Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 115 – Mayo 2002
Pág.: 20-23
DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS EN UN HOSPITAL DE MEDIANA COMPLEJIDAD
Arturo Vizcaíno**, Griselda Doxastakis *, Sebastián Vautier*, Jorge Valenzuela *, Eduardo Stray*
Hospital José Ramón Vidal, Corrientes Capital, Corrientes.
** Instructor del Internado de Cirugía de la Universidad Nacional del Nordeste
* Médicos Cirujanos Egresados de la Facultados de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste
RESUMEN
La pancreatitis aguda es una enfermedad multifactorial, en la que la clínica, el laboratorio y los estudios complementarios nos permiten arribar a un diagnostico preciso, y en el que la evolución está relacionada con ciertos criterios pronósticos y con el correcto tratamiento que se realice al paciente.
El objetivo de este trabajo es analizar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de esta patología en un hospital de mediana complejidad y compararlo con la bibliografía mundial.
Se realizó en el Hospital José Ramón Vidal de la ciudad de Corrientes un análisis retrospectivo desde el 31 de agosto de 1998 al 31 de enero de 2002, de las Historias Clínicas de 29 pacientes portadores de pancreatitis aguda.
La etiología fue, en un 86,20% de origen biliar. La incidencia fue mayor en el sexo masculino. La edad promedio de presentación fue de 52 años. Los síntomas más importantes fueron epigastralgia, nauseas y vómitos. La ecografía fue diagnosticada en un 57,14%; la tomografía fue realizada a 7 pacientes demostrando un 100% de sensibilidad para diagnosticar la patología.
Se realizo antibioticoterapia al ingreso a 25 pacientes (86,20%), siendo los más utilizados ciprofloxacina y cefotaxime.
No se completaron los criterios de Ranson en ningún caso. El APACHE II se completó en 17 pacientes, en 4 el puntaje fue mayor a 35 con una mortalidad de1100% para estos casos.
Se operó a 19 pacientes, de los cuales 4 (13,79%) fueron por error diagnostico, 5 (17,24%) para drenaje de colecciones infectadas y el resto para colecistectomía luego de remitir el cuadro agudo. La mortalidad fue de1 17,24%.
Palabras Claves: Pancreatitis, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento.
INTRODUCCION
La pancreatitis aguda es una inflamación de la glándula pancreática que obedece a distintas etiologías. Las de causa biliar y alcohólica son las mas frecuentes universalmente aceptadas, siendo la primera de mayor incidencia en América del Sur y áreas rurales de América del Norte y la mayoría de los países europeos, la segunda en áreas urbanas de los Estados Unidos, los países Escandinavos y Brasil. Es una entidad que si no es diagnosticada y tratada correctamente posee una alta morbimortalidad. Como toda patología multifactorial presenta numerosas variables clínicas, de laboratorio y de diagnostico por imágenes, que obligan a la sospecha de la misma.
Anatomopatológicamente se clasifican en edematosa y necrohemorragica, que solo representan los extremos de un amplio espectro.
El objetivo de este trabajo es analizar como se diagnostica y se trata a esta enfermedad en un hospital de mediana complejidad, evaluando si se lograron cumplir los criterios clínicos de Ranson y Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II), comparando los resultados con la literatura internacional.
MATERIAL Y METODOS
Desde el 31 de Agosto de 1998 hasta 31 de Enero del 2002, se estudiaron las historias clínicas de 29 pacientes con diagnostico de pancreatitis aguda, confirmado por clínica , laboratorio, métodos por imágenes y quirúrgicos.
Se analizaron edad, sexo, antecedentes, síntomas al ingreso, métodos complementarios de diagnósticos, criterios pronósticos empleados, tratamiento instituido, tiempo de internación, complicaciones que se presentaron y evolución.
De los casos estudiados se verifico si fueron aplicados los criterios de Ranson (tabla 1) y APACHE II ( tabla 2) para evaluar el pronóstico.
Tabla 1
|
Al Ingreso |
Patología Biliar |
Patología No Biliar |
|
Edad |
mayor 70 |
mayor 55 |
|
Leucocitos (mm3) |
mayor 18.000 |
mayor de 16.000 |
|
Glucemia (mg/dl) |
mayor 220 |
mayor 200 |
|
LDH UI/L |
mayor a 400 |
mayor a 350 |
|
GOT UI/L |
mayor 120 |
mayor 120 |
|
A las 48 horas |
||
|
Descenso del Hto (ptos del %) |
mayor a 10 |
mayor a 10 |
|
Elevación de la Urea (mg/dl) |
mayor a 2 |
mayor a 5 |
|
Calcio (mg/dl) |
menor de 8 |
menor de 8 |
|
Po2 arterial |
------- |
menor a 60 |
|
Déficit de Base (mEq/l) |
mayor a 5 |
mayor a 4 |
|
Secuestro de Líquido en L |
mayor a 4 |
mayor a 6 |
Tabla 2
: APACHE II
Correlación entre puntaje APACHEII y mortalidad:
1) 0-9: 10%
2) 10-14: 15%
3) 15-19: 25%
4) 20- 24: 30%
5) 25-29: 48%
6) 30-34:75%
7) >35: >90%
RESULTADOS Y COMENTARIOS
La edad de los pacientes osciló entre los 16 y los 88 años. La frecuencia de acuerdo al sexo fue 18 hombres (62,06%) y 11 mujeres(37,93%).
