Revista de
Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina
- N° 114 – Abril 2002
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¿Qué soy pues?. Una cosa que piensa; ¿qué es una
cosa que piensa? Es una cosa que duda, entiende, concibe, afirma niega, quiere,
no quiere y también imagina y siente.
Renato Cartesius
La
incertidumbre ha penetrado profundamente el cuerpo de la sociedad moderna
incluido el mundo complejo de los físicos teóricos. Como médicos o como simples
ciudadanos no tenemos nada que envidiar a aquellos, ya que durante los últimos
años hemos aprendido bastante del tema, tenemos que tomar decisiones en un
irreductible marco de incertidumbre, emulando a la mecánica cuántica.
Indaguemos
el pasado para ver si encontramos algunas respuestas que nos permitan aliviar
nuestros interrogantes, pero solo remontándonos hasta 1637. En este año Rene
Descartes, filosofo natural, medico, militar, matemático, se esforzaba en
romper el esquema escolástico medieval, desarrollando y ofreciendo un método
que según su modo de ver podría dirigir nuestra mente. Continuaba así, de
alguna manera el espíritu y la obra que guiara años atrás a F. Bacon,
ocupándose por encontrar un criterio de verdad y lo
expresaba de esta manera que parece hecha a medida para nuestra época:
Una muchedumbre de leyes
proporciona con frecuencia excusas para los vicios, de suerte que un Estado
esta mucho mejor regulado cuando teniendo solo unas pocas son observadas muy
estrechamente; de la misma manera en lugar de ese gran numero de preceptos de
que la lógica esta compuesta, creí yo que tendría bastante con los cuatro
siguientes, con tal que tomase la firme y constante resolución de no dejar
de observarlos ni una sola vez.
El primero.
No aceptar
nunca cosa alguna como verdadera que no la conociese evidentemente como tal, es decir, evitar cuidadosamente la
precipitación y la prevención de no admitir en mis juicios nada que los que se
presentase a mi espíritu tan clara y distintamente, que no tuviese ocasión
alguna de ponerlo en duda.
El segundo.
Dividir (analizar) las ideas complejas en ideas simples porque a la
evidencia solo la podemos obtener en ellas. Dividir cada una de las
dificultades en tantas partes como fuera posible y como se requiriera para su
mejor resolución.
El tercero.
Conducir ordenadamente (síntesis) los pensamientos, comenzando por
los objetos más simples y fáciles de conocer para ascender poco a poco como por
grados hasta el conocimiento de los más complejos suponiendo incluso un orden
entre los que no se preceden naturalmente. Se trata de recomponer lo que se ha
analizado, una cadena de intuiciones parciales cuyo resultado sera una
intuición evidente y ausente de errores.
Por ultimo.
Enumeraciones tan complejas y revistas tan generales
(revisión) para
poder estar seguro de no omitir
nada.
La
evidencia, el análisis, la síntesis y las revisiones son el corazón de
lo que denomino El discurso del método para conducir bien la propia razón y buscar
la verdad en las ciencias.
Todo el método se puede reducir a la evidencia, a una evidencia primigenia de
donde por deducción surgan las demás durante el proceso de búsqueda y brinde
cómo resultado, una nueva e integradora evidencia del conjunto. Sentaba así las bases de lo que hoy
llamamos ingenuamente el ¨nuevo¨ paradigma medico, la medicina basada en la evidencia.
Con la ayuda
de su método y del estilo matemático geométrico del mismo, logro dar a luz a la
geometría analítica. No es un hecho casual que la medicina considerada como ciencia
y arte, apele hoy entre otras cosas, al estilo matemático estadístico para
aproximar contenido científico al arte medico.
El
discurso del método no hace sino resaltar los elementos básicos que toda
ciencia debe ponerse como objetivo, el razonamiento
y la verdad, las ciencias medicas indudablemente comparten estos mismos
criterios.
Como
vimos, la primera regla del método habla del criterio de verdad,
es decir de la evidencia, la ¨perceptio clara et distincta¨.
Considera Descartes como claro a aquel conocimiento que esta
presente y manifiesto a un espíritu atento y como distinto aquel que siendo
claro es de tal manera preciso y diferente a los demás que no comprende en si
mismo sino aquello que manifiestamente aparece a aquel que le considera como
conviene.
El
instrumento necesario, al que considera como el órgano primario de la
seguridad intelectual y que surgiera de su preocupación por
encontrar piedra firme donde poder asentar el conocimiento, es
la duda metódica, expresándola magistralmente en, ¨cogito,
ergo sum¨ (pienso, luego existo), puedo dudar de todo menos de que
estoy dudando.
