Enalapril 5 mg./día--Deltisona 80 mg./día--Fursemida 25 mg/dia + Amiloride.

Controles ambulatorios:

    07/08/01: Buen estado gral., afebril, estable hemodinámicamente, sin signos ni síntomas de I. Ca., Hato.: 35 %--GB: 9000, peso actual: 50 Kgs.

    Se ausculta soplo holosistólico de características regurgitante en apex y mesocardio, intensidad 4/6
    28/08/01: Buen estado gral., afebril, buen apetito, sigue aumentando de peso (54 kgs.), soplo sistólico regurgitante intensidad 3/6 en apex.--Pulmones: MV bilateral, limpios-
    Laboratorio: GR: 3.800.000--Hato: 38 %--GB: 7.000-
    Eco-Doppler cardiaco: (Figura 6 y 7 )-
    V.I. (DDVI: 56 mm.),Fracción de eyección modo M: 72 %.
    Ausencia de imagen compatible con vegetación y/o verruga. Perforación de valva mitral anterior- (gradiente transperforación VI-AI: 65 mm.Hg.)
    Insuficiencia mitral a nivel de la copatación valvar (VI-AI: 85 mmHg.) El resto de las estructuras sin signos de relevancia..
    La paciente ha mejorado su estado general, recuperó 15 kgs., no presenta signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca, su clase función es grado I-II. Será controlada periódicamente para valorar evolución de la insuficiencia mitral.

             
Figura 6                                                                                     Figura 7

    Algunos datos complementarios durante el período de internación
    1)-Rango del hematocrito: de 19 a 30 % (23 controles)
    2)-Rango de hemoglobina: de 5,4 a 9,0 (18 controles)
    3)-Rango de glóbulos rojos: de 2,18 a 3, 80 x 10 a la 6ta. (25 controles)
    4)-Rango de glóbulos blancos: de 10.700 a 27.300 (24 controles)
    5)-Coagulación: 19/06/01: incompatibilidad con 21 sangre de banco, e incompatibilidad con sangre de 2 hermanos, e incompatibilidad con sangre de una hija.
    6)-Curva térmica: fiebre que alternó con febrícula, y ´chuchos vespertinos¨ desde el ingreso (15/06/01) hasta el 05/07/01.

BIBLIOGRAFIA:

1. Circulation. 1998; 98: 2936- Scientific Statement1998-American Heart Association, Inc. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and Its Complications. Arnold S. Bayer, MD; Ann F. Bolger, MD; Kathryn A. Taubert, PhD; Walter Wilson, MD; James Steckelberg, MD; Adolph W. Karchmer, MD; Matthew Levison, MD; Henry F. Chambers, MD; Adnan S. Dajani, MD; Michael H. Gewitz, MD; Jane W. Newburger, MD; Michael A. Gerber, MD; Stanford T. Shulman, MD; Thomas J. Pallasch, DDS, MS; Tommy W. Gage, RPh, DDS, PhD; Patricia Ferrieri, MD; From an Ad Hoc Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, American Heart Association

  

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