Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 114 – Abril 2002
Página:
Dr. Claudio Marcelo Aguirre, Dr. Ricardo Ramón
Meneses; Dr. Ricardo Soto, Sr. Juan Carlos Rusin
La hipertensión arterial (HTA) es un problema frecuente en el anciano, que llega a alcanzar una prevalencia de hasta el 60 al 80% en esta población. (1)
Los estudios realizados en los últimos años, han demostrado categóricamente los beneficios de la terapia antihipertensiva en éstos pacientes, tanto en la hipertensión arterial esencial así como su hipertensión sistólica aislada, la cual no debe considerarse como una manifestación normal del envejecimiento.
MATERIAL Y METODO
Para la realización de la presente revisión bibliográfica, los autores procedieron a la búsqueda en Medline y Cardioglobal de artículos en lengua inglesa. Se utilizaron para ello las siguientes palabras claves: Hypertension- Arterial- Elderly- Epidemiology- Treatment. También se recopilaron artículos en español de Intermedicina usando las palabras claves: Hipertensión- Arterial- Anciano.
Debe
considerarse que la clasificación de la hipertensión arterial en el anciano es
similar a la aplicada a las poblaciones más jóvenes (2):
|
Presión
arterial óptima |
<
120/ 80 mm Hg |
|
Presión
arterial normal |
120-129/
80-84 mm Hg |
|
Presión
arterial normal alta |
130-139/
85-89 mm Hg |
|
HTA
ligera |
140-159/
90-99 mm Hg |
|
HTA
moderada |
160-179/
100-109 mm Hg |
|
HTA severa |
>
180/ 110 mm Hg |
La forma más característica en el anciano es la hipertensión sistólica aislada, respondiendo al 60- 70% de los casos (3). Esta hipertensión sistólica aislada puede definirse como aquella que se presenta con cifras tensionales sistólicas de 140 mm Hg o más y con una diastólica igual o menor a 90 mm Hg.
¿Cuál es la meta terapéutica a
alcanzar?
Según el Joint National Committee VI(2) y las WHO- ISH Guidelines para el tratamiento de la hipertensión arterial(4), el objetivo es alcanzar cifras de presión arterial sistólica < 140 mm Hg y presión arterial diastólica < 90 mm Hg.
Principios básicos del tratamiento de la hipertensión en el
anciano.(1)
Un
principio básico y muy importante, es la reducción de la presión arterial en
forma gradual, a fin de disminuir al máximo los riesgos de isquemia,
principalmente en pacientes con hipotensión ortostática.
Los recursos
no farmacológicos como la disminución de peso, restricción de sal, ejercicio
físico (modalidad isotónica con moderación), limitación de la ingesta de
alcohol y abandono del hábito tabáquico (al menos la moderación o cambio de
éste hábito) debe ensayarse antes del inicio de la terapia farmacológica, ya
que ello puede disminuir la presión arterial en muchos de éstos pacientes.
Conviene tener en cuenta que la cumplimentación de estos puede ser menor que en
otras edades.
A la hora de
elegir el fármaco se deberán considerar las características del paciente
(enfermedades asociadas: diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,
arritmias, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
asma, etc.), así como el costo del tratamiento.
Beneficios
del tratamiento de la hipertensión en el anciano
En
un meta análisis reciente de estudios de las últimas décadas, se comparó el
número de eventos agudos sufridos por los pacientes portadores de HTA que
recibieron tratamiento y el correspondiente a los que no la recibieron durante
un periodo de 5 años.
En términos relativos se puede mencionar una reducción de AVE fatales
y no fatales del orden del 36%, de los infarto agudo de miocardio (IAM) fatales
y no fatales del 27%, de las enfermedades coronarias del 27% y de eventos
cardiovasculares de todo tipo del 32% (Estudio SHEP).(5) (10) (11)
Tratamiento farmacológico
El tratamiento debe iniciarse con dosis
farmacológicas bajas y aumentarlas en bajas cantidades en intervalos bien
espaciados en caso de ser necesario. Esta conducta gradual da tiempo al
reajuste de la autorregulación de flujo sanguíneo cerebral y mejora la
tolerancia del tratamiento.
La asociación
de diferentes fármacos en dosis bajas es una alternativa muy válida en el
anciano ya que permite un mayor efecto antihipertensivo sin sumar efectos
colaterales.
