Revista de Posgrado de la  VIa Cátedra de Medicina - N° 114 – Abril 2002

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OFIDISMO

Dra. Nakasone A. Aixa,  Dr. Ivancovich N. Vladimir

Se denomina Ofidismo o accidente ofídico: al estado morboso provocado por la mordedura de un ofidio.(3)

Ofidio: son reptiles, de cuerpo alargado, sin miembros locomotores (reptan) tienen párpados inmóviles, pertenecen al grupo Ophidia (del griego) que significa ofidio y su sinónimo en latín es Serpentum(serpientes).(3)

     El término Víbora; se usa como sinónimo de venenosa, pero en realidad, viene del término vipare que significa parir vivo, hace referencia a un grupo de ofidios capaces de retener los huevos en el interior de su cuerpo hasta que eclosionan; son ej. La Yarará y la cascabel, a diferencia de otras especies que colocan sus huevos en nidos.(3)

     En cambio el término Culebra se suele usar como sinónimo de no venenosas, y si bien la mayoría no lo son, algunas tienen venenos.(3)

     En la Argentina se han identificado hasta el presente 99 especies de ofidios, delos cuales sólo tres géneros fácilmente reconocibles son temibles para el hombre por su veneno. El género Bothrops al que pertenecen las “Yararaes” con siete especies, cuatro de las cuales se encuentran unicamente en la provincia de Misiones; el género Crotalus al que pertenece la serpiente de “Cascabel” con una sola especie y el género Micrurus que incluye a la “Coral”.(2; 20)

LA CASI TOTALIDAD DE LOS ACCIDENTES DE NUESTRO PAIS SE DEBEN AL GENERO BOTHROPS. (17)

Identificación de las víboras venenosas:

     Para el reconocimiento de las víboras se ha insistido frecuentemente con la observación de ciertas caracteres morfológicos como: forma de la cabeza, presencia o no de cuello, pupila elíptica y vertical, la forma de terminación de la cola, y si bien pueden ser útiles como guía no deben ser consideradas patognomónicas de las especies venenosas, dado que en nuestro medio se observan también en algunas culebras inofensivas.

Los géneros Bothrops y Crotalus  pertenecen a la familia Crotalidae y se caracterizan por la presencia de foseta loreal, también llamadas cavidades termo-receptoras, situadas entre la fosa nasal y el ojo, al, parecer son dispositivos que permiten captar estímulos térmicos  leves lo que facilita la localización de presas de sangre caliente aún en la oscuridad. El género Crotalus (Cascabel) posee un sonajero característico del que deriva su nombre en su apéndice caudal o cola.(20)

Al género Micrurus, al que pertenece la Coral, (semeja morfológicamente una culebra aunque es letal), carece de foseta loreal, tiene escamas lisas, y su cabeza no se destaca del cuerpo, la identificación debe hacerse teniendo en cuenta la disposición de sus anillos negros. Estos son impares, enteros u circundan completamente el cuerpo en las corales verdaderas, mientras que en las falsas son pares, incompletos (se interrumpen en la zona abdominal y subcaudal).(20)

Teniendo en cuenta al género al que pertenecen se las puede clasificar en: (1)

El cuadro clínico que presentan las personas mordidas por un ofidio venenoso dependen de los constituyentes de la ponzoña que le es inoculada, las diferentes sustancias que lo integra  ya que estas poseen acciones fisiopatogénicas diferentes actuando en distintos tejidos y en tiempos distintos, de acuerdo a estas se clasifica al accidente ofídico en: (15)

a)   Cito-histotóxico: con tendencia ala coagulación intravascular es el accidente producido por el género Bothrops (Yarará).

b)   Neurotóxico y Hemolítico: Es el típico accidente Crotálico (Cascabel).

c)   Neurotóxico exclusivo: Se da en casos de mordeduras por el género Micrurus (Coral)

Acción del Veneno. Fisiopatología del emponzoñamiento:

Acción Coagulante: Su actividad radica en la fracción proteica del veneno; el estado de incoagulabilidad resultante (efecto defibrinatorio) dura mientras exista veneno circulante.

Acción proteolítica: depende de la degradación protéica del veneno liberando enzimas y se traduce por:

a) Necrosis celular, con destrucción de tejidos (piel, tejido adiposo, músculo; etc.)

b) Lesión del endotelio vascular (Endovascularitis Necrotizante) estas alteraciones pueden comprometer seriamente el SNC y los riñones pudiendo inclusive ocasionar la muerte y /o dejar secuelas permanentes.(7)

c) Acción Hemolítica: se realiza a través de un mecanismo indirecto, el veneno actúa sobre la lecitina plasmática transformándola en isolecitina con capacidad hemolizante.

d) Acción Neurotóxica: es probable que la fracción neurotóxica del veneno atraviese la barrera hematoencefálica.Su acción podría deberse a un bloqueo de los mediadores que rigen la actividad de las células nerviosas efectoras.(4)

La gravedad del emponzoñamiento depende de los siguientes factores:(19)

A) Por parte del animal:

·       Tamaño del mismo.

