Revistaa de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 114 – Abril 2002
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PAPEL DE LA CIRUGIA TORACOSCOPICA EN EL
TRATAMIENTO DEL ENFISEMA PULMONAR
Srtas. María de Lourdes Duarte, María Verónica
Rodríguez Ahumada, Roxana Andrea Yanina Aguirre
Dr. Omar Alfredo Veloso
Lugar de realización del trabajo: Servicio de
Cirugía. Hospital J. R. Vidal . Corrientes.
Debido al éxito que ha
demostrado la cirugía video laparoscópica y sus resultados en la cirugía
tradicional , disminuyendo las complicaciones, el tiempo de internación, etc.;
las indicaciones de la videocirugia asistida fueron ampliándose paulatinamente
a los otros sectores del organismo y fue ganando espacio, tanto como
procedimiento diagnóstico como terapéutico, también en el tórax 1 .Desde
la introducción de la toracoscopía en 1910 por Jacobaeus 2 ,el método
cayó en desuso hasta la década del 90, donde adquirió su mayor desarrollo
difundiéndose como VATS (video-assisted-thoracic-surgery) o “Cirugía Torácica
Video-Asistida” (CTVA), favorecida por el desarrollo de las modernas microcámaras
e instrumentales nuevos . Sin embargo, es muy importante tener presente que la
toracoscopía o CTVA, es simplemente un método de acceso al tórax , tal como una
toracotomía, y debe ser parte del armamentario del cirujano torácico.
Una de las
patologías en donde se la está empleando , es en el tratamiento del enfisema
pulmonar .Debido al escaso desarrollo de este método en nuestro medio, hemos
realizado una investigación de la bibliografía nacional e internacional sobre
este método, para conocer sus indicaciones, contraindicaciones y resultados ,
con el fin de proceder a su difusión, y evaluar sus resultados .
Se procedió a
la búsqueda bibliográfica de trabajos publicados desde Enero de 1995, hasta Diciembre
de 2001, acerca del papel, indicaciones y contraindicaciones de la VATS en el
tratamiento quirúrgico del enfisema pulmonar y evaluación de los resultados
publicados, esencialmente en lo que se conoce como “técnica de reducción del
volumen pulmonar”.
Estos pueden agruparse en los
distintos ítems que se detallan a continuación:
·
Indicaciones:
El estudio de los posibles candidatos, debe iniciarse siempre con una
completa anamnesis, examen físico, RX de tórax, exámenes funcionales del
aparato respiratorio, gases en sangre, TC de alta resolución, pletismografía,
estudio de ventilación – perfusión y ergometría de 6 minutos (caminata) 3-8
.
Para la operación de reducción volumétrica, los candidatos ideales son
los pacientes con importante distensión del tórax, y distribución heterogénea del
enfisema, diafragma horizontalizado o invertido con mínima movilización
en la respiración 3-5 . El enfisema “heterogéneo” es
común en fumadores, principalmente
distribuido en los lóbulos superiores, y en los que padecen déficit de alfa 1
antitripsina, tiene predominio
en la destrucción de los lóbulos inferiores. Para Cooper, aún los enfermos con
enfisema de distribución “uniforme”, en presencia de severa distensión
torácica, pueden ser buenos candidatos para esta operación 9. La
distribución del proceso enfisematoso puede ser comprobada con la tomografía de
cortes finos o por los mapeados cuantitativos de ventilación/ perfusión 3,5,10.
No está indicado en pacientes que dependen de
ventilador, silla de ruedas y severa hipercapnia con aumento Pco2 2 .
El más importante factor de selección es el patrón radiológico del
enfisema, los pacientes deben someterse a un plan de rehabilitación pulmonar
que incluye un programa de ejercicios agresivos que optimisa su condición física
, reduce el riesgo operatorio y disminuye la necesidad de un seguimiento
riguroso durante la rehabilitación pulmonar 11. Si no muestra
motivación o no puede controlar su ansiedad, no son candidatos para
la cirugía. No obstante hay controversias en cuanto a los beneficios de
la rehabilitación preoperatoria 11, 12 .
Fundamentalmente
serían los más favorecidos:
v
Los
pacientes que tienen habitualmente actividades restringidas, y usualmente
presentan dificultades considerables para vestirse, ducharse y para realizar caminatas
de corta distancia . Preferentemente deben ser pacientes menores de 75 años 11.
v
Pacientes
que usan 4 litros de oxígeno nasal sin una mejoría del 50% o solamente mejoran
usando una cantidad mínima menor del 50% 11.
v
Los
pacientes que presentan VEF1 menor al 40% e hiperinsuflacion significativa
11.
