Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 113 – Marzo 2002

Página: 9-16

LA COLUMNA LUMBAR

Prof. Dr. Víctor José Villanueva

El motivo de este articulo es el diagnostico y el tratamiento del dolor lumbar desde el punto de vista de un geriatra. Para tal fin, es necesario comenzar con algunos aspectos básicos de la columna lumbar, necesarios para poder encarar el tema que nos interesa. En esta oportunidad nos ocuparemos de la anatomía de la columna lumbar, sus movimientos y la radiología, dejando para el próximo ejemplar el estudio del lumbago.

Consultar las fig. 1 y 2.

VERTEBRAS LUMBARES :

Cada una de ellas está formada por tres elementos: a) el cuerpo, b) el arco posterior y c) el agujero vertebral. El cuerpo vertebral tiene la forma de un segmento de cilindro aplanado de adelante atrás, convexo por delante y cóncavo por detrás de modo que mirandolo desde arriba aparenta un riñón con su hilio en situación posterior.

En sus caras superior e inferior se insertan los discos intervertebrales. Su cara posterior forma la pared anterior del agujero vertebral.

El arco posterior está formado por dos mitades simétricas o semiarcos. Cada semiarco presenta los siguientes elementos, que contando desde adelante son : los pedículos, uno derecho y otro izquierdo en forma de cortos cilindros de dirección anteroposterior y posición atrás y un poco afuera. Se insertan en la parte superior de la cara posterior del cuerpo. Sus bordes superior e inferior son escotados de modo que al articularse las vértebras delimitan agujeros por donde pasan los nervios raquídeos, los agujeros de conjunción o intervertebrales.

Por detrás de los pedículos salen hacia los lados las apófisis transversas, con dirección ligeramente oblicua atrás; en la confluencia de estos dos elementos están macizos de aspecto cilindroide, en posición vertical, que son la apófisis articulares superior e inferior, derechas e izquierdas. La apófisis superior está excavada por dentro en una carilla articular cóncava que se articula con otra carilla pero de dirección convexa en la cara externa de la apófisis de la vértebra subyacente. Estas formaciones limitan por detrás los agujeros de conjugación y este detalle explica porque un osteófito de sus articulaciones pude comprimir las raíces o nervios raquídeos. Partiendo detrás de las apófisis articulares emergen las láminas vertebrales izquierda y derecha, más anchas que altas, de dirección oblicua atrás y adentro, cerrando el agujero vertebral por atrás.

Sus caras anterointernas dan inserción a los ligamentos amarillos adyacentes y los bordes superiores a los suprayacentes. El único elemento impar y medio es la apófisis espinosa, aguzada de adelante atrás y de dirección anteroposterio, en posición horizontal.

El agujero raquídeo tiene la forma de un prisma triangular con un lado anterior y dos laterales. Su pared anterior está formada por la cara posterior del cuerpo vertebral y las dos laterales por las láminas.

VINCULACIONES DE LAS VERTEBRAS LUMBARES: (ver figuras 18-19-20 y 21).

Las vértebras lumbares se vinculan por dos medios: las articulaciones anteriores (de los cuerpos vertebrales) y las articulaciones posteriores (de los arcos posteriores).

Las articulaciones intersomáticas o anteriores comprenden los discos intervertebrales y los ligamentos longitudinales. Cada disco une la cara inferior de la vértebra suprayacente con la superior de la subyacente.

Es grueso (1 a 1, 5 cm d espesor).

Consta de 2 porciones: una periférica, el anillo fibroso constituido por fibras gruesas y resistente dispuestas en lámina concéntricas, que se insertan en las respectivas caras de los cuerpos vertebrales. El otro componente del disco es el núcleo pulposo, central, de consistencia elástica, gelatinosa, compresible y deformable además de desplazable. Es la porción que se prolapsa en las hernias del disco intervertebral.

Está ubicado en la unión del tercio medio con el posterior del disco, por ello, al herniarse se dirige atrás en lugar de adelante comprimiendo las raíces de los nervios raquídeos o la médula espinal.

Los ligamentos longitudinales (o vertebrales comunes) son largas láminas que se extienden por toda la columna vertebral desde la 1º cervical hasta la primer pieza sacra. Son 2, el anterior y el posterior según se ubiquen sobre la cara anterior de los cuerpos o la posterior. El ligamento anterior se inserta, además de la cara anterior el cuerpo, en el borde anterior del anillo fibros. El ligamento posterior se extiende en el conducto raquídeo y reviste una forma dentada con partes estrechas sobre los cuerpos de los cuales está separado por un espacio lleno de tejido laxo con plexos venosos y una parte dentada o ancha que se inserta en el anillo fibroso.