Como antecedentes de importancia 4 pacientes (13,79%) presentaron Diabetes tipo II, historia de intolerancia a Colecistoquineticos 17 pacientes (58,62%), Alcoholismo 11 (37,93%), Ecografía previa de litiasis vesicular 1 paciente (3,44%), Pancreatitis aguda previa 2 casos (6,89%), Cirugía de Vía biliar principal 1 caso (3,44%).
La etiología fue de origen biliar en 25 pacientes, alcohólica en 2 e hiperlipemica en 2 casos. Los principales síntomas al ingreso fueron Dolor en epigtastrio en 29 casos (100%) nauseas y vómitos en 24 pacientes(82,75%), ictericia en 4 casos (13,79%), fiebre en 11 pacientes (37,93%) chuchos y escalofríos en 14 pacientes (48,27%) coluria en 7 casos (24,3%), acolia en un paciente (3,44%), Ileo prolongado en 4 casos (13,79).
Ningún paciente presento los signos clásicos de Grey-Turner, Cullen o Ballance.
Se realizó Ecografía abdominal en 28 pacientes (96,55%), el páncreas se visualizó en 21 pacientes (75%). Sirvió como diagnostico en 16 (57,14%). Se visualizo liquido libre en cavidad abdominal en 10 pacientes (35,71%).
La TAC se realizó en 7 pacientes (24,13%), de los cuales fue positiva para pancreatitís en todos los casos ( 100%). También se la utilizo para determinar presencia de colecciones intraabdominales en todos los casos, siendo positiva en los 7 pacientes (100%).
Los resultados de Laboratorio que se hallaron en todos los casos estudiados se detallan el la tabla 3.
Tabla 3:
LAB0RATORIO
|
Leucocitosis |
10000 a 15000: 13 pacientes (44,82%) 15000 a 20000: 7 pacientes (24, 13%) > 20000: 4 pacientes (13, 79%) |
|
Glucemia |
< 110 mg%: 11 pacientes (37,94%) 110 A 200:15 pacientes (51,72%) > 200 : 3 pacientes (10,34%) |
|
Amilasemia |
120- 300: 10 pacientes (34,48%) 301-600: 5 pacientes (17,24%) >600: 15 pacientes (51,72%) |
No se pudieron completar los criterios de Ranson en ninguno de los casos. El AP ACHE II se completo en 17 pacientes (58,62%), dentro de estos, 4 pacientes evolucionaron hacia el obito. y el score en ellos arrojo un puntaje mayor a 35.
Se realizó tratamiento antibiótico a 25 pacientes (86,20%), al ingreso. Los más utilizados fueron cefotaxime, ciprofloxacima, que fueron administrados en forma empírica, 4 pacientes recibieron antibióticoterapia especifica luego de pancultivarse, los gérmenes encontrados fueron Stafilococo aereus sensible a vancomicina, Klebsiella pneumoniae sensible a norfloxacina, Pseudomona aeruginosa multiresistente, Acinetobacter sensible a Imipenen y a Ampicilina - Sulbactam. Se administraron en promedio por 14 días. Con un rango de administración de 1 a 57 días.
Se transfundieron 4 pacientes (13,79%) por anemia severa.
Se indicó cirugía debido a error diagnostico en 4 pacientes (13.79% ). drenaje de colecciones intraabdominales en 5 pacientes (17,24%). Al ceder el cuadro agudo se realizo colecistectomia a 10 pacientes (34,48%).
Se realizó yeyunostomia a 5 pacientes (17,24%), alimentación parenteral en 3 pacientes (10,34%).
El tiempo de internación promedio fue de 19, 1 días y el rango oscilo desde 1 día a 106 días.
Las complicaciones que se observaron fueron: sepsis en 2 pacientes, eventración en 3 pacientes, pseudoquiste de páncreas en 2 pacientes, shock séptico 1 paciente, ileo 2 pacientes, colangitis 1 paciente, absceso 2 pacientes, SIRS 2 pacientes, derrame pleural 2 pacientes. hipertensión arterial refractaria al tratamiento 1 paciente, diabetes descompensada en 1 paciente, necrosis del colon transverso 1 paciente, fallo renal 1 paciente, hemorragia digestiva alta en 2 pacientes.
Se produjo el deceso en 5 pacientes (17.24%).
DISCUSION
La pancreatitis aguda es una enfermedad de origen multifactorial, que puede tener una evolución benigna en el 90% de los casos aproximadamente y el 10 % restante evolucionar con una muy alta morbimortalidad.
En conclusión vemos que en un hospital de mediana complejidad la historia clínica, laboratorio y ecografía constituyen las principales herramientas para llegar al diagnostico.
En nuestra serie, la ecografía fue diagnostica en el 57% de los casos. La TAC realizada a 7 pacientes fue 100% diagnostica en la determinación del tipo y extensión de las lesiones pancreáticas y extrapancreaticas así como la monitorización evolutivas de las mismas.
En cuanto al tratamiento antibiótico los más usados fueron ciprofloxacina y cefotaxime.
En nuestra casuistic8a si bien reducida, se observo que una de las dificultades para completar los criterios de Ranson y del APACHE II es no contar con los reactivos básicos necesarios.
La mortalidad del 17,24% coincide con la de la bibliografía consultada.
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