La visualización del corazón fetal en movimiento es posible desde hace muchos años atrás, a fines de la década del ’80 el análisis detallado de la anatomía cardiaca se torno una realidad (1,2). A partir de ahí, diagnósticos mas precisos y sofisticados se realizan gracias a los avances tecnológicos como por ejemplo el Doppler pulsado y en colores (3); sumados a las crecientes mejoras de habilidades de los ecografistas obstétricos de rastrear malformaciones fetales, arritmias y disturbios funcionales del corazón fetal.

    Estas malformaciones estructurales del corazón y los grandes vasos ocurren aproximadamente en 8 de cada 1.000 nacidos vivos, de éstas malformaciones, 3 son anomalías severas (4).

    Actualmente el sceening de estas patologías no llega a cubrir toda la población en riesgo, siendo así, que dentro de las anomalías graves congénitas, las malformaciones cardiacas son las que con menor frecuencia llegan a detectarse en el período prenatal y por ende representan un importante aumento del riesgo de la morbi-mortalidad neonatal.

    En virtud de ser el corazón fetal de pequeño tamaño y moverse rápidamente, conseguir una imagen con una buena resolución es algo difícil de realizar, para lo cual son necesarios equipos de alta resolución.

    Actualmente para obtener cortes ecocardiográficos bidimensionales con una resolución suficiente que permita el estudio detallado del corazón fetal es necesario un sistema equipado con Eco Doppler pulsado y continuo, un transductor de alta frecuencia (5 MHz), aunque imágenes satisfactorias puedan ser obtenidas con transductores de 3,5 MHz. al final de la gestación. A través de la "ecografía transabdominal" es posible observar a partir de las 16 a 18 semanas de gestación los detalles de la anatomía cardiaca e identificar desde las 7 semanas su desarrollo; siendo la "ecografía transvaginal" de gran utilidad para identificar los cambios graves desde las 12 a 14 semanas de gestación. El momento ideal para el examen de eco cardiografía transabdominal es entre las 16 a 32 semanas, en este período el corazón ya tiene un tamaño suficiente para realizar una valoración anatómica detallada y las imágenes no son perjudicadas por la mayor ecogenicidad de columna y costillas, así también el mayor volumen de líquido amniótico (relativamente importante) permite imágenes obtenidas de diferentes ángulos. Todo esto no impide que la eco cardiografía fetal pueda ser realzada hasta en un embarazo de término. La mejor vía de acceso para visualizar el corazón es atreves de abdomen fetal evitando así estructuras con alta ecogenicidad como ser las costillas; y es importante saber que al no estar ventilado el pulmón fetal permite realzar cotes que son imposibles luego del nacimiento.

    La eco cardiografía fetal está dividida en dos niveles. El nivel I en el cual el ecografista obstetra es el responsable de reconocer solamente la normalidad cardiaca (5) ya que por un lado tiene menor entrenamiento en determinar las imágenes cardiacas fetales, y por otro lado tiene menor entendimiento del espectro de anormalidades cardiacas congénitas.

    Cuando en este nivel inicial de screening se sospeche de anormalidad o se la certifique, el paciente deberá ser remitido a un centro especializado para la realización de una eco cardiografía fetal nivel II. Ya en éste nivel el estudio es realizado por un cardiólogo entrenado en eco cardiografía fetal, cuya función es reconocer en profundidad las cardiopatías congénitas y sus complejas asociaciones, estableciendo de éste modo un pronóstico y la determinación de un tratamiento peri natal (6,7).

    Según un estudio realizado por Achiron y colaboradores (8) tras haber comparado prospectivamente la sensibilidad del ultrasonido para detectar anomalías cardiacas estudiando únicamente la posición de "cuatro cámaras" , se vio que de forma desalentadora la sensibilidad era del 48%, trabajos similares como el de Levi y colaboradores (9) y Brombley y colaboradores (10) mostraron una sensibilidad de 24% y 43% respectivamente; aunque en el trabajo inicialmente citado tras agregar el estudio de las vías de salida de los ventrículos, o sea cortes de salida de aorta y arteria pulmonar, la sensibilidad aumentó a un 78%. Se concluye por lo tanto que para un correcto rastreo de cardiopatías congénitas es necesaria una valoración de corte de cuatro cámaras, vías de salida aórtico pulmonar y ritmo cardiaco. Esto debería ser realizado en el nivel I a todas las gestantes durante la ecografía obstétrica.

    Comúnmente la eco cardiografía fetal se restringe a gestaciones con factores de riesgo (Tabla 1) definidos para cardiopatías congénitas (11,12); o con sospecha de anormalidades cardiacas encontradas durante el examen obstétrico de rutina.

    Sin embargo el mayor numero absoluto de casos de cardiopatías congénitas ocurren en embarazos sin ningún factor de riesgo, por lo que es necesario incluir dentro del estudio ecográfico obstétrico una valoración de normalidad cardiaca (Nivel I) a partir de la cual se podrá hacer una indicación precisa de una eco cardiografía fetal (Nivel II).

Tabla I. Factores de riesgo para cardiopatías congénitas.