Estas articulaciones intersomáticas tienen movimientos de deslizamiento de un cuerpo sobre el otro en sentido anteroposterior (flexión y extensión) y en sentido lateral (flexión o inclinación lateral), además de giro (rotación).

Los arcos posteriores se articulan por medio de las articulaciones interapofisiarias y ligamentos. Las articulaciones interapofisiarias son dos: una derecha y una izquierda vinculando la apófisis superior de la vértebra suyacente con la inferior de la suprayacente. Son de tipo trocoide (superficies cilíndricas huecas con macizas salientes), membrana sinovial y cápsula articular. Sus movimientos son de giro.

Los ligamentos son los interlaminares o amarillos que ese extienden entre las láminas, cada uno de ellos oblicuo atrás y adentro. Los ligamentos interespinosos, de dirección anteroposterior a lo largo de dichas apófisis, los supraespinosos, de la punta de una espinosa a la otra. Los ligamentos intertransversarios, de dirección horizontal hacia afuera entre una apófisis transversa a las vecinas de arriba y abajo.

VISION DE CONJUNTO DE LA COLUMNA LUMBAR: (ver figura 7).

Esta parte del raquis describe en el plano sagital o anteroposterior, una curva cóncava hacia atrás llamada lordosis fisiológica. Mide 15 a 20 cm de longitud. Presenta una cara anterior, una posterior y dos laterales, un extremo superior y un inferior. La cara anterior está formada por la superposición de los cuerpos vertebrales y los discos.

Las paredes laterales presentan, contando de adelante atrás, los pedículos que delimitan los agujeros de conjunción. Por detrás de los agujeros están las apófisis transversas. Luego siguen las apófisis articulares con sus respectivas articulaciones. El bloque de estas apófisis es vertical y de forma cuadrangular con una parte estrechada entre la superior y la inferior del mismo lado, llamada istmo y que más o menos representaria la diagonal entre el ángulo anteroinferior y el posterosuperior del cuádrangulo. La cara posterior de la columna lumbar formada por la superposición de los cinco pares de lámina vertebral que convergen hacia adentro partiendo de la base de las apófisis transversas. Al encontrarse las izquierdas con las derechas dan origen a las apófisis espinosas. El espacio entre cada lámina está ocupada por los ligamentos amarillos. El extremo Superior de la columna esta dado por el disco entre L1 y D2. El inferior por el disco entre L5 y el sacro. Por detrás de los agujeros están las apófisis transversas. Luego siguen las apófisis articulares con sus respectivas articulaciones. El bloque de estas apófisis e vertical y de forma cuadrangular con una parte estrechada entre la superior y la inferior del mismo lado llamada istmo y que más o menos representaria la diagonal entre el ángulo anteroinferior y el poserosuperior del cuadrángulo.

La cara posterior de la columna lumbar formada por la superposición de los cinco pares de láminas vertebrales que convergen hacia adentro partiendo de la base de las apófisis transversas. Al encontrarse las izquierdas con las derechas dan origen a las apófisis espinosa . El espacio entre cada lámina está ocupada por los ligamentos amarillos. El extremo superior de la columna está dado por el disco entre L1 y D2. El inferior por el disco entre L5 y el sacro.

CONDUCTO VERTEBRAL: (ver figuras 22 y 24).

Tiene la forma de un prisma triangular con una parte anterior que corresponde a los cuerpos y discos vertebrales y dos paredes laterales constituidas por las láminas y ligamentos amarillos. Hay dos ángulos laterales que corresponden a los agujeros de conjugación y un ángulo posterior que coincide con la intersección de las láminas. El contenido del conducto raquídeo, desde el centro a la periferia, es: la médula espinal con sus envolturas meníngeas, las arterias y venas espinales, las raíces nerviosas anteriores y posteriores de los nervios raquídeos, también envueltos por las meninges, el espacio peridural con las venas vertebrales sumergidas en un tejido celuloadiposo. La médula espinal no ocupa todo el conducto vertebral lumbar pues solo llega hasta la 2º vértebra, tercio superior y desde allí se continua con un filamento hasta la punta del coxis, el filum terminale, que es un rudimento atrófico, sin estructura nerviosa, de la medula fetal. Este filum está rodeado por los nervios lumbares inferiores, sacros y coxígeos constituyendo la cola de caballo. Los nervios raquídeos salen por los agujeros de conjunción por debajo de la vértebra con el mismo número (por ej. el 3º nervio lo hace debajo de la 3º vértebra y por arriba de la 4º). La médula espinal está dividida en segmentos y cada segmento es la porción que origina un par de raíces, la anterior y la posterior. Hay cinco segmentos lumbares medulares. Dichos segmentos no coinciden con las respectivas vértebras ya que corresponden los 5 a las 11º y 12º dorsales. Los segmentos sacrocoxígeos corresponden a las vértebras 1º y 2º

MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (ver figuras 32 y 33). Los movimientos del raquis lumbar se efectúan junto con el sector dorsal en conjunto y son:

1. Anteroposterior o flexoextensión propiamente dicho.

2. Flexión lateral o inclinación.

3. Rotación o giro.

En la flexión, el raquis lumbar se desliza hacia delante sobre el sacro con tendencia al borramiento de la lordosis. La extensión consiste en el deslizamiento de éste hacia atrás con acentuación de la lordosis. La amplitud de estos movimientos es diferente predominando la flexión 3 a 1 sobre la extensión. La zona más móvil alrededor de la cual se ejecuta mayormente os movimientos es la 5º lumbar. En la flexión lateral el raquis lumbar desliza sobre el sacro a derecha o izquierda. Su amplitud es menor que la flexoextensión propiamente dicha. Los segmentos más movilizables son la 3º y 4º lumbares. Este movimiento consiste en la producción de una curvatura del raquis en sentido lateral o escoliosis, en virtud del cual la misma se vuelve convexa hacia el lado derecho o izquierdo en lugar hacia delante como normalmente. La rotación del raquis lumbar consiste en un movimiento de giro a derecha o izquierda en virtud del cual las apófisis espinosa cambian su posición rectilínea anteroposterior a oblicua hacia atrás y a un lado. Las apófisis transversas tienden a girar atrás o adelante. Su amplitud es muy pequeña, menor que los movimientos anteriores.

Los músculos motores de estos movimientos son los siguientes :Flexión anterios: rectos mayores del abdomen y psoas. Extensión: los músculos espinales o de los canales paravertebrales: Flexión lateral: cuadrado lumbar y los 3 músculos anchos del abdomen del mismo lado (transverso, oblicuos mayor y menor). Rotación: oblicuo menor del mismo lado y mayor del lado opuesto.

RADIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Veamos ahora como se aprecian los diferentes elementos del raquis lumbar teniendo en cuenta que, debido a la superposición de los mismos en el trayecto de los rayos X, es necesario su examen en diferentes posiciones a fin de separarlos y examinarlos con mayor nitidez. Dichas posiciones son:

1. frente o incidencia posteroanterior.

2. perfil o incidencia lateral.

3. posición e incidencia oblicua, intermedia entre las

Son de forma rectangular, más anchos que altos, sus bordes laterales dos anteriores

RADIOGRAFIAS DE FRENTE (ANTEROPOSTERIOR): figuras 6-20 y 21:

Son cóncavos. En sus ángulos laterales superiores se observa sendas imágenes ovales en las vértebras superiores y circulares en las inferiores, corresponden a la implantación de los pedículos. De dicha zonas parten las apófisis transversas que llevan una dirección horizontal hacia afuera. Las apófisis articulares inferiores emergen inmediatamente por debajo de las transversas y se dirigen abajo, en forma oblicua hacia fuera, en su recorrido se proyectan en el espacio intervertebral correspondiente. Las apófisis superiores se disponen como un bonete sobre los pedículos.

Las láminas se interponen, cada una de ellas, como un cuadrilátero entre las apófisis articulares de cada lado.

Los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales. Los espacios entre los bordes laminares están ocupados por los ligamentos amarillos.

La base de implantación de cada apófisis espinosa se ve como una imagen en lágrima en posición central ocupando la mitad inferior del cuerpo y el tercio superior del espacio correspondiente.

Los espacios intervertebrales se observan como imágenes claras delimitadas por las caras correspondientes de los cuerpos supra y subyacente que pueden verse, a su vez, como una línea recto o un pequeño óvalo en posición horizontal según la incidencia de los rayos.

Por debajo de la 5º lumbar y a los lados del polo superior del sacro se observas ambas articulaciones sacroilíacas que revisten la forma de una raqueta cuya parte inferior, vertical o mango, es corta y se continua con la parte superior, ovalada, con un borde externo y uno interno.

Por último, se ve la parte terminal, posterointerna de las crestas iliacas con las 2 espinas ilíacas posteriores, la superior y la inferior. Este último elemento anatómico iliaco se ve por dentro y arriba de la articulación sacroilíaca.

Como se puede apreciar, las imágenes son complejas y difíciles de interpretar por la superposición de elementos del cuerpo con el arco posterior. Su examen debe ser ordenado para evitar confusiones o soslayar algún elemento. A tal fin, se debe marcar los bordes de los cuerpos, la imagen de los pedículos, apófisis articulares, transversas, espinosas, bordes de las láminas y espacios intervertebrales.

RADIOGRAFIAS LATERALES (PERFIL) Figuras 7y 8-22.

La columna describe una curva de concavidad posterior (lordosis fisiológica) y se continua con la convexidad posterior del sacro (cifosis).

