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Alexia Romina Corna,
Fernando Garcia Labarthe, Andrea Aixa Nakasone, Hugo Mariano Temporetti
Prof. Dr. Miguel H.
Ramos
El
objetivo de este trabajo es abordar los aspectos más relevantes de la infección
urinaria nosocomial, haciendo hincapié en el uso de cateterismo vesical,
teniendo en cuenta que ésta es la causa más frecuente en esta entidad. Para
ello se ha utilizado amplio material bibliográfico en los que se incluyen:
textos de medicina interna, revistas internacionales (cubanas, españolas), y
abstract de trabajos extraídos de sitio de información médica de internet (medline).
Las
infecciones nosocomiales u hospitalarias se definen como las infecciones contraídas
durante o como consecuencia de ingresos hospitalarios. Generalmente, se
considera que un paciente que ha permanecido menos de 48 horas en el hospital y
contrae una infección, la ha estado incubando antes del ingreso hospitalario.
La mayoría de las infecciones que se manifiestan después de 48 horas se consideran
hospitalarias. Los pacientes pueden padecer una infección nosocomial después
del alta hospitalaria si es presumible que el microorganismo fue adquirido en
el hospital.(1)
Los
pacientes quirúrgicos representan el 40 a 45% de la población hospitalaria, e implican
el 70% de las infecciones nosocomiales.(2)
Distribución según áreas de
hospitalización (total de infecciones nosocomiales)
Las infecciones del tracto
urinario determinan del 35 al 45 % de todas las infecciones intrahospitalarias
y afecta a dos de cada cien pacientes internados (3). La utilización de la
sonda vesical forma parte de muchas indicaciones terapéuticas y diagnósticas,
pero también es una importante vía de infección urinaria (4); y aproximadamente
entre el 30 y 40 % de todas las infecciones nosocomiales tienen su origen en un
foco urinario, generalmente debidas a un cateterismo vesical (5).
El
catéter vesical es un procedimiento invasivo que permite la entrada de gérmenes
en la vejiga urinaria, constituyendo un factor favorecedor para la adquisición
de una infección urinaria nosocomial (6); de forma que hasta un 80 % de los
casos de infecciones urinarias nosocomiales están asociadas al catéter vesical
(7).
La
duración del sondaje urinario es el factor, que con mayor medida determina la
probabilidad de adquirir una infección del tracto urinario; a los diez días de
llevar una sonda cerca del 50 % de los pacientes pueden tener bacteriurias. Si
el enfermo tiene que llevar la sonda durante más de 28 días, la bacteriuria
aparece prácticamente en un 100 % de los casos (8).
Los
seis microorganismos mas comúnmente aislados fueron en orden decreciente:(9).
a) Escherichia
Coli (35,6 %)
b) Enterococcos
(15,8 %)
c) Candida
(9,4 %)
d) Klebsiella
(8,3 %)
e) Proteus
(7,9 %)
f) Pseudomonas
Aeruginosa (6,9 %).
Las
especies de Proteus y Pseudomonas parecen facilitar el crecimiento de una película
biológica en la superficie interna de la sonda, que forma costras y obstruye el
flujo de orina. (1).
Las
infecciones micóticas, especialmente causadas por especies de Candidas se están
incrementando cada vez más. El diagnóstico típico depende del descubrimiento de
piuria con elevadas colonias de Candidas en orina. (10). En pacientes en estado crítico la especie de
Candida no albicans es un agente importante de candiduria en el tracto
urinario. (11).
En
un estudio prospectivo donde se investigó la incidencia, características y
factores de riesgos de infecciones urinarias nosocomiales en pacientes con
enfermedad de inmunodeficiencia humana, el agente etiológico más común fue el
Stafilococcus aureus (27,6 %), Pseudomona aeruginosa y Enterobacter cloacae
ambos con (13,8 %). (12).