·       Grado de irritabilidad.

·       Estado de repleción o agotamiento de la glándula (tiempo transcurrido de su alimentación o mordida).

·       Estado funcional y anatómico de los colmillos.

·       Del período de celo del animal.

·       De factores ecológicos favorecedores como: Elevada temperatura, época del año(verano- otoño), porcentaje de humedad, precipitaciones abundantes.(13)

B) Por parte del sujeto mordido:

·       Edad: con cuadros clinicos más graves en niños y ancianos.

·       Peso.

·       Sitio de la mordedura: 85% en miembro inferior.

·       Profundidad de la mordedura.

·       Susceptibilidad individual al veneno.

Las serpientes no pican, muerden.

Manifestaciones clínicas:

Accidente por Bothrops (YARARÁ):(10;12;

     Se trata de un síndrome cito-histotóxico.

     En el área de la mordedura:

·       Dolor intenso, acompañado de adenopatías y dolor reflejo.

·       Edema o inflamación del área afectada.

·       Rubor de la zona de la picadura que se vuelve cianótica a medida que    transcurre el tiempo.

·       Desde los orificios de la mordedura,(generalmente 2) emana un fino hilo de sangre o suero sanguinolento.

·       Pueden aparecer ampollas en la zona afectada, y al cabo de pocos días se instala la necrosis que afecta tegumentos y masa muscular.(14)

EN LOS CASOS  MODERADOS y GRAVES, SE COMPRUEBAN OTRAS ALTERACIONES:

1)    Disminución de la agudeza visual.

2)    A nivel digestivo: epigastralgia, náuseas, vómitos.

3)    A nivel cardiovascular: taquicardia, hipotensión, shock.

4)    A nivel urogenital: hematuría, albuminuría, oliguria y /o anuria.

5)    Alteración de la coagulación: predisposición al CID; (petequias, equimosis, epitáxis, gingivorragía; etc.); plaquetopenia, tiempo y activación de protrombina alterado.

* El paciente nunca pierde la lucidez, y la muerte en las primeras 72 hs. Se produce por Shock, Hemorragia cerebral o general y tardiamente por insuficiencia renal.

Accidente por Crotalus (Cascabel):

En este caso se combina un síndrome neurotóxico con trastornos hemolíticos.

·   El síndrome local es discreto: dolor y edema leve acompañado de parestesias, pudiendo observarse petequias en el sitio de la mordedura.

·   Las manifestaciones neurológicas son de tipo curarizantes debido a la presencia de fosfolipasa A e incluyen:

·       Oftalmoplejía: ptosis palpebral, diplopía, disminución de la agudeza visual.

·       Obnubilación.

·       Dificultad en articular palabras.

·       Trastornos del equilibrio.

      La sintomatología neurológica, una vez constituida se mantiene alrededor de 2 semanas, desapareciendo gradualmente sin dejar secuelas aparentes.

·       La orina presenta: reacción ácida, albúmina 1 grs./l., intensa hemoglobinuría, cilindruría.

     El cuadro clínico en niños es más severo, y de instalación más rápida.(6)

Los niños presentan mayor incidencia de necrosis en el área de la mordedura como así también de desarrollar absceso.(8)

Accidente por Micrurus (Coral). (19)

Síndrome inminentemente neurológico .siempre debe ser considerado GRAVE

Los síntomas se presentan en 5-20 minuto de producida la mordedura.

El síndrome local es mínimo, representado por escaso dolor, edema, hipoestesia o anestesia,

Parálisis flácida, gran compromiso motor y sensitivo de tipo progresivo con parálisis neuromuscular periférica y de músculos respiratorios asociándose a paro cardio-respiratorio.

Facie miasténica.

Alteraciones visuales (diplopía), ptosis palpebral

Trastornos del equilibrio.

No produce alteración de la coagulación.

Salivación espesa.

Diagnóstico:

     Según el cuadro clínico y por los datos recabados en la anamnesis.

Tratamiento:

Medidas generales:(4;5,18;19,20)

·       Hidratación parenteral .

·       Vía aérea permeable.

·       Suspender vía oral.

·       Higiene de la herida con abundante agua y jabón.

·       Reposo con miembro elevado.

·       Hielo local.

·       Analgesia.

·       Corticoides (disminuye el edema y la necrosis su uso esta controvertido en ciertos servicios).

·       vacuna antitetánica.

·       Antialérgico: Difenilhidramina 2-4 mg/Kg./d. Previa administración del suero antiveneno.

Cumplida está primer etapa se trasladara al accidentado a un centro de mayor complejidad.

Medidas específicas:

     El suero neutraliza el veneno pero no cura las lesiones constituidas, de allí radica la importancia de su administración precoz, por la vía más adecuada, debe ser específico para la especie y a dosis suficiente como para neutralizar las acciones del veneno. (2;3;4;6;18.)

Acciones que deben evitarse (20)

·       Uso de torniquetes (Favorecen el bloqueo vascular favoreciendo el síndrome isquémico-edematoso y necrosis).

·       Incisiones, cauterizaciones en el sitio de la mordedura (se destruyen tejidos y disminuye la funcionalidad).