Los diuréticos tiazídicos en bajas dosis
(hidroclorotiazida 12,5 mg) es un fármaco de eficacia indudable y a estas dosis
se evitan los efectos metabólicos adversos. Constituyen una excelente
asociación para otros fármacos antihipertensivo.
Los beta
bloqueantes son de primera elección en pacientes con cardiopatía isquémica.(1)
El estudio
INSIGHT demostró que la nifedipina de acción prolongada era tan efectiva y
segura como los diuréticos en los hipertensos de alto riesgo, con menores
efectos secundarios. (6)
El estudio
Syst- Eur mostró que la nitrendipina disminuía la morbimortalidad
cardiovascular, así como el accidente vascular encefálico y la demencia. (7)
El estudio
HOPE demostró reducción de la mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio
no fatal y accidente vascular encefálico no fatal en pacientes tratados con
ramipril. (8)
Los
resultados de varios estudios y en especial el STOP- Hipertensión 2 coinciden
en que la eficacia para disminuir la mortalidad cardiovascular, los eventos
cardiacos mayores y el accidente vascular encefálico, es bastante similar para
los diuréticos, los beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio e
IECA. (9)
CONCLUSION.
No debe considerarse a la hipertensión arterial
esencial ni a la hipertensión sistólica aislada del anciano como un proceso
normal del envejecimiento.
El
tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano demostró beneficios al
reducir la morbimortalidad de los AVE y de los procesos cardiovasculares.
A la hora de
elegir el fármaco proceder a una evaluación inicial completa a fin de detectar
enfermedades asociadas.
1- Norman M.
Kaplan, MD y Burton D. Rose, MD. Tratamiento de la hipertensión en el anciano.
bvs.sld.cu/revistas/Med/vol38_2_99/Med08299.htm
2- Joint National
Committee. The Six Report of the Joint National Committee on detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch intern Med
1.997; 157: 2.413-46.
3- Fagard R. H.
Epidemiology of hypertension in the elderly –.- Am Geriatr Cardial 2002.- Jan.-
Feb.; 11 (1): 23-8.
4- Guidelines
Subcommittee; 1.999 World Health Organization- International Society of
Hypertension. Guidelines for the Management of hypertension. J. Hypertens
1.999; 17: 151- 83.
5- SHEP. The
journal of American Medical Association. JAMA 1.991; 265:3.255-3264
6- Brown M.,
Palmer C., Castaigne A., De Leeuw P., Mancia G., Rosenthal T., et al. Mobidity and
mortality in patients randomizes to doble line treatment white along actirng
calcium channel blocker on diuretic in the international nifedipina. Gits
Studie: intervention as a goal in hypertension treatment (insight)- Lancet
2.000; 356: 366- 72.
7- Staessn JA ,
Fogard R., Thijs L. et al. Randomized double blind comparison of placebo and
active treatment of older patients with isolated systolic hypertension(SYST-
EUR TRIAL). Lancet 1.997; 350: 757- 64.
8- Gerstein H.,
Yusus S., Mann J., Hoogwerf B., Zinman B., Held C. et al. Results of the HOPE
Study and Micro- HOPE sub Study in people with diabetes mellitus and
microvascular outcomes. Lancet 2.000; 355: 253- 9.
9- Hansson L.,
Lindholm L., Ekbom T. et al (STOP- Hypertension- 2 Study Group). Randomized
trial of old and new antihypertensive drugs in the elderly patients:
cardiovascular mortality and morbidity. The Swedish Trial in Old Patients with
hypertension- 2 study. Lanced 1.999; 354: 1.751- 6.
10- Kostis JB.,
Davis BR., Culter J., Grimm RH. Jr., Berge KG., Cohen JD., Lacy CR., Perry HM.
Jr., Blautox MD., Wassertheil- Smoller S., Black HR., Schron E., Berkson DM.,
Curb JD., Smithwr Mc Donald R.,Applegate WB. Prevention of heart failine by
antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. SHEP. Cooperative Research Group. JAMA 1.997 jul. 16; 278 (3):
212-6
11-
Perry HM. Jr.; Davis BR.;Price TR.; Applegate WB.; Fields WS.; Guralmik
JM.; Kuller L.; Pressel S.; Stamler J.; Probsfield JL. Effect of treating
isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and
subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2.000
Jul. 26; 284 (4): 465- 71