Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 115 – Mayo 2002

Pág: 12-19

    Una paciente con dolor lumbar o lumbosacro sufre lumbociática o lumbociatalgia cuando dicho dolor se propaga al miembro inferior correspondiente siguiendo el trayecto del nervio ciático, es decir la cara posterior del muslo, la pierna y el pie.

    Este síntoma es una radiculalgia que se origina en las raíces que constituyen el nervio ciático (5ta. Lumbar y 1ra. Sacra).

    Otras veces se origina en el tronco nervioso mismo y constituye una neuralgia. En este caso puede existir una ciatalgia pura sin componente lumbar.

    Las enfermedades que afectan las raíces localizan en la columna vertebral lumbar y las que afectan el nervio lo hacen fuera de la columna vertebral (articulaciones sacroilíaca y coxofemoral así como zonas vecinas del iliaco o del sacro). Prácticamente la misma etiología de la lumbalgia causa la lumbociática.(Ver cuadro sinóptico adjunto).El nervio ciático puede ser irritado directamente por alguna lesión del tronco o bien puede ser irritado indirectamente por lesiones fuera de el cuando alguna estructura envía estímulos a las astas posteriores de la médula que ingresan a los mismos segmentos que reciben también las fibras de las raíces de origen del nervio. En este caso tenemos un dolor referido al territorio del nervio ciático pero por una lesión fuera de el mientras que en las lesiones de las raíces del nervio mismo estamos en presencia de un dolor irradiado.

    En la gran mayoría de los casos la lumbociática se debe a una enfermedad del disco intervertebral razón por la cual nos ocuparemos de las discopatías en lo sucesivo de este artículo solo deseamos dejar establecido, en virtud de lo mencionado sobre dolor referido, que en presencia de una lumbociática, no solo debe explorar la columna lumbosacra sino también el resto de la pelvis.

    La enfermedad discal es de causa traumática favorecida por los cambios degenerativos del mismo que llevan a un desgarro del anillo fibroso del disco el cual cura con cicatrización quedando una zona débil. Posteriores traumatismos producen nuevos desgarros debilitando más aun la función de contención del anillo hasta que un nuevo trauma produce una solución de continuidad por donde hernia el núcleo pulposo. La hemorragia, edema y posterior invasión por tejido de granulación del resto del anillo fibroso junto con la irritación del ligamento vertebral común anterior por los fenómenos vecinos genera el componente lumbar del síntoma que nos ocupa y que hasta que se produzca el prolapso del núcleo puede ser el único dolor. Una vez concretada la hernia del disco aparece el componente ciático. El desgarro del anillo se produce a los lados del ligamento vertebral común puesto que este presenta resistencia al adherirse al anillo en su parte central. Al ocupar el conducto raquídeo la hernia puede ubicarse por dentro, fuera o detrás de la raíz nerviosa, y también puede desplazarse más hacia afuera y llegar al agujero de conjunción y ejercer allí la comprensión (ver figura 10-16).

    Características del dolor: Con frecuencia hay antecedentes de episodios de lumbalgia desencadenados por esfuerzos o movimientos inusuales del tronco. Estas mismas circunstancias desencadenan la lumbociática.

    El dolor se inicia en la región lumbar o ya existía y se propaga a la zona glútea, cara posterior del muslo, si se trata de compresión de la 5ta. raíz lumbar, prosigue su irradiación a la cara anteroexterna de la pierna, una franja que ocupa la parte media del dorso del pie y llega al dedo gordo. Si está lesionada la 1era. Sacra, el dolor se propaga a partir de la cara posterior del muslo por la parte posteroexterna de la pierna, borde externo del pie y el dedo chico, en su cara dorsal y plantar de intensidad variable, a veces muy intenso, de tipo terebrante (en puñalada), a veces constrictivo. En oportunidades el componente lumbar se atenúa debido a que la ruptura del anillo fibroso permite el alivio de la tensión intradiscal. Se acompaña de parestesias con la misma irradiación que la ciática (adormecimiento, hormigueo, frío o calor).

    A veces el dolor solo abarca el muslo y no irradia ni se acompaña de parestesias o estas no pasan del muslo lo cual no permite saber cual es la raíz afectada. Estos síntomas se intensifican con la tos, estornudo, defecación debido a que estos esfuerzos crean una hipertensión del líquido cefalorraquídeo lo cual aumenta la compresión de la raíz nerviosa. El dolor mejora al acostarse en decúbito lateral sobre el lado sano con el miembro inferior afectado en flexión de la cadera y rodilla debido a que en esta posición se relaja el nervio y sus raíces con lo que se alivia la tensión. Cuando el dolor no se alivia con el reposo en esta posición ni con analgésicos y se intensifica progresivamente, hay que sospechar que no se trata de una hernia discal; sino de un tumor intrarraquídeo o de una espondilitis infecciosa, más aun si hay sintomatología general.

