Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 122 – Diciembre 2002

Pág. 21-25

Dra. Mónica Kum, Dr. Eduardo Mariño, Dr. Patricio Manzone. Unidad de Patología Espinal – Hospitales "Julio C. Perrando" – "Avelino Castelán" – (3500) Resistencia – CHACO. ARGENTINA. E-mail: manzonepatricio@hotmail.com

Dr. Víctor Domenench. Servicio de Neurología y Neurocirugía – Hospital "Julio C. Perrando" – (3500) Resistencia – CHACO. Argentina.

Dr. Daniel Forlino. Diagnóstico por Resonancia Magnética S.A. – Monteagudo 62 – (3500) Resistencia – CHACO. Argentina.

    Los objetivos de este trabajo son: 1) valorar la casuística y experiencia de la Unidad Espinal de Resistencia en este tipo de lesiones, comparando los datos de un centro regional con los de la literatura nacional e internacional, a fin de analizar cuáles hallazgos mantienen su validez en nuestra provincia; y 2) valorar las lesiones medulares en la Resonancia Magnética(RM), correlacionándolos con la evolución neurológica, a fin de determinar si existen patrones de importancia pronóstica.

    Se trata de un estudio retrospectivo donde se analizaron las historias clínicas y todos los estudios de imágenes disponibles de 20 pacientes con lesiones por proyectil de arma de fuego en el raquis, atendidos entre 1994 y 2002 en nuestra Unidad. Los 20 pacientes fueron estudiados con Rx simples, y 15 lo fueron además con RM.

    Se trata de 17 hombres y 3 mujeres (20 pacientes) con una edad promedio de 25 años, y un seguimiento medio de 18 meses. Las localizaciones fueron: Torácicas y TorácoLumbares: 13 (65%); Cervicales: 6 (30%); Lumbar: 1 (5%). Las causas fueron en su mayoría (15/20) hechos de violencia. La Incidencia media fue de 2.5 Casos Nuevos/año.

    Nueve pacientes presentaron al ingreso Lesión Neurológica Completa (Frankel A), 6 tuvieron Lesiones Incompletas, y 5 fueron neurológicamente íntegros. No se encontró en la RM ningún patrón de lesión medular que se correlacione con buena evolución del déficit a excepción de la Médula Espinal (ME) normal; permitió definir la existencia de compresión residual y cuerpo extraño retenido.

    Nuestras Indicaciones Quirúrgicas fueron: presencia de compresión, perforación de víscera hueca con cuerpo extraño retenido vecino o fístula de LCR. Se efectuaron Cirugías descompresivas en 6 casos (30%). No se requirieron procedimientos de estabilización vertebral, puesto que no hubo lesiones inestables. El Nivel Funcional Final de los 19 sobrevivientes fue: Normal o Deambulador Comunitario en 9; Deambulador Funcional y No Deambulador en 10. Ninguno de los 9 pacientes Frankel A mostró al seguimiento mejoría neurológica, independientemente del tratamiento realizado.

    Concluimos que, estas lesiones en nuestra población civil son intrínsecamente estables; la recuperación neurológica depende de la localización y magnitud iniciales del trauma; la RM permite catalogar la lesión anatómica de la médula, la existencia de compresión residual y cuerpo extraño retenido, pero ningún patrón se correlaciona con las posibilidades de mejoría neurológica a excepción de la ME normal; y la extracción del proyectil estaría indicada ante la existencia de compresión residual, fístula de LCR o lesión de víscera hueca con proyectil en la vecindad.

INTRODUCCION

    Los objetivos de este trabajo son: 1) valorar la casuística y experiencia de la Unidad Espinal de Resistencia en este tipo de lesiones, comparando los datos de un centro regional con los de la literatura nacional e internacional, a fin de analizar cuáles hallazgos mantienen su validez en nuestra provincia; y 2) valorar las lesiones medulares en la RM, correlacionándolas con la evolución neurológica, a fin de determinar si existen patrones de importancia pronóstica.

MATERIAL Y METODOS

    Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisaron todas las histoias clínicas de pacientes de la Unidad Espinal de Resistencia que sufrieron lesión vertebro - medular por armas de fuego en el periodo comprendido entre el mes de junio de 1994 y el mismo mes del año

RESULTADOS

    Entre junio 1994 y junio 2002 (8 años) se atendieron 20 pacientes (17 hombres/3 mujeres) con heridas por proyectil de arma de fuego en el raquis, con una edad promedio de 25 años (rango: 15 años – 53 años) (CUADRO Nº1). La Incidencia media del período fue de 2.5 Casos Nuevos/año.

