Revista de Posgrado de la
VIa Cátedra de Medicina - N° 114 – Abril 2002
Página
ESTRATIFICACION
DE RIESGO POS-IAM CON RADIONUCLEIDOS
Dr. Reynaldo Javier Pascuzzi, Dra.
Araceli Beatriz Segovia, Dr. Gerardo Ariel Moreno, Dr. Marcos Rodolfo
Echazarreta
BRACKGROUND
Se calcula que aproximadamente el
10 % de los pacientes sobrevivientes de un primer IAM (infarto agudo de
miocardio), morirá durante el año luego del alta hospitalaria, de los cuales
2/3 ocurrirán dentro de los primeros 6 meses. Luego la mortalidad declina
paulatinamente hasta un 3 – 5 % anual. Por ello creímos conveniente realizar
una revisión bibliográfica que permitiese evaluar la utilidad de la cámara
gamma, con sus distintos métodos, en la estratificación del riesgo pos-IAM.1,13,19,
MATERIAL
Y METODO
Se realizó búsqueda bibliográfica mediante Medline y
Cardiosourse, utilizando palabras claves (myocardial infarction and prognosis;
myocardial infarction and radionuclide; myocardial infarction and prognosis and
radionuclide, myocardial infarction and
prediction of mortality and radionuclide), una vez ingresados en los artículos
se accedió a la opción de búsqueda de artículos similares en la misma revista y
en Medline o bien las citas del artículo. Asimismo se consultó la literatura
nacional e internacional sobre la materia, haciendo hincapié en libros de habla
hispana.
INTRODUCCION
Uno de
los propósitos principales de la estratificación de riesgo o pronóstico luego
del IAM debería ser el desarrollo de conductas específicas de tratamiento que
pudiesen aplicarse a cada paciente individualmente. El denominado “bajo riesgo”
debería implicar menos del 2 % de muerte cardiaca durante el primer año con
probabilidad reducida de un infarto recurrente y re-hospitalización por angina
de reciente comienzo. Los pacientes asignados al estado de bajo riesgo deberían
ser candidatos a reasumir una actividad física y laboral normal en forma
precoz. Por el contrario, los pacientes con “riesgo intermedio” o “elevado”,
podrían ser candidatos a una terapéutica médica más agresiva y a una
evaluación posterior invasiva, con angioplastía subsiguiente o cirugía de by
pass precoz.5,
15, 24, 26, 27.
Los sobrevivientes de un IAM deben ser
primero clasificados (figura):
Ø Complicados
Ø No Complicados
Es sabido que
el porcentaje de pacientes con IAM complicado representa el 15 - 30 % y los no
complicados el 70 – 85 %. Por ello, debido a que los pacientes de alto riesgo
ya están estratificados clínicamente, y seguramente seguirán la rama invasiva;
nuestro objetivo sería entonces determinar con quienes del otro subgrupo se
deberá tener una conducta más agresiva, con el fin de evitar los eventos duros
(muerte y reinfarto).
La
cardiopatía isquémica es una enfermedad muy frecuente en los países
industrializados, donde es responsable del 20 –30 % de los fallecimientos de
personas menores de 70 años.
Se
estima que más del 60 % de las muertes por IAM ocurren en la primera hora y son
consecuencias de arritmias, en especial fibrilación ventricular. La mayor parte
de esas muertes ocurren antes de la llegada del paciente al hospital. La
mortalidad hospitalaria también es alta, entre un 10 – 20 %. La mortalidad
después de la fase aguda disminuye en forma progresiva a través de los años.
Durante
el primer año, también la mortalidad es mucho más alta cuanto más reciente el
episodio agudo. En las primeras tres semanas es del 50 % y llega al 75 % del
total anual en los primeros tres meses. De forma similar, el reinfarto y la
angina tienen una relación inversa con el tiempo transcurrido luego del IAM.