·
Técnica quirúrgica : En este rubro la bibliografía
es coincidente en que:
v *La cirugía se realiza con
anestesia general e intubación selectiva de ambos bronquios .
v
Puede ser realizada como un procedimiento abierto o cerrado.La toracotomía
puede ser bilateral, o realizarse por esternotomía media (técnica de Cooper). La
técnica cerrada es la VATS 13-15.
v La operación puede efectuarse uni
o bilateralmente en una o dos sesiones 15,16. .
v Se busca reducir en un 20 a un 30%
el volumen de cada pulmón. Las regiones más severamente comprometidas son
retiradas con sutura mecánica preferentemente con las astas de la engrapadora ,
revestidas con cinta de pericardio bovino para tratar de reducir la intensidad
de fuga aérea 3,4,5,6,.Este último detalle, disminuyó el
porcentaje de fístulas postoperatorias, la cual se presenta como la complicación
más frecuente de este tipo de procedimiento 24 .
v La esternotomía media es menos dolorosa
que la torocotomia bilateral, y permite una exposición de ambas cavidades
pleuropulmonares, pero tiene la dificultad de no ofrecer una buena exposición
de la parte posterior de los pulmones 16-18.
v En la bibliografía consultada
aparece la VATS como la técnica que ofrece una óptima exposición de todas las
áreas del tórax, incluyendo las inferiores, incluso la parte posterior, donde
las adherencias son mas frecuentes 16-18.
v El área a resecar esta determinada
por los segmentos de severa destrucción vistas por TC preoperatoria y estudios
de ventilación/perfusion.
v Para el enfisema del lóbulo
superior aproximadamente el 50% de cada uno de ellos son resecados, aproximadamente
unos 75 gramos de parénquima de cada lado, y para el enfisema de lóbulo
inferior, mucho más puede ser extraido; esencialmente el lóbulo entero puede
ser reemplazado si no hay perfusión 3,4.
v Las estadísticas muestran mejores
resultados en la resección con la técnica de sutura mecánica vs. laser (33% vs.
13,4% de mejoría del VEF1 a los seis meses 18-21.
v La cirugía unilateral estará
indicada cuando la afectación es principalmente de un lado o hay
contraindicaciones para la cirugía contralateral.
·
Posoperatorio
Los pacientes pasan a una unidad de recuperación, donde se controlan
los drenajes toráxicos y los gases en sangre, que recuperan sus cifras normales
en pocos días.
·
Resultados 2-7
Mejoría de la
retracción pulmonar y en consecuencia , de la espiración.
Comparando
las técnicas de Láser (shrinkage)y la de engrapado(staple); a dos años después
del tratamiento con láser solamente uno de 33 pacientes (3%) han tenido beneficios
con el procedimiento; en contraste, 11 de 39 pacientes tratados con staples
(28%) conserva los beneficios del tratamiento 19-21
Los trabajos
comparativos entre procedimiento bilateral y unilateral recomiendan la
realización del procedimiento bilateral en paciente con afectación de ambos
pulmones.
La mortalidad
operativa para LVRS bilateral es de 5 a 10% .
La
internacion varia entre 12 y 16 días .
La filtración
de aire ocurre en un 35 a un 50% de los pacientes , en los primeros 7 días de
postoperatorio.
Las
complicaciones menores del 5% incluyen: neumonía,
arritmias, infarto de miocardio y
hemorragias.
Koploff y
Wisser reportaron resultados similares en comparaciones no aleatorias de las
técnicas de VATS y esternotomia media, en ellos el 80% de los pacientes mejora.
15 % no presenta
cambios.
5% fallece.
Si bien el
seguimiento máximo encontrado es de dos años , y en estos , se informa que solo
un 50% de los pacientes expresan mejoría .
Tres estudios
aleatorios se están llevando a cavo actualmente para comparar LVRS vs. “
control médico máximo” 22.
El
estudio Canadian ,y Blue Cross en Massachusetts son dos de ellos , ambos con pacientes
randomizados para rehabilitación o LVRS, con control medico para LVRS hasta
seis meses y pacientes randomizados sin controles para un tratamiento no
quirúrgico.
En contraste
el estudio ,NIH de pacientes randomizados sin control medico vs. LVRS cuyo resultados
son esperados en 5 años 22.
El Dr.
Richard J. Fischel lleva realizadas aproximadamente 250 operaciones de enfisema
y a escrito numerosos diarios acerca de la selección de pacientes, técnicas de
cirugía optima, resultado de cirugía postoperatoria y los mecanismos de
seguimiento luego de la cirugía 23.
1.
Esta
cirugía tiene indicaciones estrictas , y es , por lo tanto , para un grupo
selecto, y quizás minoritario de los pacientes con enfisema .Está indicada
fundamentalmente en el enfisema heterogéneo.
2.
La
evaluación preoperatoria, para la selección de los pacientes, requiere estudios
de alta complejidad y tests rigurosos que ponen a prueba la resistencia
psíquica del paciente para tolerar las exigencias de la rehabilitación futura.
3.
La
cirugía tiene una alta morbimortalidad, motivo por el cual el paciente debe ser
informado de los riesgos y posibilidades de mejoría con que cuentan.
4.
La
técnica toracoscópica bilateral simultánea con sutura mecánica y parche de pericardio
bovino, es la que mejor resultados da y que tiene menos riesgos de filtración
de aire..
5.
La
“Cirugía de Reducción Pulmonar”, da como resultado un incremento en la elasticidad
del Pulmón , fundamental en la espiración .El diafragma, que ha sido empujado
hacia abajo , recupera su posición normal y facilitará la respiración .
6.
Esto
resulta , en una disminución de la hiperinsuflación pulmonar y la obstrucción
al flujo aéreo , aumentando la capacidad de ejercicio .En las publicaciones de
Cooper de 1.994 , sobre 20 pacientes operados , se produjo un 82% de mejoría en
las pruebas de función pulmonar .
7.
No hay
hasta la fecha estudios randomizados controlados que hayan llegado a una
conclusión final sobre este procedimiento. Existen en este momento tres grupos
que están llevando a cabo esta tarea , pero sus conclusiones se conocerán
recién dentro de tres a cinco años.
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