    El seguimiento promedio de la serie fue de 18 meses (rango 1 mes - 4.5 años); hubo dos pacientes Frankel E al ingreso y egreso hospitalario que fueron perdidos de seguimiento (Caso Nº 18 y 19, ver CUADRO Nº1). Las Localizaciones fueron: Torácicas: 7(35 %); TorácoLumbares: 6 (30%); Cervicales: 6 (30%); y Lumbar: 1 (5%).

    Los proyectiles fueron todos de baja velocidad (menos de 650/700 m por segundo)(3), a excepción de un caso (escopeta).

Nueve (9) pacientes presentaron a su INGRESO una Lesión Neurológica Completa según Frankel et al., 6 tuvieron Lesiones Incompletas, y 5 ingresaron neurológicamente intactos. Ningún paciente con Lesión Completa (Frankel A, 9) mostró al seguimiento mejoría del status neurológico, independientemente del tratamiento realizado (Tabla Nº 1).

    Se realizaron Rx simples en los 20 casos, Resonancia Magnética (RM) en 15, Tomografía Axial Computada en 6, y Angiografía en 1 caso. La RM definió el tipo de lesión medular y la relación de la médula con el proyectil o las lesiones ocupantes de espacio. Su evaluación de acuerdo a criterios ya publicados (1,2) aunque modificados (ver CUADRO Nº 2), arrojó los resultados que se observan en la Tabla Nº 2. Es de destacar que ningún patrón de lesión en RM sirvió para determinar de manera certera un buen pronóstico de recuperación, a excepción de la existencia de una ME de señal normal.

    Se efectuaron Cirugías Raquídeas en 6 de los 20 pacientes (30%), consistentes en 5 extracciones de proyectiles alojados intracanal y/o intramedular o intravertebral, y 1 drenaje de hematoma compresivo. No se requirieron procedimientos de estabilización vertebral, puesto que no hubo lesiones que produjeran inestabilidad.

    En 5 pacientes se debieron efectuar otros procedimientos por la presencia de Lesiones Asociadas.

    El Nivel Funcional Final de los 19 pacientes sobrevivientes fue: Normal= 7; Deambulador Comunitario= 2; Deambulador Funcional= 3; y No Deambulador = 7 (ver CUADRO Nº1).

DISCUSION

    Algunos autores encuentran un aumento en la frecuencia de las lesiones raquídeas por proyectiles de arma de fuego (3, 4, 6); sin embargo, en nuestra serie hay una tendencia regional más bien decreciente en los últimos años. Sin embargo, es notorio y preocupante que 15 de los 20 casos sufrieran estas lesiones por hechos de violencia (peleas callejeras, intentos de homicidio, o asaltos)(ver CUADRO Nº 1).

    Como en otras series internacionales (6) los sectores torácico y tóracolumbar fueron aquí frecuentemente comprometidos; sin embargo, la región cervical también presentó una alta incidencia (ver CUADRO Nº 1).

    A diferencia de otras series (3, 4) las tasas de lesiones asociadas y de mortalidad fueron más bajas en nuestros pacientes: hubo un óbito precoz por las Lesiones Asociadas. Efectivamente, este porcentaje de óbito es menor en nuestra serie al previamente descripto (3): 5% versus 19.23%.

    Las lesiones asociadas determinaron la indicación de cirugía raquídea a similitud de otras series (3): la lesión de esófago y la vecindad del proyectil retenido en cuerpo vertebral cervical en un paciente, determinó la extracción del mismo durante la rafia visceral (Caso Nº18, ver CUADRO Nº1). Obviamente, dichas lesiones fueron responsables de la indicación de cirugía visceral o vascular, como lo establece la mayoría de los autores (3, 4, 5).

    El estudio de imágenes de las lesiones vertebrales por proyectiles de arma de fuego puede realizarse con Rx simples y TAC para determinar el tipo de lesión y su estabilidad. Sin embargo, la lesión medular es visible solo con la RM.

    En el trauma agudo de la ME por lesiones no penetrantes se demostraron tres patrones patológicos de imágenes de RM dentro de las dos primeras semanas de ocurrida la injuria: el Hematoma Intramedular, el Edema Medular Multisegmentario, y el Edema Medular Unisegmentario (2). Otros, sin embargo, han descripto patrones diferentes: Hemorragia Intramedular aguda; Edema Medular Agudo; Contusión Medular (1). De cualquier manera, típicamente los pacientes con hematoma intramedular muestran al ingreso el índice motor más bajo – respecto a los otros dos – y también el menor porcentaje de recuperación en todos los estudios (1, 2).