Las
principales causas de muerte en estos pacientes son el reinfarto, la muerte
súbita y la insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, es muy importante identificar
al grupo de pacientes que después de haber padecido un IAM, tienen mayor riesgo.8,23,26,27,28,32,34
La
extensión de la necrosis es el principal factor pronóstico, a mayor necrosis,
mayor deterioro de la función ventricular y por lo tanto peor pronóstico.
Los
infartos que afectan la pared anterior del ventrículo izquierdo tienen peor
pronóstico que los infartos inferiores, ya que suelen afectar mayor extensión
del miocardio. La disfunción ventricular izquierda pos-infarto depende de la
extensión de la necrosis , pero también de la existencia de isquemia pos-IAM.
Esta disfunción isquémica es una disfunción reversible en potencia.
Después
de padecer un IAM queda deterioro fijo de la fracción de eyección que depende
del área de necrosis y puede existir otro deterioro reversible en relación con
posibles áreas isquémicas residuales.
La
presencia de isquemia residual pos-IAM también representa un importante papel
en la evolución , ya que su presencia favorecerá la aparición posterior de
nuevos eventos en forma de angina o reinfarto.12,14,26,27,32
De forma precoz, en las primeras
horas después de un IAM, existen una serie de características que definen un
IAM de mal pronóstico. La presencia de fallo de bomba (Killip y Kimbal
III-IV),ensombrece de manera evidente el pronóstico, también la edad, un IAM
previo con deterioro de la función del ventrículo izquierdo.
Otras
circunstancias que se relacionan con mal pronóstico son la existencia de
cardiomegalia, placa de tórax con signos de congestión, bradiarritmias con
hipotensión, la aparición de taquiarritmias supraventriculares, uremia elevada,
aparición de un soplo nuevo de Insuficiencia Mitral, la presencia de dolor
anginoso, etc.
Las
ondas Q en el electrocardiograma y la elevación del segmento ST se relacionan
con el daño miocárdico, por lo tanto cuanto más extenso sean estos cambios, mayor repercusión tendrá el
IAM sobre la función del ventrículo
izquierdo y por ,lo tanto peor pronóstico.
La
magnitud del ascenso de las enzimas miocárdicas tienen relación con la cantidad
de músculo necrosado.
Sin
embargo, las valoraciones enzimáticas y electrocardiográficas son sólo formas
indirectas de cuantificar la cantidad de miocardio lesionado y por lo tanto
están sujetas a importantes errores.
Es
bien conocido que para iguales ascensos enzimáticos, los IAM de localización
anterior deterioran más la función del ventrículo izquierdo que los de
localización inferior, posiblemente esto sea debido a que los de localización
inferior frecuentemente afecten al ventrículo derecho con o sin repercusión
hemodinámica. La necrosis del ventrículo derecho contribuye al ascenso
enzimático pero no de forma directa al
deterioro de la función del ventrículo izquierdo. Por otra parte, desde el
inicio de la terapia trombolítica, se sabe que la magnitud y precocidad del
pico enzimático dependen de la precocidad de la recanalización de la arteria
afectada.
Por
otro lado, la detección de isquemia silente
o acompañada de dolor anginoso después del IAM, implica la existencia de miocardio
isquémico; esto se puede correlacionar con la existencia de enfermedad de
múltiples vasos.
Aproximadamente
el 20 % de los pacientes que luego del IAM presentan isquemia silente, ya sea
en prueba ergométrica o detectada por un Holter, presentan mal pronóstico.
La
presencia de arritmias en la fase aguda del IAM no parece tener una especial
trascendencia pronóstica en la mortalidad luego del alta hospitalaria. La
mortalidad por fibrilación ventricular queda restringida a la fase hospitalaria,
después de la cual los supervivientes constituyen un subgrupo de riesgo
superponible a los que no la presentaron.