La
segunda regla es el análisis, es
decir un camino a recorrer, que va desde los efectos a las causas, lo que
implica paradójicamente retroceder
para avanzar. Conocer los objetos o fenómenos por las causas
implícitamente nos advierte, que el análisis realmente se detendrá cuando se
enfrente a la primera causa que es la ultima que se descubre.
La
tercera es un camino de vuelta que recompone a través de la síntesis lo que se ha analizado, el olvidar esta regla ha
generado en muchas disciplinas el imperio del fragmento, preludio del caos.
La
cuarta regla revisa todo el proceso,
para estar seguro de no omitir nada, evaluándolo para obtener un razonamiento
general y evidente del conjunto.
Las
reglas del método conservan toda su vigencia, cada una de ellas ocupa un lugar
destacado aunque no excluyente en el pensamiento científico.
La medicina basada en la evidencia
Con
los antecedentes que acabamos de mencionar estamos en condiciones de poder
entender mejor a que nos referimos cuando hablamos de medicina basada en la
evidencia (MBE), piedra sólida donde se asienta el nuevo marco conceptual de
nuestra profesión.
La lectura
critica es una nueva forma de leer y a la cual tendremos que acceder si
pretendemos adherir a este modelo, en la que la revisión sistemática de la
información se ha convertido en su elemento clave.
Si bien aprender a leer
críticamente implica un esfuerzo necesario y posible, revisar la varias veces
millonaria cantidad de información disponible, en sus distintas formas y
diferentes bases de datos pasa a ser una tarea mas allá de las posibilidades
personales. Existen organizaciones como la Colaboración Cochrane creada
en 1993 que se encargan de elaborar revisiones criticas de los ensayos clínicos
controlados relevantes, a los que actualizan periódicamente.
No
podemos decir que la MBE sea una moda mas, sus raíces son seculares y la
evidencia no es una concepción meramente teórica, pese a que se nutre de esas
fuentes, sino que implica la posibilidad de tomar decisiones practicas y
formular además cuestiones de interés relevante en un amplio espectro de la
profesión con el fin de iniciar una búsqueda sistemática analizando en forma
critica la validez y utilidad de los resultados.
Vayamos
a la cuarta regla del Discurso del Método hacer en todas partes enumeraciones tan complejas y revistas
tan generales que estuviera seguro de no omitir nada¨.
En nuestros
días esta cuarta regla ha adquirido un nuevo ropaje, las revisiones hoy investigan toda la literatura sobre determinados
tema e incorporan una estrategia estadística especifica, que permite combinar
los resultados de múltiples estudios sobre el mismo tema en una única
estimación a la que denomina metaanalisis. Este ultimo es el nivel mas alto de
evidencia a la que no pocos consideran la alquimia del siglo XXI.
Existen
varias clasificaciones de los grados de evidencia, pero todas acuerdan que lo
anecdótico, tan utilizado, esta en el nivel mas bajo de la escala y el
metaanalisis en el mas alto.
¿Cuándo y
como practicamos medicina basada en la evidencia?. Cuando formulamos los limites
precisos de los problemas y comenzamos una investigación sistemática en
búsqueda de las mejores evidencias, valorándolas críticamente y transfiriendo
sus hallazgos a la practica en intima alianza con nuestra pericia clínica.
¿Que
necesitamos? Necesitamos tiempo y actitud científica para adquirir
nuevas habilidades, incluidas las metodológicas y estadísticas, aprender a buscar
información electrónica, apreciación critica, un cambio de mentalidad que haga
sentir que la innovación no es una amenaza sino una ayuda y comprender que este
es el camino obligado si pretendemos unificar como corresponde el aprendizaje
con la investigación
¿Que
es la medicina basada en la evidencia? Es la conjunción de la pericia
medica con la mejor evidencia externa disponible resultado de la investigación
sistemática.
La pericia
medica sintetiza conocimientos, actitudes y aptitudes, valorizados imprescindiblemente
por la experiencia.
¿Que
nos posibilita la medicina basada en la evidencia?
Ser mas
eficaces, eficientes y efectivos en todas nuestras decisiones medicas
BIBLIOGRAFIA
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Marinoff L. mas Platón y menos Prozac. Ediciones B.2000
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Savater F. Historia de la Filosofía. Noguer, Madrid 1980
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Levingstone 1997
· Lorentz K. La evolución del pensamiento. Argos Vergara 1984