    No hemos encontrado en la literatura revisada estudios similares a estos últimos referentes a las lesiones medulares por proyectiles de arma de fuego. En el subgrupo de 15 pacientes en el que realizamos RM en fase aguda y comparamos los patrones de lesiones hallados con la evolución neurológica final (Tabla Nº 2), no pudimos encontrar ningún patrón que se correlacione con buena evolución del déficit a excepción de la ME de señal normal. Así, por ejemplo, en los traumas cerrados los pacientes con Edema medular unisegmentario, son los que muestran el mayor porcentaje de recuperación (2); sin embargo, en nuestra serie el único paciente con dicho hallazgo (asociado a hematoma compresivo operado) no presentó ninguna mejoría.

    Por otra parte, las secciones y hemisecciones medulares o de la cauda equina siempre se correlacionaron en esta serie con ausencia de toda mejoría neurológica (Tabla Nº2).

    El tratamiento quirúrgico de las lesiones raquídeas por armas de fuego es controvertido. Si bien en algunas series existen mayores tasas de complicaciones con la cirugía respecto al tratamiento conservador, especialmente en lo referente a las infecciones (4, 5), parece bien definido que la retención de proyectil que produce deterioro neurológico, especialmente a nivel lumbar, y la fístula de LCR representan indicaciones aceptadas por la mayoría de los autores (3, 4, 6).

    La evolución del déficit neurológico depende de la localización de la lesión (6). Ya fue reportado que la remoción del proyectil a nivel torácico y cervical no mejora en nada la recuperación del déficit motor (5). La principal variable para la recuperación en estas regiones es la lesión inicial (3); nuestros hallazgos son similares: ningún paciente con Lesión Completa (Frankel A, 9) mostró al seguimiento mejoría del déficit, independientemente del tratamiento realizado (Tabla Nº 1). Tampoco mejora el dolor crónico postlesional con la remoción del proyectil a nivel torácico, ni se aumentan las posibilidades de recuperación de la sensibilidad (5); sin embargo, uno de nuestros pacientes sin déficit motor pero con parestesias permanentes en ambos MMII, experimentó inmediata desaparición de la sintomatología en el postoperatorio de la extracción del proyectil (Caso Nº20, ver CUADRO Nº 1).

    La indicación de remoción a nivel torácico y cervical pasaría más bien por la prevención de mielopatía tardía por cuerpo extraño o intoxicación por plomo (3, 4, 5, 6).

    El rol de la lesión asociada de víscera hueca como indicación quirúrgica, es asimismo controvertido (5). Es discutido si la perforación de vísceras huecas constituye un riesgo aumentado de infección (3, 6). En nuestra serie hubo 2 casos de lesión de víscera hueca: uno con perforación del colon tratada quirúrgicamente, cuya lesión raquídea fue manejada de manera conservadora con antibióticos, y un caso de perforación de esófago, donde la lesión visceral se suturó y el proyectil se extrajo en el mismo acto dada su proximidad.

    En la mayoría de las series (3, 4, 5, 6) la existencia de inestabilidad raquídea por una lesión por proyectil de arma de fuego en la población civil es excepcional. En nuestra serie no hemos encontrado ningún caso.

1. Las lesiones vertebrales por proyectiles de arma de fuego en la población civil, son lesiones intrínsecamente estables.

2. La RM permite catalogar la lesión anatómica de la médula, así como la existencia de compresión residual y cuerpo extraño retenido, pero ningún patrón se correlaciona con las posibilidades de mejoría neurológica a excepción de la médula normal.

3. La recuperación neurológica depende de la localización inicial de la lesión.

4. La extracción del proyectil estaría indicada ante la existencia de compresión residual, fístula de LCR o lesión de víscera hueca con proyectil en la vecindad, pudiendo esta cirugía cambiar el pronóstico solo a nivel lumbar.

5. La extracción del proyectil intrarraquídeo a nivel cervical y torácico serviría para evitar mielopatía tardía o intoxicación plúmbica.

N: normal; DC: deambulador comunitario; DD: deambulador domiciliario; DF: deambulador funcional; ND: no deambulador. (+): Óbito. @:Perdido de seguimiento.

CUADRO Nº 2: Patrones de Lesión Medular en RM según Schaeffer et al (2) y Bondurant et al (1), modificados

*Hematoma Intramedular aguda (hiposeñal)

*Edema Intramedular Unisegmentario(hiperseñal)

*Edema Intramedular Multisegmentario(hiperseñal)

*Contusión Medular (patrón mixto hiposeñal central e hiperseñal periférica)

*Compresión Medular (hematoma, cuerpo extraño, hueso)

*Sección o Hemisección Medular

*Sección o Hemisección de Cauda Equina

*Médula Espinal de Señal Normal

(*) OPERADOS

(#) Un caso sin déficit alguno pero con Parestesias continuas en ambos MMII que desaparecen a la extracción del proyectil (Caso Nº 18 Cuadro Nº 1)

TABLA Nº2: PATRONES DE LESIONES EN IRM CORRELACIONADOS CON LA EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA FINAL EN 15 PACIENTES

ME: médula espinal