Paciente: Mujer de 44 años portadora de EM reumática, que consultó por disnea CF III con gestación de 27 semanas(s), diagnosticándose por ecocardiograma doppler EM severa, hipertensión pulmonar e insuficiencia tricuspidea severa. Durante el embarazo presentó infección urinaria y un proceso canalicular pulmonar, medicada con antibióticos. Evolucionó estable con heparina, diuréticos y aspirina. Se realizó maduración pulmonar. A las 31s presentó TSV por reentrada nodal y fallo cardíaco.

Métodos: Reporte de un caso.

Resultados: Fue derivada a un centro cardiológico, revirtiendo a ritmo sinusal con masaje del seno carotídeo. Se constató empeoramiento del score valvular de 4 a 11 puntos y nuevo episodio de TSV. A las 34s, se realizó valvuloplastía mitral con balón, bajo control de latidos cardiofetales y con equipo quirúrgico obstétrico y cardiovascular disponible. Evolucionó con una fibrilación auricular, revertida con digital-quinidina. Un nuevo eco-doppler informó: EM leve con insuficiencia leve a moderada, área de 1.90 cm2, hipertensión pulmonar leve con dilatación de cavidades derechas y arteria pulmonar. Debido al antecedente de cesárea y posición baja de la placenta, en la semana 37 se realizó cesárea abdominal con anestesia peridural, obteniéndose recién nacido vivo de 2800 g de peso, Apgar 9/9.

Conclusión: El manejo de cardiopatías graves durante el embarazo debe ser multidisciplinario. En una gestante con EM complicada la valvuloplastía con balón es un procedimiento seguro y debería ser realizada antes del parto.

Objective: To present a case of severe mitral stenosis(MS) complicated with supraventricular tachyarrhytmia(SVT) during pregnancy, treated with valvoplasty with balloon.

Patient: A 44-year-old woman with history of rheumatic MS consulted with dyspnea CF III and a 27-week pregnancy. Severe MS, pulmonary hypertension and severe tricuspidal insufficiency were diagnosed by doppler echocardiogram. During pregnancy she presented urinary infection and pulmonary canalicular process and she was prescribed antibiotics. She evolved stable with heparin, diuretics and aspirin. Pulmonary maturation was carried out. By the 31 week she presented SVT due to nodal reentry and cardiac failure.

Methods: A case report.

Results: She was referred to a cardiologic center, reversing to sinus rhythm with carotid sinus massage. Worsening of the valvular score from 4 to 11 and a new SVT episode were found. By the 34 week, a mitral valvoplasty with balloon was carried out under control of cardiofetal beats with available obstetric and cardiovascular surgical team. She evolved with atrial fibrillation, reversed with digoxine-quinidine. A new doppler echocardiogram reported: slight SM, with mild to moderate insufficiency, area of 1.90 cm2, slight pulmonary hypertension with right cavities and pulmonary artery dilatation. Due to her previous cesarean section and low placement of the placenta, an abdominal cesarean section with peridural anesthesia was carried out, getting a live newborn of 2800gr. Apgar 9/9.

Conclusion: Severe heart disease management during pregnancy must be multidisciplinario. A valvoplasty with balloon is a safe procedure in a pregnant woman with a complicated MS and it should be done before delivery.

    La fiebre reumática es la principal causa de valvulopatías en países subdesarrollados.(1) Constituye el 70 a 80% de todos los casos de cardiopatías durante el embarazo.(2,) La estenosis mitral es la forma de presentación más frecuente y característica, con una prevalencia de 75% de las afecciones reumáticas, y puede presentarse como una lesión aislada o combinada con otras valvulopatías, más comúnmente insuficiencia o estenosis aórtica.(3)

    Los principales cambios hemodinámicos que acompañan al embarazo y colocan a estas mujeres en riesgo son los siguientes: 1) aumento de la frecuencia cardíaca, que disminuye el tiempo de llenado diastólico; 2) aumento en el gasto cardíaco, que incrementa la demanda de flujo de sangre a través de una válvula estenótica; 3) aumento en el volumen sanguíneo, que lleva a mayor distensión de la aurícula izquierda; 4) aumento en la irritabilidad y mayor distensión y presión de la aurícula izquierda.(1) 

    El momento de mayor peligro en las mujeres con estenosis mitral moderada a grave es el final del embarazo, durante el parto y en el puerperio inmediato, esto es lógico teniendo en cuenta que el aumento progresivo del gasto cardíaco llega al máximo en esos períodos.