Hay
una importante controversia respecto del significado pronóstico de las
arritmias luego del alta hospitalaria. Según algunos estudios como el MPIRG
(Multicenter posinfartction Research Group )13
del año 1983, la presencia de extrasístoles ventriculares con una frecuencia
superior a una extrasístole por hora, se relaciona en forma creciente con una
mayor mortalidad, en especial si son más de 10 por hora. Este estudio citado
junto con otro llamado MILLIS (Multicenter Investigation of the Limitation of
Infarct Size) demostraron que la asociación de mala función de ventrículo izquierdo
con arritmias ventriculares es adictiva y que
la mayor mortalidad en presencia de los dos factores llega al 25 %. 13,18,26,27,28
En
1927 Blumgart y Weiss, estudiaron por primera vez la dinámica cardiovascular
utilizando trazadores radiactivos.- Veinte años más tarde, Prinzmetal describió
la exploración de primer paso con
isótopos para el corazón. En 1972 Van Dyke perfeccionó la técnica del primer
paso, que valora el tránsito del radionucleído en forma de bolo a través de las
cavidades cardíacas y de la circulación pulmonar.
Para
la realización de la ventriculografía isotópica se pueden realizar dos
procedimientos:
Ø Ventriculografía de primer
paso
Ø Ventriculografía en
equilibrio.
Ventriculografía isotópica de
primer paso:
Consiste
en el registro del primer tránsito de un bolo de radiotrazador a través de la
circulación. Por lo tanto, la correcta realización de este estudio implica una
inyección intravenosa rápida y no fragmentada de un bolo de radiotrazador con
una alta actividad específica en un volumen mínimo. El estudio permite tener
curvas de actividad/ tiempo de cada ventrículo, siendo útil en forma especial
también la valoración del ventrículo derecho en forma independiente.
Habitualmente
se utiliza tecnesio en forma de pertecnectato o bien marcando al sulfuro
coloidal o al ácido dietilentreamino-pentacético (DTPA). También pueden usarse
isótopos de vida media corta como 178 Ta, 191mIr,195 Au.
Ventriculografía isotópica en
equilibrio:
Permite
obtener una serie de imágenes del “pool” sanguíneo contenido en las cavidades
cardíacas durantes diferentes momentos de su actividad. Esto es posible porque
se registra la exploración de forma sincronizada con el electrocardiograma del
paciente, utilizando una señal fisiológica, habitualmente el pico de la R, como
disparador. Al estar las señales eléctricas relacionadas con la actividad mecánica,
y estas se repiten en forma constante, el registro repetido de momentos
concretos del ciclo cardíaco, permite la obtención de una imagen adecuada para
cada una de dichos momentos.
Para
realizar estos estudios es necesario marcar el pool sanguíneo intravascular
para lo cual se marcan los hematíes circulantes con Tc99m.Además de
tener actividad en el corazón tendremos actividad en los pulmones, bazo e
hígado.12, 19,21
VALORACION PRONOSTICA CON LOS DISTINTOS
METODOS
Ventriculografía isotópica en
reposo:
La
ventriculografía isotópica probablemente sea el mejor y más preciso método para
la valoración de la función ventricular. El estudio de reposo permite separar
aquellos pacientes que después de padecer un IAM, han quedado con buena función
ventricular de aquellos que han sufrido importantes deterioros de ésta.
Permite, asimismo, calcular volúmenes telesistólicos aumentados, aspecto que se ha mostrado importante en el
pronóstico.
La
mortalidad en el primer año está claramente en relación inversa con la cifra de
fracción de eyección, de manera que a menor fracción de eyección mayor
mortalidad. la cifra de fracción de eyección que separa con claridad el grupo
de mal pronóstico del resto es más discutible.
Morris, Califf et al separan a los pacientes con mejor o peor pronóstico
si la fracción de eyección es superior o inferior al 40 %. Otros estudios como
el Kelly, Thompson et al, determinado con técnica de primer paso, sitúan la
cifra en 35 %. Para Abraham et al, la cifra que separa a los dos grupos es del
50 %, sin embargo, todos están de acuerdo en que la mayor mortalidad y que la
mayor incidencia de accidentes coronarios se dan en el grupo de pacientes con
mala función ventricular.