    Marcha: es lenta y temerosa, con el tronco inclinado adelante y a un lado con el miembro inferior afectado en flexión suave a nivel de cadera y rodilla para disminuir el apoyo y experimentar menos dolor. A veces el paciente busca apoyo en un mueble o la pared con el mismo fin. Si hay lesión de la 5ta. raíz lumbar se produce paresia de los músculos anteroexternos de las piernas(flexionan dorsalmente el pie) lo cual produce caída del antepie y el stepage.

    El paciente se acuesta con dificultad moviendo lo manos posible el miembro inferior correspondiente. La movilización de la cadera y rodilla son normales descartando patología de estas articulaciones. A continuación se efectúa la maniobra de Lassegue que busca provocar dolor por irritación del ciático y sus raíces. Consiste en elongar estos elementos nerviosos flexionando el miembro inferior a nivel de la cadera con el resto del miembro extendido. Normalmente no se produce dolor salvo una leve molestia en la cara posterior del muslo al llegar a un ángulo del miembro con la horizontal de 70 o 80 grados. En la lumbociatalgia se produce un intenso dolor con las características mencionadas al llegar las pequeñas elevaciones del miembro (20 a 30 grados de la horizontal) que interrumpe la elevación. Después, se desciende el miembro con lo que cede el dolor y se efectúa la maniobra de Gowers-Bragard que consiste en flexionar dorsalmente el pie lo que provoca reaparición del intenso dolor. Posteriormente, se realiza la maniobra de Young que consiste en elevar el miembro pero en flexión a nivel de la rodilla que no provoca dolor alguno incluso llegando a 90 grados de elevación porque en esta posición no se estira el ciático. Examen de la sensibilidad: recordar que la distribución cutánea de la sensibilidad (neurodermatomas) es la misma que el camino que sigue la irradiación del dolor (fig-10-3).Como los trastornos sensitivos predominan distalmente es suficiente con explorar el pie y los dedos. En caso de lesión de la quinta raíz lumbar habrá hipo o anestesia táctil y dolorosa en la parte central del pie y en el dedo gordo. Si la lesionada es la primera sacra las alteraciones se localizarán en el talón, borde externo del pie y el dedo pequeño de los reflejos: L5 no interviene en la conducción de ningún reflejo S1; interviene en el reflejo aquiliano de modo que hallaremos hipo o arreflexia en la lumbociática. También habrá arreflexia plantar. Las alteraciones reflejas se encuentran en el 60% de los casos. Normalmente, después de los 65 años, puede faltar el reflejo aquiliano. L5 interviene en la inervación del músculo tibial anterior de modo que se puede buscar dicho reflejo para explorarla. Para ello se percute el tendón muscular detrás del maléolo interno cuya respuesta se obtiene solo en el 60% de los normales y consiste en la flexión dorsal del pie.Su ausencia, para que tenga valor, debe acompañarse por su presencia en el dorso del pie contralateral.

Examen de la motilidad: Se estudia la fuerza, tono y trofismo muscular. Por tratarse de lesión de la rama eferente de la neurona motriz periférica se comprobará paresia o plejía, hipo o atonía muscular; e hipo o atrofia muscular. La distribución depende de la raíz lesionada, al igual que los trastornos sensitivos, con predominio distal. L5 interviene en la constitución del nervio ciático poplíteo externo que inerva los músculos flexores del pie y dedos de modo que en su lesión habrá debilidad o incapacidad de flexionar el dedo gordo o el pie. S1 interviene en el ciático poplíteo interno que controla la flexión plantar del pie y dedos. Su paresia impide o debilita la flexión plantar del dedo gordo o del pie (ver figura 10-7). Si el paciente se arrodilla sobre una silla con los pies fuera de ella, y se verá que el pie paresiado forma un ángulo recto con el tobillo porque está fláccido; mientras que el pie normal forma un ángulo obtuso porque debido al tono normal del tríceps; el pie es llevado a cierto grado de flexión plantar. El tono disminuido (flaccidez) y la atrofia de los músculos anteroexternos de la pierna existe en la lesión de L5. Si se trata de S1 estos fenómenos se hallarán en la pantorrilla. Por diversas circunstancias un dolor isquémico puede confundirse con la lumbociática, la palpación de los pulsos arteriales junto con otros datos clínicos es una manera de diferenciarlos.