Los bordes anteriores y posteriores de las vértebras están alineados sin sobresalir el de ninguna vértebra sobre las demás.

Las apófisis transversas se superponen con las articulares superiores y no pueden individualizarse.

Los cuerpos vertebrales son rectangulares con bordes anteriores levemente cóncavos hacia adelante y los bordes superiores e inferiores son rectilíneos o un poco cóncavos en su parte posterior, a veces dichos bordes están reemplazados por imágenes ovaladas horizontales por la incidencia de los rayos X.

Los pedículos continúan la parte posterior de los cuerpos. Entre ellos delimitan los agujeros de conjugación de forma ovalada. Por detrás de dichos orificios, sobresaliendo por arriba y por debajo está el bloque vertical de las apófisis articulares superior e inferior. Las apófisis espinosas se presentan como láminas de dirección anteroposterior en posición horizontal.

El sacro está alineado con las vértebras lumbares. Partiendo de su extremidad superior diagonalmente a la 1º pieza del hueso hacia abajo y adelante, se observa dos líneas paralelas que representan los bordes superiores de los alerones sacros. Por encima y detrás del ángulo posterosuperior del sacro se ve el canal medular que está cerrado por detrás, por una línea ondulada que representa la cresta sacra (soldadura de las apófisis espinosas de las primitivas vértebras sacras). En la parte más distal, se ve la unión sacro-coxígea y el coxis. Los espacios intervertebrales lumbares, ocupados por los correspondientes discos, se ven nítidamente con espesor constante. Hacia la parte superior del raquis, sobre L1 y L2, se ve la imagen superpuesta de la 11 y 12 costillas (sobre el arco posterior de la 1º lumbar). Sobre la 5º lumbar y el sacro se ve la proyección de la parte posterior del iliaco que sobrepasa por detrás a estos huesos.

RADIOGRAFIAS OBLICUAS. Ver figura 6-23

Esta posición es intermedia entre el perfil y el frente, para obtenerla se gira el paciente, que está en decúbito lateral, hacia atrás o adelante hasta quedar en posición intermedia (aproximadamente a 45 grados con la vertical). El giro puede ser atrás o adelante de modo que la zona lumbar contacte con la película, o se aleje, siempre el rayo entrando por la cara anterior del cuerpo y saliendo por la posterior. La más usada es la oblicua posterior. A su vez, dicha oblicua puede ser izquierda o derecha según se quiera ver los elementos del semiarco izquierdo o derecho del raquis. Esta incidencia se utiliza principalmente para ver las articulaciones interapofisiarias y las láminas vertebrales, que, gracias a las rotaciones separan los diferentes accidentes anatómicos que en las otras posiciones estaban superpuestos. En la oblicua posterior derecha que es la radiografía que más nos interesa, las articulaciones ínterapofisarias se observan como bandas radiolúcidas de dirección vertical o levemente oblicuas hacia atrás rodeadas por dos líneas radio opacas paralelas de las cuales la anterior corresponde a la apófisis articular inferior y la posterior a la apófisis superior de la vértebra subyacente. Todas estas imágenes se proyectan sobre el espacio intersomático. Cada semiarco posterior, izquierdo o derecho, adopta la forma de un perrito en posición de pie, como en equilibrio (perrito de Lachapellle). Los elementos del perrito son los siguientes:

a) un ojo grande que ocupa buena parte de la cabeza y corresponde a la base de la base de implantación del pedículo derecho.

b) el hocico representa la apófisis transversa derecha.

c) la oreja corresponde a la apófisis articular superior derecha.

d) el cuello está dado por el istmo o pars interarticularis, entre la apófisis articulares superior e inferior.

e) la pata delantera es la apófisis articular inferior derecha.

f) el cuerpo está formado por la lámina derecha.

g) la pata posterior es una suma de imágenes dada por la apófisis espinosa y el semiarco posterior izquierdo, especialmente su apófisis articular inferior. Estos elementos corresponden al semiarco posterior derecho, cuando se desee estudiar el semiarco izquierdo se debe pedir una radiografía posterior izquierda.

POSICION DE FERGUSON

Se utiliza para ver en detalle el espacio entre el cuerpo de la 5º vértebra lumbar y el sacro. El paciente se coloca en decúbito dorsal acostado sobre la película radiográfica, el tubo de rayos X por encima del paciente formando un ángulo de 30º con la vertical en dirección hacia abajo y adelante, a los pies. Los rayos se dirigen abajo y a la cabeza

Esto se debe a que el cuerpo de la 5º lumbar no está en la posición horizontal sino oblicua hacia abajo y delante de modo que un rayo anteroposterior muestras imágenes de superposición de varios elementos sobre el espacio intersomático mencionado.