Respecto
de la importancia pronóstica de la fracción de eyección del ventrículo derecho
en el infarto de miocardio existen estudios contradictorios. Para Shah et al,
en infartos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30 %,
cuando la fracción de eyección del ventrículo derecho esta por debajo del 38 %,
la mortalidad se eleva al 75 %; en cambio, cuando es superior al 38 %, la mortalidad
es del 25 % durante el primer año.
El
estudio en esfuerzo permite detectar aquellos pacientes que sufren deterioros
de la fracción de eyección, aumentos de los volúmenes ventriculares o aparición
de zonas con alteración de la motilidad segmentaria, cuando se somete al
miocardio del paciente a un aumento de las demandas. Un estudio de Hung et al,
en 1984, pone de manifiesto que los pacientes que presentan una caída de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo superior al 5 % presentan un índice de complicaciones cardíacas del
23 % mientras que los que no presentan deterioro de la fracción de eyección en
esfuerzo sólo lo presentan en el 2 %.
Posteriormente otro estudio que tenía como objetivo detectar enfermedad multivascular,
demostró que la caída de la fracción de eyección superior al 5 % en esfuerzo
tiene, una sensibilidad del 39 % y una especificidad del 92 % para detectar
enfermedad multivaso. Cuando la caída de la fracción de eyección se producía en
un territorio alejado del que había sufrido la necrosis, la sensibilidad y
especificidad pasaban al 52 % y al 75 %, y cuando coincidían las dos premisas:
la caída de la fracción de eyección era superior al 5 % y en un territorio alejado del infarto agudo la sensibilidad
era del 62 % y la especificidad del 75
% en la detección de enfermedad multivascular.
Morris
et al estudiaron el valor predictivo de la ventriculografía isotópica de
esfuerzo para permitir definir el tipo de complicaciones pos-infarto y
observaron que los valores absolutos de fracción de eyección basal y en
esfuerzo, son predictivos de mortalidad y los cambios entre los valores basales
y de esfuerzo, que reflejan isquemia residual, lo son de complicaciones
isquémicas no fatales y de necesidad de cirugía coronaria en un futuro.12,14,18,28,30
La
gammagrafía con talio-201, ya en el estudio
simple de reposo, da una idea precisa de extensión de hipoperfusión miocárdica
y, por lo tanto, de la extensión de necrosis y/ o isquemia severa que existe
después de sufrir un IAM. El talio-201 de esfuerzo es el mejor método
diagnóstico para definir la existencia de isquemia residual; permite localizar
esta zona en el miocardio del paciente, ver si se trata de una zona de isquemia
regional en relación con el infarto y supuestamente dependiente del mismo vaso
(isquemia preinfarto), o si se trata de isquemia sin relación con el infarto
padecido (isquemia a distancia), con probable afección de otro vaso no
relacionado de forma directa con la necrosis.
Los
estudios de esfuerzo con talio tienen, básicamente, como objetivos relacionar
la extensión de isquemia; su localización como variable predictiva de futuras
complicaciones y descubrir con esta exploración los pacientes con afección de
más de una vaso coronario (enfermedad multivascular).
Los
primeros estudios de esfuerzo con talio después de un IAM datan de 1980 y en
éstos se compara la cámara gamma de perfusión con la ergometría convencional,
con la intención de definir el valor predictivo de ambas pruebas para el
diagnóstico de enfermedad multivascular. En estos trabajos, la gammagrafía
miocárdica de esfuerzo practicada después de un infarto agudo de miocardio
tiene un valor predictivo de enfermedad de multivaso superior a la ergometría
convencional.