    Se podrá encontrar contractura de los músculos paravertebrales y dolor percurio en la apófisis espinosa de L5 o S1 y La compresión en los espacio entre estas vértebras y L4 . Hay algunas zonas donde la palpación provoca dolor en el miembro inferior correspondiente : la escotadura ciática (emergencia del nervio de la pelvis hacia el muslo). Hueco poplíteo (división del tronco nervioso en sus 2 ramas). Cara externa de la rodilla, por debajo de la rótula, la cabeza del peroné (ciático poplíteo externo). Palpación del glúteo mayor gemelos para ver el trofismo y el tono muscular . Palpación de la articulación sacroilíaca (en un punto a 4 cm por debajo y 1 cm) por fuera de la parte más posterior de la cresta ilíaca (para descartar patología de esta articulación) .

    Para buscar los siguientes signos : a) Signos de Neri : flexión máxima de la cabeza y cuello que reproduce el dolor ciático b) Signo de Naffziger : compresión del cuello con el manguito del tensiómetro insuflado a 40 mm Hg durante 2 minutos con producción del dolor irradiado a los 30-60 segundos c) Signo del pistón: que consiste en reproducir el dolor con la tos o maniobra de Valsalva (espiración con glotis cerrada) . Todas estas maniobras causan dolor al aumentar la presión intrarraquídea por hipersecreción de liquido cafalorraquídeo o su estasis . A su vez esta hipertensión intrarraquídea aumente la compresión radicular.

    Se comprueba que el paciente está con el tronco flexionado adelante e inclinado a un lado con disminución del apoyo en el miembro afectado por leve flexión de la cadera y rodilla .Puede haber equinismo del pie si está lesionada S1 se observa atrofia del glúteo mayor (se lo ve aplanado y se lo palpa fláccido con desviación del surco interglúteo al lado opuesto y descanso del surco infraglúteo respecto del surco del lado opuesto) . Se pide al paciente que camine sobre punta de los pies para ver paresia del tríceps (1º sacra) en cuyos casos el paciente no puede apoyarse en ellas, o, si lo hace enseguida cae el talón del pie contra el suelo ,luego se le pide que camine sobre los talones para ver parecia de los flexores dorsales del pie (5º lumbar) en cuyo caso no se puede apoyar en el talón del lado enfermo, o si lo hace , la punta del pie cae rápidamente del suelo (fig. 10-9) .Asimismo se observa disminución de los movimientos del raquis lumbar.

    El 95% de los casos de hernia de disco intervertebral se reparte en el disco L4 y L-5 y L5S1. Por lo tanto las raíces más frecuentemente afectadas son la 5ta. lumbar y la 1era. Sacra.

    El 3% de los casos afecta el 3er. disco lumbar (entre L3-L4, lesión de la 4ta. raíz lumbar).

Un 2% de los casos involucra dos o más raíces nerviosas, entre las anteriormente mencionadas por afectación de más de un disco intervertebral.

    La hernia de un disco se manifiesta por un síndrome vertebral y un síndrome radicular.

    El síndrome vertebral comprende los siguientes síntomas y signos: lumbalgias, actitud antálgica, contractura paravertebral, disminución de la movilidad lumbar y dolor percutorio en la correspondiente apófisis espinosa.

    El síndrome radicular de manifiesta por trastornos subjetivos de la sensibilidad (ciatalgia y parestesias), trastornos objetivos de la misma (hipo o anestesia táctil y algésica). Trastornos motores (paresia, hipotonía muscular e hipotrofia o atrofia muscular).

    La distribución de estas alteraciones depende del disco herniado y de la raíz comprimida.

    Si se hernia el 4to. disco lumbar, comprime la 5ta. raíz lumbar y el cuadro clínico será: dolor y parestesia en la cara posterior del muslo, anteroexterna de la pierna, anterior del tobillo, franja central del dorso del pie y el dedo gordo; (figura 10-11); posición antálgica y contractura muy frecuentes. Dolor a la presión en la apófisis espinosa de L5 pie péndulo abajo, debilidad de la flexión dorsal del 1er. dedo, incapacidad de pararse o marchar sobre el talón.

Hipoalgesia en el 1er. dedo si hernia el discoL5-S1 comprime la primer raíz sacra.

    Sus manifestaciones son el dolor y parestesias en la cara posterior del muslo, hueco poplíteo, parte externa de la cara posterior de la pierna, talón, borde externo del pie y 5ta. dedo (fig. 10-10). Hipotrofia y flaccidez del tríceps sural.

    Hiporreflexia aquiliana, incapacidad de pararse y marchar en punta de pie.

    Hipoalgesia en el talón y borde externo del pie.

    La discopatíapostraumática habitual no altera los valores de los análisis de rutina.

    El hallazgo de una leucocitosis neutrófila, eritrosedimentación acelerada, aumento de la alfa o gammaglobulinas fosfatasas, orientan a la sospecha de patologías infecciosas o neuroplásticas.