OBJETIVOS

    Presentar un caso de estenosis mitral severa durante el embarazo tratada con valvuloplastía y revisión bibliográfica del tema.

    Paciente de 44 años, gestas 6 paridad 4, una cesárea previa, con antecedentes de valvulopatía mitral e hipertensión arterial que consultó por disnea clase funcional III de la New York Heart Association, ortopnea y disnea paroxística nocturna, cursando una gestación de 27 semanas por FUM. Refirió además tos y expectoración mucopurulenta. Los signos vitales al ingreso fueron una presión arterial de 130/80, frecuencia cardíaca 84 por minuto y frecuencia respiratoria de 20. En el aparato respiratorio se auscultaron rales crepitantes a predomino de base derecha. En el aparato cardiovascular se constató chasquido de apertura y soplo diastólico 5/6 en foco mitral, soplo sistólico regurgitante en foco tricuspídeo 3/6.

    El examen obstétrico reveló una altura uterina 24 cm. Feto único, con situación longitudinal, presentación cefálica, frecuencia cardíaca fetal de 140 por minuto, movimientos fetales positivos. El seguimiento obstétrico incluyó monitoreo fetal, movidograma y ecografía. A partir de las 30 semanas, se realizó maduración pulmonar con corticoides.

    El electrocardiograma inicial reveló ritmo sinusal con sobrecarga de aurícula izquierda. El ecocardiograma doppler color mostró una estenosis mitral severa con un área de 0.83 cm2, hipertensión pulmonar e insuficiencia tricuspídea severas, dilatación de cavidades derechas, score valvular de 4/12, con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.

    Fue internada en el servicio de clínica médica, con evaluación periódica obstétrica y cardiológica. Presentó un cuadro de infección urinaria y un proceso canalicular pulmonar por lo que se la medicó con amoxicilina-ácido clavulánico 1,5g/dia. Se mantuvo con reposo relativo, restricción hidrosalina, heparina de bajo peso molecular 7500 UI subcutánea por día, hidroclorotiazida+triamtirene, y acido acetil salicilico 100 mg. por día.

    En la semana 31, presentó un episodio de disnea súbita, con palpitaciones, presión de 110/70, FC 150 por minuto y en el ECG una taquicardia paroxística supraventricular por reentrada nodal, por lo que se derivó a un centro cardiológico, revirtiendo a ritmo sinusal con masaje del seno carotídeo. Durante la internación se constató empeoramiento del score valvular de 4 a 11 puntos, con nuevo episodio de taquicardia supraventricular. En la semana 34, se decidió realizar valvuloplastía mitral con balón. El procedimiento se realizó bajo control estricto de los latidos cardiofetales, y con un equipo quirúrgico obstétrico y cardiovascular disponible. Evolucionó posteriormente con una fibrilación auricular de alta respuesta, revertida con digital y quinidina. El Eco doppler de control informó: estenosis mitral leve con insuficiencia leve a moderada, área de 1.90 cm2, hipertensión pulmonar leve con dilatación de cavidades derechas y arteria pulmonar. El procedimiento se consideró exitoso y sin complicaciones obstétricas.  La paciente fue dada de alta dos días después y continuó sus controles por consultorio externo.

    En la semana 36 presentó un episodio de ginecorragia, con signos vitales normales, dinámica uterina aislada y frecuencia cardíaca fetal de 144 por minuto. La ecografía obstétrica informó gestación compatible con 36 semanas, placenta anterior y baja marginal, no observándose área de desprendimiento, líquido amniótico normal, latidos y movimientos fetales positivos. Debido al antecedente de cesárea y la posición de la placenta, en la semana 37 se realizó una cesárea abdominal con anestesia peridural, obteniéndose recién nacido vivo de sexo masculino, de 2800 g de peso, Apgar 9/9, de 37 semanas. En el tercer día de puerperio presentó síntomas y signos de insuficiencia cardíaca leve, por lo que se indicó tratamiento con diuréticos y restricción hídrica.

