Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 121 – Noviembre 2002
Pseudomonas aeruginosa, RESISTENTE A BETALACTAMICOS E INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS (PIPERACILINA/TAZOBACTAM)
Sergio Osvaldo López, Nancy Lorena Tuhay, Antonio Nicolás Gauna, Héctor Marcelo Ramírez,
COLABORADORES:
Niemiz, Leandro Luis
Ruiz, Yanina (Estudiante de Bioquímica)
Prof. Dr. Luis Merino, Dra. Viviana Lifschitz (Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Microbiología e Inmunología)
PALABRAS CLAVES: Pseudomonas aeruginosa, betalactámicos, inhibidores.
En este trabajo se estudió la resistencia de 45 aislamientos de Pseudomonas aeruginosa a Piperacilina/Tazobactam obtenidos desde junio del 2001 hasta julio del 2002 a partir de pacientes voluntarios femeninos y masculinos sin prioridad de selección tales como: patologías precedentes, actuales y factores de riesgos, como la inmusupresión y antibioticoterapias previa, internados en un hospital de la ciudad de Corrientes (Nordeste de Argentina).
Las cepas se cultivaron en agar eosina-azul de metileno (EMB) y posteriormente se estudió la sensibilidad a Piperacilina/Tazobactam por el método de difusión con disco de Kirby-Bauer.
Sobre 45 cepas (100%), 42 (93,2%) resultaron sensibles a Piperacilina/Tazobactam y tan solo 3 (6,8%) fueron resistentes al mismo.
Debido a los resultados se concluye que en este hospital existe baja resistencia de Pseudomonas aeruginosa a la asociación entre betalactámicos e inhibidores de betalactamasas (Piperacilina/ Tazobactam), por lo tanto se recomienda realizar un exhaustivo control de flora microbiana intrahospitalaria cronológicamente, el uso racional de los antibióticos acompañado de un estudio de sensibilidad previa y ante la sospecha de una infección por esta bacteria se aconseja antibioticoterapia empírica combinada hasta obtener los resultados del cultivo, tras un esfuerzo por disminuir la emergencia de la resistencia microbiana.
INTRODUCCION
Los
antibióticos han salvado innumerables vidas y han transformado la práctica de
la Medicina desde el primer florecimiento de la quimioterapia antimicrobiana en
los años 30 y 40 del siglo XX. (4)
El
advenimiento de los mismos han divido a la Medicina cronológicamente, en una
era preantibiótica y postantibiótica, donde se pensó que la mayoría de las
enfermedades, principalmente las infecciosas serían erradicadas. Pero varias décadas
posteriores a su inserción se encontraron con algo que no se imaginaron que
podría ser un desafió tanto para la medicina actual como para la futurista: la
Resistencia bacteriana, simplemente
un poder de adaptación y supervivencia de los seres microscópicos.(8)
La
síntesis, producción y el uso irracional de gran cantidad de antibióticos en
los últimos 50 años produjeron un gran incremento en
la resistencia microbiana.
En
un último boletín informativo emitido por la Organización Mundial de la Salud
(2002;80:126-133), alertan sobre las resistencias antimicrobianas y de las
diferentes actuaciones por parte de los países para proteger a la población
contra este problema y formulo:
“La
naturaleza global de la resistencia antimicrobiana necesita una respuesta
global”
Debido
a lo antes expuesto nuestro trabajo trata de hacer un pequeño aporte, tratando
de demostrar que en un hospital de la Ciudad de Corrientes (Nordeste de
Argentina) se encontró resistencia bacteriana, aún implementando los últimos
recursos terapéuticos betalactamicos/inhibidores (Piperacilina/ Tazobactam),
haciendo mención a una bacteria en especial como Pseudomonas aeruginosa: patógeno
más importante de las infecciones
intrahospitalarias en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
y que es el auténtico problema a la hora de escoger el tratamiento
antibiótico, dado que según los datos del estudio, ningún antibiótico
alcanza una sensibilidad > 90%, lo que apoya que en el caso de sospechar la
implicación de Pseudomona aeruginosa en una infección, es aconsejable utilizar
tratamiento combinado. (10)
Este
es un organismo descripto por primera vez en el año 1882, que necesita oxígeno
para desarrollar. Se trata de bacilos Gram Negativos, agrupados en parejas de
cadenas cortas o aisladas, que poseen un flagelo polar, aunque raras veces
poseen 2 o 3, son móviles y no esporulados.