La
sensibilidad y especificidad y precisión diagnóstica de la gammagrafía con
talio (prueba de esfuerzo submáxima practicada antes del alta hospitalaria para
el diagnóstico global de estenosis coronarias superiores al 70 %, en los
pacientes después de un primer IAM, fue la siguiente en un estudio de Candell
Riera et al del Servicio de Cardiología del Hospital General Vall D’Hebron de
Barcelona27: para la arteria descendente anterior una sensibilidad
del 90 %, una especificidad del 75 %
y una precisión del 85 %; para las lesiones
de la coronaria derecha y/ o circunfleja el 88 %, el 86 % y el 88 %
respectivamente. De los 44 IAM inferiores, 17 tenían lesiones superiores al 70
% de la arteria descendente anterior, el talio diagnosticó con corrección a 12
de ellos (71 %) y no diagnosticó a 5 (29 %), todos ellos con lesiones
inferiores al 90 %.
Entre
los 49 infartos de localización anterior , 22 tenían estenosis al 70 % de la
coronaria derecha o circunfleja. La ergometría con talio detectó correctamente
a 16 pacientes (73 %) y no detectó hipoperfusiones en 6 pacientes (27 %), 3 con
lesiones superiores al 90 % de la arteria circunfleja y 3 con lesiones
inferiores al 90 % de la arteria coronario derecha o circunfleja.
Un
trabajo de Patterson et al publicado en 1983 demuestra que la presencia en la
gammagrafía con talio de esfuerzo de defectos alejados de la zona de necrosis
tiene una sensibilidad del 65 % y una especificidad del 96 % para la detección
de enfermedad multivascular.
Un
estudio de Wilson et al ha demostrado que la detección de isquemia residual en
la misma región de la necrosis mediante talio-201 también es predictiva de futuras
complicaciones isquémicas.
La
captación pulmonar de talio se observa en pacientes con disfunción ventricular
izquierda, y como se demuestra diversos estudios, tiene un fuerte valor
pronóstico. Los pacientes que presentan captaciones pulmonares importantes
(relación actividad pulmonar/ actividad cardíaca superior a 0.55) suelen tener
también importantes zonas de hipoperfusión en esfuerzo. La asociación de estos
dos factores conlleva a una trascendental importancia pronóstica. En un estudio
publicado por Smeets et al se demostraba que la existencia en la gammagrafía de
uno defectos tipo patrón multivascular se relacionaba con un índice de
complicaciones (reinfarto, muerte súbita o angina clase III-IV) en el primer
año del 28 %, mientras que los pacientes sin este patrón presentaban un 6 % de
estas complicaciones. Cuando este patrón multivascular se asociaba a un aumento
de la captación pulmonar, el índice de complicaciones ascendía al 50 %. Gibson
et al, en dos trabajos de 1982 y 1983, ya describieron el valor predictivo del
incremento de captación pulmonar de talio. En sus estudios demostraban que la
presencia de redistribución en más de una región coronaria y la captación
pulmonar eran variable con un valor predictivo de complicaciones superior a los
cambios del segmento ST, la presencia de angina e incluso a la extensión de las
lesiones coronarias de la coronariografía.
En
1988, Pirelli et al estudiaron a los pacientes mediante talio y dipiridamol
endovenoso, entre el 5° y el 13° día pos- infarto, no observaron efectos
indeseables importantes y concluyeron que esta prueba permite valorar la
extensión de la enfermedad coronaria y predecir la recurrencia de angina en el
primer año de seguimiento.
En
los últimos años, se han publicado trabajos en los que se realizan estudios
tomográficos con talio-201 en pacientes con infarto de miocardio, cuantificando
la necrosis, y relacionándola con la función ventricular izquierda y la
posterior evaluación clínica.
Los
estudios de perfusión con isonitrilos publicados en fecha reciente en paciente
pos-infarto de miocardio tienen los mismos objetivos que los estudios con
talio, valoración de la extensión de necrosis y detección de miocardio
isquémico viable para futuras actuaciones terapéuticas.12,13,14,18
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