    El manejo de pacientes con cardiopatías graves durante el embarazo debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, que incluye tocoginecólogos, clínicos, cardiólogos, anestesistas y pediatras. Es importante además contar con una infraestructura adecuada para la rápida resolución de complicaciones.

    La presencia de taquiarritmias como una fibrilación auricular crónica durante el embarazo aumenta el riesgo materno.(1) Si la fibrilación auricular aparece durante la gestación, la morbilidad materna por edema pulmonar aumenta marcadamente, al igual que el riesgo de muerte.(3,4)

    El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral intenta limitar las demandas puestas sobre el corazón.(1) Es importante restringir la actividad física y la ingesta de sodio. En ocasiones puede ser necesaria la terapéutica diurética oral en aquellas mujeres con signos precoces de congestión pulmonar.(1,5) Hay que comenzar con el suplemento de hierro a fin de minimizar la anemia fisiológica que acompaña el embarazo. Los procesos infecciosos deben ser tratados rápidamente con antibióticos apropiados. La profilaxis para prevenir la endocarditis bacteriana está indicada en el momento del parto o cesárea.(1,2) Durante el parto, la paciente debe recibir una adecuada analgesia.(1) En pacientes con estenosis mitral severa se prefiere la operación cesárea, que limita los progresivos y reiterados esfuerzos hemodinámicos del parto. En la mayoría de los casos es posible el parto vaginal.(5) En mujeres mínimamente sintomáticas o con área < de 1.5 cm2, se recomienda vigilancia hemodinámica en el trabajo de parto y puerperio temprano. Las medidas incluyen el suministro de oxígeno, posición en decúbito lateral y catéter en arteria pulmonar, manteniendo una presión capilar pulmonar de 10-14 mmHg. Se recomienda anestesia epidural para disminuir las presiones de arteria pulmonar y aurícula izquierda secundaria a la vasodilatación sistémica.(5)

    Si existen síntomas importantes superiores a clase II o un deterioro del cuadro clínico, con incapacidad para controlar los síntomas con tratamiento médico, se debe considerar la corrección de la valvulopatía.(5) Los procedimientos quirúrgicos como la valvulotomía mitral o el reemplazo valvular deberían ser realizados en estos casos antes de la concepción.(6) Ha sido reportado el empleo combinado de comisurotomía a cielo cerrado o reemplazo valvular y cesárea con bajo riesgo en pacientes sintomáticas que responden al tratamiento médico, para prevenir complicaciones perinatales. El riesgo materno relacionado a la anestesia es bajo pero la mortalidad fetal es alrededor del 10%; la cirugía aumenta la tasa de aborto o parto prematuro. (6)

    En cambio, la valvuloplastía con balón es un procedimiento de bajo riesgo, pero debería llevarse a cabo preferentemente luego de las 20 semanas, por los efectos perjudiciales de la radiación sobre la organogénesis. (7,8,9) En un trabajo de Ben Farhat y colaboradores de 44 pacientes tratadas con valvuloplastía con balón, se obtuvo un resultado exitoso en todos los casos y no se registró mortalidad materna o fetal, con una tasa de cesáreas de 5% y crecimiento normal de los niños a 28 meses.(10) Gupta y colaboradores reportaron una valvuloplastía exitosa en 39 de 40 embarazadas a una edad gestacional media de 21 ± 7 semanas.(11) La exposición fluoroscópica fue de 7.8 ± 1.9 minutos. En 11 pacientes en quienes el procedimiento se realizó antes de las 20 semanas el embarazo finalizó sin eventos. Los resultados confirmaron la seguridad y efectividad del método con alivio de los síntomas y excelente evolución materna y fetal.

    El control prenatal precoz en el primer trimestre debe detectar la presencia de patologías cardíacas. El manejo de cardiopatías graves durante el embarazo debe ser multidisciplinario. En una gestante con estenosis mitral severa complicada la valvuloplastía es un procedimiento seguro y debería ser realizada antes del parto.