Es
un germen intrahospitalario oportunista que producen infecciones cuando el huésped
tiene alteradas las defensas, principalmente en pacientes con quemaduras
extensas, leucémicos, transplantados, etc. (2)
Patogenicidad:
En 1890, Charnin descubrió su patogenicidad. Presenta tres tipos de antígenos
O, H y M (somático, flagelar y micoide). El Antígeno O es específico para
esta especie.
Posee
una estructura celular envolvente que libera toxinas y enzimas. Posee distintos
componentes y cada uno de ellos tiene propiedades
virulentas distintas sobre los mecanismos defensivos del huésped:
v
Adhesina: Mecanismo de unión a las células del huésped
v
Exotoxina A: Inhibe la síntesis proteica en las células hepáticas,
corazón, riñón, pulmón y bazo. Inhibe la captación de aminoácidos a nivel
celular.
v
Citotoxina: Actúa sobre la mayoría de las células eucarióticas,
produciendo desorden en las membranas y una baja de sus efectos bactericidas.
v
Exotoxina B: Contribuyen a la patogenicidad.
v
Enzimas:
Elastasa: Actúa en las células de las paredes arteriales.
Colagenasa: Produce infección en la cornea
Sus
procesos infecciosos tienen tres etapas:
a)
Unión y colonización bacteriana (se unen por Pili o fimbrias al epitelio
respiratorio, células bucales, traquea dañada o mucina
traqueobronquial)
b)
Invasión Local (enzimas)
c)
Diseminación e invasión sistémica (toxinas)
Dentro
de la gran variedad de patologías que produce pueden mencionarse: endocarditis
de válvula nativa y protésicas, neumonía intrahospitalaria, meningitis,
septicemia en neutropenicos y quemados.
Mecanismo
de resistencia: Pseudomona aeruginosa se caracteriza por presentar múltiples
mecanismos de resistencia a los antimicrobianos.
Con
respecto a los antibióticos beta-lactámicos la resistencia se basa
principalmente en la combinación de impermeabilidad de la membrana externa (por
alteración de diversas porinas) con la producción de cefolosporinasa cromosómica
inducible; en menor medida contribuyen las betalactamasas de origen plasmídico.
Además de las enzimas inactivantes y
la disminución en la acumulación de las drogas por alteración de la
permeabilidad de las membranas (impermeabilidad y eflujo), puede presentar
modificaciones del sitio blanco del antimicrobiano. (7)
El
objetivo del presente trabajo es estudiar la resistencia de Pseudomonas
aeruginosa frente a Piperaci lina/Tazobactam
en cepas obtenidas de un hospital de la ciudad de Corrientes (Argentina).
MATERIALES Y METODOS
Este
trabajo trata de un estudio microbiológico en busca de cepas de Pseudomonas
aeruginosa resistente a
betalactámicos/inhibidores de la betalactamasa (Piperacilina/Tazobactam).
1.
Cepas bacterianas: se
estudiaron 45 aislamientos de Pseudomonas aeruginosa obtenidos al azar a partir
de pacientes voluntarios masculinos y femeninos sin prioridad de selección tales como: patologías
precedentes, actuales y factores de riesgos, como la inmusupresión y
antibioticoterapias previa. Las bacterias fueron obtenidas entre los meses de
junio del 2001 hasta julio 2002 en un hospital
de la ciudad de Corrientes (Argentina).
2.
Procedimientos: Las
bacterias fueron sembradas en agar eosina-azul de metileno (EMB)
e incubadas durante 24 horas a 37ºC. Posteriormente se estudió la
susceptibilidad antimicrobiana mediante la técnica de difusión con discos según
recomendaciones del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)
utilizando para ello discos de Piperacilina/Tazobactam
(100/10 ug)
De
acuerdo a los parámetros establecidos por el NCCLS, se consideró sensibles a
aquellas cepas que presentaron halos de inhibición
³
18 mm y resistentes a
aquellos aislamientos que arrojaron halos de inhibición
£
17 mm. Como control de
calidad de discos y del medio de cultivo se utilizó la cepa de Pseudomonas
aeruginosa ATCC 27853. (6)
3. Estadísticas: las cepas se eligieron al azar mediante la técnica de números aleatorios, los cuales se obtuvieron mediante el programa estadístico EPI Info versión 6.0. Los halos fueron medidos por duplicado por dos lectores diferentes y los valores obtenidos fueron promediados.
RESULTADOS
Entre las 45 cepas estudiadas, 42 (93,2%) resultaron sensibles a la combinación Piperacilina/Tazobactam y 3 (6,8%) resultaron resistentes.