·       Inyección del suero “insitu,” pues aumenta el edema y  la isquemia.

Medidas preventivas(20)

·       Educación popular.

·       Uso de vestimenta adecuada (pantalones de loneta con botamanga ancha y botas de caña alta).

·       No introducir las manos en huecos de árboles, cuevas, nidos y fogones abandonados.

·       Tener precaución al atravesar áreas poco conocidas: pajonales, bosques, zonas inundadas; etc.

·       Mantener el espacio peridomiciliario limpio de maleza .

·       Se debe evitar cazar serpientes con las manos aunque aparenten muertas.

·       Precaución al defecar u orinar en campo adentro.

·       Transitar en compañía de perros (Estos rastrean las serpientes y tienden a atacarlas).

Complicaciones: (las mismas disminuyen con la administración precoz del suero). (9,18,20)

·       Shock.

·       CID.

·       Insuficiencia renal.

·       Insuficiencia respiratoria.

·       Sobreinfección .

·       Síndrome compartimental

Inmunización activa:

Se comprobó que pequeños y repetidas dosis de veneno inducen una buena respuesta con formación de anticuerpos pero al cesar el estímulo antigénico el nivel de inmunoglobulinas cae a niveles insignificantes en consecuencia la inmunización activa no ofrece beneficios en la práctica.(16)

BIBLIOGRAFIA

1.        “Intoxicación por venenos animales”Armando I. A: Ricciardi. Cátedra de toxicología y clínica legal I de la U.N.N.E.

2.        “Neutralización de la actividad proteolítica de venenos de víboras del género Bothrops del Litoral Argentino”.

3.        Guia de ofidismo.Lic. Roberto  Enrique  Stenon.-Costa Rica.

4.        Montero HS, Da Silva IM, Martins AM, Fonteles MC. “Actions of Crotalus Durissus Terrificus venom and crotaxin  on the islated rat kidney”. Braz.J. Med. Biol. Res. 2001. Oct; 34 (10): 1347-52.

5.        Burch JM, Agarwal R, Mattox KL, Feliciano DV, Jordan GL jr.”The treatment of crotalid envenomation without antivenin”. J.Tr auma 1998, Jan; 28 (1): 35-43.

6.        Weber RA, While RR, “ Crotalide envenomation in children.”Ann Plast. Surg. 1993 Aug; 31 (2): 141-5.

7.        Otero R, Nuñez U, Barbona J, Fonnegra R, Jimenez SL, Osorio Rg, Saldariaga M, Diaz A, “Snakebites and enthomobotany in the northwest region of      Colombia. Part III: Neutralization of the haemorragic effect of Bothrops Atrox venom.

8.        Saborio P,Gonzales M, Cambronero M, “Snakebite accidents in children in Costa Rica: Epidemiologg and determination of risk factors in the development of abscess and necrosis. Toxicon 1998 Feb; 36 (2): 359-66.

9.        Cruz NS, Alvarez RG. “Rattesnake bite complications in 19 children.” Ped. Emerg. Care 1994 Feb; 10 (1): 30.

10.     Yamanouye N, Britto LR, Carnerio SM, Markus RP, “Control of venom production and secretion  by sympathetic outflow in the snake Bothrops jararaca”. J. Exp. Biol. 1997. Oct; 2000 (pt 19): 2547.

11.     Mucavado A, Soto M, Kamiguti AS, Theaston RD, Fox JW, Escalante T, Gutierrez JM. Thromb Haemost 2001 Apr; 85 (4): 710-5.

12.     Bacaretchi F. Herrera SR, Hyslop S, Baracat EC, Vieira RJ, “ Snakebites by Bothrops spp in children in Campinas, Sao Paulo, Brazil. Rev. inst. Med. Trop.Sao Paulo 2001 Nov- Dec; 43 (6): 329-33.

13.     De Carvalho MA, Nogueira FN, “Snakes from the urban area of Cuiaba, Mato Grosso: ecological aspect and associated snakebites. Cad. Saude Publica 1998 Oct- Dec; 14(4): 753-63.

14.     Scharman EJ, Noffsiger VD.” Copperchead  snakebites: clinical severity of local effects. “Ann Emerg. Med. 2001 Jul; 38 (1): 55-61.

15.     Gutierrez JM (1995) “Clinical Toxicology of snakebite in Central America. Clinical toxicology of animal venoms and poisons, Pp 645-665.(Meier,J. White J; Eds. Florida, CRC, Press.

16.     Angulo Y, Estrada R, Gutierrez JM (1997) “Clinical and laboratory alteration in hourses during inmunization with snake venoms the production of polyvalent (Crotalinae) Antivenenom.” Toxicon 35: 81-90.

17.     Cel J, 1993 “reptiles del Nordeste, Noroeste y este de la Argentina: Herpetofauna de las selvas Subtropicales, Puna y Pampa.pp14-49.

18.     Normás de accidente ofidico: Residencia de pediatría Hospital 4 de Junio Saenz Peña Chaco.

19.     Programa nacional de ofidismo en la Argentina.