    La radiología simple (incidencia frontal, lateral y oblicuas) no muestra signos directos de hernia discal, solamente indicios sospechosos que luego orientaran a estudios más resolutivos (TAC. RMN. Mielorradiculografía). Dichos indicios son vertebrales, zonas de osteolisis, osteoporosis, osteofitosis, estrechamiento del espacio intersomático, escoliosis sin rotaciónde los cuerpos vertebrales.

    Se efectúa el electromiograma y medición de la velocidad de conducción nerviosa en ambos miembros inferiores (para diferenciar este proceso que es una mononeuritis de las polineuritis que no tienen nada que ver con la lumbociática). El eletromiograma muestra que hay desnervación y reinervación de los músculos indicando que la sintomatología sensitiva y motora se debe a trastornos nerviosos y no musculerares primarios o a patologías de otras estructuras. La velocidad de conducción nerviosa está levemente disminuida mostrando que es una patología primaria de los axones nerviosos puesto que en las patologías con desmielinización importante y previa a la axonal, la velocidad está muy disminuida como sucede en las polineuritis o mononeuritis múltiple. Además, el estudio eléctrico sirve para ubicar la raíz enferma que resulta muy útil para el cirujano (que disco intervertebral investigar).

    El diagnóstico de certeza de la lumbociática se efectúa con la demostración de una compresión del contenido raquídeo por imágenes que puedan detectar sus partes blandas. Hasta hace unos pocos años el único método disponible era la mielorradiculografía que es un examen invasivo y tiene sus complicaciones derivadas de la inyección de una sustancia extraña en el espacio subaracnoideo. Estos métodos por imagen, no invasivos, inocuos, son la tomografía computada y la resonancia nuclear magnética. La segunda muestra más detalles de la anatomía del conducto vertebral pero es más cara.

    La punción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo, en caso de tumores que bloquean el mismo, muestra datos importantes (hipertensión por encima del obstáculo e hipotensión por debajo, color amarillento, hiperalbuminorraquia sin alteración del número de células).

    Existen dos recursos que, no necesariamente se excluyen sino que, a veces se complementan. Son el tratamiento médico y el quirúrgico. El tratamiento médico puede ser aplicado por el clínico hasta que el paciente sea examinado por el ortopedista o hasta que aquel es preparado para la cirugía. En relación al tratamiento conservador es conveniente tener en cuenta las posibles evoluciones del síndrome.

    Para completar los síndromes por patologías raquídeas que afectan las raíces nerviosas; nos ocuparemos brevemente de las lumbocruralgias cuya etiopatogenia clínica y tratamiento, es similar a las lumbociatalgias.

    Las raíces afectadas son la 2da., 3ra. y 4ta. lumbares que constituyen el nervio crural el cual se distribuye en la cara anterointerna del muslo y pierna.

    De todas estas raíces; la que más frecuentemente se lesiona es la 4ta. lumbar por ser su disco correspondiente el más móvil y susceptible de ser alterado.

    Es muy rara la hernia del 2do. Y el 1er. disco lumbar.

    El dolor y las parestesias siguen una distribución por la cara anterior del muslo, rodilla y cara anterointerna de la pierna llegando al maléolo interno.

    Puede haber paresia, hipotonía e hipotrofia del cuadriceps con hipo o arreflexia rotuliana.

    La maniobra de Cornell (hiperextensión de la cadera con el resto del miembro en extensión) que elonga el nervio, despierta o exacerba el dolor crural.

    Hay hipoestesia e hipoalgesias en la cara anterior del muslo y parte anterointerna de la pierna

(figura 10-3).

Fig. 2: Hernia discal ubicada: A- por fuera de la raíz nerviosa; B- Por detrás de la raíz nerviosa; C- Por dentro de la raíz nerviosa; D- Intraforaminal

Fig. 3: Contenido del conducto raquídeo. Médula espinal. 1. Duramadre, 2. Raíz anterior, 3. Ligamento dentado, 4. Aracnoides y cavidad aracnoidea, 5. Espacio subaracnoideo (líquido cefalorraquídeo), 6. Piamadre, 7. Ganglio raquídeo, 8. Raía posterior, 9. Venas del espacio epidural.

Fig. 3 Distribución sensitiva radicular metamérica.

Fig. 4 Maniobra de Lasegue

Fig. 5 Examen del reflejo rotulario o patelar

Fig. 5 bis. Examen del reflejo aquiliano

Fig. 6 La extensión del dedo gordo se encuentra debilitada por déficit motor de la raís L₅

Fig. 8 Atrofia del músculo glúteo mayor de la pantorrilla, por compromiso de la raíz S₁

Fig. 9 Compromiso de la raíz L₅. Zonas de irradiación del dolor y las parestesias

Fig. 10 Compromiso de la raíz S₁ Zonas de irradiación del dolor y las parestesias.

• Anatomia: Bouchet A. Cuilleret J. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 1984.

• Raquis: Cosentino R. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 2º edición. 1986.