Los
factores que influyen en el desarrollo de esta infección pueden ser: a) intrínsecos,
entre los que se destacan el sexo (mayor riesgo en la mujer), la edad,
enfermedad de base, la historia de infecciones urinarias previas y la colonización
del meato uretral; b) extrínsecos (potencialmente prevenibles), que incluyen el
sondaje vesical y otras instrumentaciones vesicouretrales. Respecto al sondaje
se ha observado que su indicación, su duración, el tipo de sistema de drenaje
(mayor riesgo en los sistemas abiertos), y las técnicas de inserción y cuidados
del catéter vesical tienen una influencia decisiva en la aparición de la
infección. (2).
El
riesgo de infección es de aproximadamente 5 % por día de cateterización. El problema
radica en que las cepas hospitalarias son mucho más resistentes al tratamiento
antibiótico que las adquiridas en la comunidad. La ruta de ascenso de la
infección puede ser
a través de la columna de orina que fluye por
la sonda (intraluminal), o bien por la
mucosa que la rodea (periuretral). (13).
Las
mujeres tienen mayor riesgo de padecer una infección del tracto urinario que
los varones; la frecuencia de bacteriuria es de dos a cuatro veces mayor, la
menor longitud de la uretra femenina propiciaría una más fácil migración de
bacterias, dando lugar a una cierta “susceptibilidad anatomofisiológica”.(14)
En
las pacientes de sexo femenino la colonización periuretral de los
microorganismos es a lo largo de la sonda hasta la vejiga (similar a la
patogenia de la infección urinaria en mujeres no sondadas); en la cual las bacterias
ascienden a lo largo de la corta uretra femenina. Por el contrario en los
varones frecuentemente no puede demostrarse colonización periuretral, la
mayoría de las infecciones parece surgir de la diseminación de los microorganismos
a la vejiga por el interior de la luz.(1)
Existe
una alta prevalencia de infección urinaria nosocomial en pacientes sondados por
incontinencia urinaria (15); por lo cual se instauró en algunos servicios el
uso de pañales hidrófugos para la atención de este tipo de pacientes, y según
últimos datos epidemiológicos muestran que los ingresos hospitalarios de pacientes
de más de 64 años están aumentando (16), lo que a su vez comporta una mayor frecuentación
de ancianos con incontinencia urinaria.(17).
Este
tipo de infecciones intrahospitalarias son también una complicación frecuente
en el postoperatorio de pacientes con prostectomía transureteral; en un estudio
prospectivo se demostró colonización bacteriana prostática en un 53,8 % en este
tipo de pacientes. (18).
En
la unidad de cuidados intensivos la presencia de infección urinaria es
importante, pero vale resaltar que más significativos son los casos de
infecciones respiratorias, como ser las neumonías por intubación endotraqueal.
(19). Los diabéticos con vejigas neurógenas o que han sido sondados tienen mayor
probabilidad de infección urinaria, la cual también puede darse con mayor
gravedad que con respecto a otras causas. (20).
Aún
no se ha definido los regímenes óptimos de tratamiento en pacientes con infecciones
urinarias por uso de sonda vesical; estos enfermos suelen curar espontáneamente
luego de retirado el catéter o bien mediante tratamientos cortos. Si la sonda
debe permanecer colocada, el tratamiento antibiótico puede reducir la
bacteriuria, pero ésta no desaparece por completo. (13).
La
prevención de las infecciones es esencial a través de medidas particularmente
simples y de acceso universal como ser: determinar indicaciones muy precisas
para la realización de cateterización vesical, usar circuitos cerrados de
drenaje, máxima asepsia en el manipulado de los catéteres y buen lavado de
manos posteriormente. (21).
Las
medidas básicas de prevención de la infección urinaria en el paciente con
sondaje vesical permanente han sido ampliamente establecidos y pueden resumirse
los puntos clave en la siguiente tabla: (2)
1) Usar
el calibre de sonda adecuado y reducir la duración de sondaje.
2) Valorar la cateterización intermitente (sobre todo
en sondajes prolongados.
3) Inserción
aséptica del catéter, comprobando el buen funcionamiento del globo de fijación
antes de su colocación.
4) Sistema
de drenaje cerrado.
5) bolsa
de drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga.
6) Medidas
de higiene y cuidado del meato uretral y fijación correcta de la sonda.
7) Valorar
la separación de los pacientes infectados.
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