*Fetales:

- Sospecha de anomalías cardíacas en la ecografía obstétrica.

- Anomalías extracardíacas, malformaciones de otros órganos o sistemas.

- Anomalías cromosómicas.

- Evidencia de líquido pleural o pericárdico en la ecografía obstétrica.

- Retardo de crecimiento intrauterino.

* Maternos:

- Cardiopatía congénita.

- Uso de drogas (Litio, Anfetaminas, Alcohol, Quimioterápicos, Hormonas).

- Trastornos metabólicos (Diabetes Mellitus, Fenilcetonuria).

- Edad mayor de 35 años.

- Infecciones virales.

- Colagenosis.

- Polihidramnios, oligoamnios.

* Familiares:

- Cardiopatía congénita.

- Síndromes asociados a cardiopatías congénitas (Noonan, Williams, Esclerosis tuberosas)

    Como se mencionó anteriormente el objetivo de la eco cardiografía fetal es diagnosticar o descartar malformaciones cardíacas, arritmias o disturbios funcionales del corazón fetal.

    Este diagnóstico prenatal permite, en caso de ser negativo, llevar tranquilidad a los padres y si es positivo, realizar un planeamiento mas adecuado de la atención peri natal de pacientes portadores de cardiopatías congénitas; dentro del cual se incluye el consejo genético, la elección del local (centro capacitado para cirugía cardiaca pediátrica) y vía del parto, terapéutica intra útero (dilatación valvular con catéter balón o administración de drogas antiarrítmicas trans placentarias) y la programación de cirugías post-parto.

    La incidencia de las cardiopatías congénitas es de 8 cada 1.000 nacidos vivos, entre ellas las malformaciones congénitas encontradas durante el período post-natal son diferentes a las encontradas en el período prenatal (13). De estas últimas las más frecuentemente halladas son (14):

    Existe un nítido predominio de anormalidades "graves" y complejas diagnosticadas por eco cardiografía fecal (15). Probablemente por el alto riesgo de pacientes referidos para este estudio o quizá por la inhabilidad del ecografista obstétrico de rastrear dichas patologías (16). Es necesario saber que a pesar de los avances obtenidos en cirugía cardiaca pediátrica en los ultimas 20 años, el pronóstico de los niños con cardiopatías congénitas es malo aún cuando los resultados quirúrgicos inmediatos sean relativamente buenos (4), por ejemplo las estenosis valvulares aórtica y pulmonar se benefician por la dilatación con catéter balón obteniéndose un alivio inmediato de la obstrucción, lo que no impide que en algunos casos continúe la evolución de la fibroelastosis y la consecuente muerte (17). Por eso ésta terapéutica es justificada si se la realiza en fases precoces cuando el corazón aún no presenta secuelas definitivas.

    Otro posible diagnóstico de la eco cardiografía fetal son las arritmias. El interés de diagnosticar a estas precózmente a aumentado en los últimos años como consecuencia de la mayor utilización de monitoreo fetal, junto con resultados alentadores de los tratamientos anti-arrítmicos (18,19). Las mas frecuentes son:

• Extrasístoles auriculares (aproximadamente en un 50%)

• Taticardia supra-ventricular

• Flutter auricular

• Bloqueo A-V de primer y de segundo grado

• Otros.

    Para determinar el tratamiento de las arritmias o la conducta obstétrica a seguir, importa el tipo de arritmia, su gravedad, la asociación con cardiopatías u otras patologías y su comportamiento frente a la terapéutica.

    Las fallas en el diagnóstico están determinadas por la utilización de un equipamiento de baja resolución sin capacidad de ampliar imágenes y sin Doppler; en otros casos la mala calidad de imagen es debida a obesidad materna, polihidramnios o posición fetal inadecuada, en éste último caso el estudio se podrá repetir mas adelante. Tampoco es posible ver defectos menores a 1,5 mm como por ejemplo comunicaciones intercavitarias.

    Ciertas patologías como estenosis discretas de válvulas aórticas y pulmonares pueden pasar desapercibidas debido a la baja presión intraventricular del corazón fetal. Muchas lesiones tienen un carácter progresivo y para diagnosticarlas es necesario un seguimiento a lo largo del embarazo (13,7).

    La eco cardiografía fetal es un método capaz de visualizar detalladamente la anatomía cardiaca, que permite diagnosticar o descartar cardiopatías congénitas desde severas malformaciones hasta arritmias y trastornos funcionales. Para lograr esto es necesario que la mayoría de la población y no solamente el reducido grupo con factores de riesgo tengan acceso a un control eco cardiológico pre-natal nivel I; por que se comprobó que estudiando tres imágenes básicas (corte de cuatro cámaras, vía de salida aórtica y pulmonar) la sensibilidad a la que se puede llegar es aproximadamente del 78%. Esto es importante ya que en la actualidad, por éste medio, se puede realizar un pronóstico e inclusive el tratamiento de éstas afecciones en etapas pre y post-natal. Sin embargo todo esto sólo es posible teniendo acceso a equipos de alta resolución y si se logra capacitar a todos los ecografistas obstétricos para evaluar el corazón fetal en etapas tempranas de su desarrollo.