La cepa control arrojó un halo de 26 mm, el cual se encontró dentro de los límites fijados por el NCCLS. (25 a 33 mm).
DISCUSION
Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gram negativo oportunista que se comporta principalmente como un patógeno nosocomial. (2)
Esta bacteria con frecuencia se presenta como naturalmente resistente a varios antimicrobianos de uso común frente a bacilos gram negativos, como ser ampicilina, ampicilina más sulbactama y cefotaxima, entre otros. (7)
Debido a la severidad de las infecciones provocadas por este germen, resulta necesario instaurar un tratamiento empírico con antimicrobianos que posean alto nivel de eficacia, dentro de los cuales aparece como alternativa la combinación de un betalactámico con un inhibidor de betalactamasas como es el caso de Piperacilina/Tazobactam. (10)
En el presente estudio, hemos encontrado un bajo nivel de resistencia de Pseudomonas aeruginosa frente a la droga ensayada en coincidencia con lo informado por otros autores. Por ejemplo, en un estudio realizado en España, se encontró un 7% de resistencia mientras que para antimicrobianos de uso frecuente se hallaron porcentajes de resistencia más elevados: ciprofloxacina (23%), gentamicina (31%) y ceftazidima (15%). (1)
Según Harris y cols., la resistencia de P. aeruginosa frente a Piperacilina/tazobactama, puede surgir como consecuencia de la exposición previa a múltiples antimicrobianos. (3)
Klepser y cols. hallaron que se obtenían mejores resultados clínicos cuando se realizaban tratamientos con Pioperacilina/tazobactam en combinación con un aminoglucósido como gentamicina o amikacina. (5)
En base a los resultados se concluye que en este hospital existe baja resistencia de Pseudomonas aeruginosa a la asociación entre betalactámicos e inhibidores de betalactamasas (Piperacilina/ Tazobactam), por lo tanto se recomienda realizar un exhaustivo control de flora microbiana intrahospitalaria cronológicamente, el uso racional de los antibióticos acompañado de un estudio de sensibilidad previa y ante la sospecha de una infección por esta bacteria se aconseja antibioticoterapia empírica combinada hasta obtener los resultados del cultivo, tras un esfuerzo por disminuir la emergencia de la resistencia microbiana.
BIBLIOGRAFIA
1. Bouza E, García-Garrote F, Cercenado E, Marín M, Díaz MS. Pseudomona aeruginosa: a survey of resistance in 136 hospitals in spain. Antimicrobial Agents and chemotherapy 1999, 43: 981-2.
2. Zinser, Joklik, Willet, Amos, Wilfert. Microbiología. Buenos Aires: Panamericana 1996: 785-94.
3. Harris AD, Perencevich E, Roghmann MC, Morris G, Kaye K, Johnson J. Risk factors for Piperacilin-Tazobactam resistant Pseudomona aeruginosa among hospitalizes patients. Antimicrobial Agents and chemotherapy 2002, 46: 854-8.
4. Hisham Z, Finch RG. Resistencia antibiótica en el año 2000. Enfermedades infecciosas y Microbiología clínica 2001, 19: 91-3.
5. Klepser ME, Marangos MN, Zhu Zhu DP, Nicolau DP, Quintiliani R, Nightingale CH. Comparison of the bactericidal activities of Piperacilin-Tazobactam, Ticarcilin-Clavulanate, Ampicilin-Sulbactam againt Clinical isolates of Bacteroides fragilis, Escherichia coli and Pseudomona aeruginosa. Antimicrobial Agents and chemotherapy 1997, 41: 435-9.
6. National Comittee for Clinical Laboratory Standards. Performance satndards for antimicrobial disk susceptibility test. National Comittee for Clinical Laboratory Standards 1997, 17: 234-8.
7. Soloaga R, Tokumoto A, Fernández M, Borga CA, Argüello ZG. Revision de los mecanismos de resistencia de Pseudomona aeruginosa a diversas familias de antibióticos. Infectología y Microbiología Clínica 1996, 8: 57-63.
8. Soloaga R, Tokumoto A, Fernández M, Borga CA, Argüello ZG. Pseudomona aeruginosa con disociación en la CIM de imipenem y meropenem. Infectología y Microbiología Clínica 1996, 8: 64-65.
9. Soloaga R. Revista Argentina de Microbiología 2000, 32: 149-52.
10. John Wyeth Laboratorios S.A. Tazonam: monografía del producto. 1998: 13-19.