La primera descripción de la queratitis por Acanthamoeba data de 1974 ⁽¹⁾. Desde esa fecha, se mantuvo como una infección poco frecuente hasta 1984, donde aumentó la incidencia de esta enfermedad, siendo más frecuente en portadores de lentes de contacto (LC) y asociado al mal cuidado de las mismas ⁽²⁾.

    Las manifestaciones clínicas no permiten distinguir claramente las queratitis virales, bacterianas o fúngicas de las producidas por acanthamoeba, lo que hace imprescindible un diagnostico microbiológico correcto y rápido para instaurar el tratamiento especifico ⁽³⁾.

    La Acanthamoeba spp (A. castellani, A. polyphagia, A. hatchetti, A. culbertsoni. A. rhysodes, A. lugdenesis, A. quina y A. griffini⁽⁴⁾ son protozoos ubicuos de vida libre que se encuentran en el aire, suelo, y las aguas dulces o saladas. Existen en forma activa (trofozoíto) y latente (quiste). La forma quística es altamente resistente y capaz de sobrevivir periodos prolongados en condiciones ambientales hostiles, incluyendo las aguas cloradas de las piscinas, el agua caliente de las cañerías y las temperaturas de subcongelación. En condiciones ambientales apropiadas los quistes se convierten en trofozoítos que producen enzimas que ayudan en la penetración y destrucción tisular ⁽⁵⁾.

    El número de casos de queratitis por Acanthamoeba ha aumentado de forma espectacular en los últimos 15 años. Entre los factores predisponentes se cuentan los traumatismos corneales asociados con vegetales, el contacto con insectos o cuerpos extraños transportados por el viento o la exposición al agua caliente de una bañera ^(6,7). El factor de riesgo más importante es, por mucho, el uso de LC, al cual se asocian el 85% de los casos registrados en los Centers for Disease Control ⁽²⁾ .

    Sigue sin conocerse la incidencia real de la queratitis por Acanthamoeba entre usuarios de LC, aunque informes aislados la han estimado entre 1:10.000 y 1:250.000 portadores por año. Dado que la queratitis por Acanthamoeba es sumamente infrecuente, se necesitan cohortes de un tamaño imposible de manejar para lograr la potencia estadística que permita estimar con precisión la incidencia. En los estudios iniciales de casos y controles^(2,8) se identificaron factores de riesgo potenciales en portadores de LC. Comprenden el empleo de solución salina de elaboración casera, el uso poco asiduo de un sistema de desinfección, el porte de LC híbridas (lentes permeables a los gases con una banda periférica de hidrogel) y el hecho de nadar con las lentes. Un estudio más reciente de casos y controles que incluía lentes desechables demostró que no desinfectar las lentes blandas y utilizar sistemas de limpieza basados en el cloro eran los factores que más influían en el aumento de la queratitis por acanthamoeba ⁽⁹⁾. Ambos factores de riesgo eran más frecuentes entre los usuarios de lentes desechables, aunque no existía un mayor riesgo asociado con las lentes desechables en sí.

    Se ha llegado a cultivar acanthamoeba a partir de las lentes o de sus recipientes hasta en el 8% de usuarios de lentes de contacto asintomáticos, esto indica que el microorganismo es relativamente poco virulento, que existe inmunidad innata en el huésped o que el epitelio corneal ofrece una barrera frente a la penetración de las amebas en el estroma.

    En los pacientes con queratitis por acanthamoeba que tienen antecedentes de traumatismo, las amebas pueden llegar directamente al estroma corneal. En los portadores de lentes de contacto, dicho acceso al estroma puede producirse tras un microtraumatismo del epitelio corneal por la lente. Aun así, observaciones in vitro con microscopía electrónica de barrido y de transmisión han mostrado que Acanthamoeba castellani atraviesa el epitelio intacto de córneas humanas, por lo que puede que en algunos casos, no sea necesario que se produzca un traumatismo epitelial ^(10,11).

    Garner propuso la secuencia siguiente en el desarrollo de la queratitis:

• invasión parasitaria del estroma anterior a través de una solución de continuidad en el epitelio que lo reviste,

• fagocitosis y consiguiente desaparición de queratocitos, que se inicia en la parte anterior y se propaga gradualmente hasta afectar a todo el espesor de la córnea,

• infiltración secundaria aguda de células inflamatorias en el estroma desvitalizado, constituida por neutrófilos polimorfonucleares y algunos macrófagos,

• necrosis del estroma, atribuible a colagenolisis leucocitaria y parasitaria ⁽¹²⁾

    Se han descrito quistes no viables en especímenes de queratoplastia hasta 31 meses después de la queratitis por acanthamoeba. Esto indica que las paredes de los quistes pueden seguir siendo antigénicas y causar una escleritis persistente mediada por el sistema inmunitario.

    La queratitis por acanthamoeba se presenta con visión borrosa y dolor, que es característicamente grave y desproporcionada a la extensión de la afección ⁽⁵⁾.

    Los signos precoces durante la primera 1-4 semanas incluyen limbitis (95%), pequeños infiltrados anteriores del estroma en forma de parches e infiltrados perineurales (queratoneuritis radial) (57%). El epitelio por encima puede estar intacto o mostrar una queratitis puntiforme leve (46%) o imágenes seudodendríticas (14%).

    Los infiltrados crecen gradualmente y se unen para formar un absceso anular central o paracentral y una ulceración que puede asociarse con hipopión. También pueden existir pequeñas lesiones satélites blancas en la periferia del anillo. A medida que la enfermedad progresa lentamente, se produce opacificación del estroma, escleritis, formación de descemetocele y infección microbiana secundaria con hipotonía ^(5,13).

    Ante toda queratitis atípica de evolución tórpida debe realizarse el diagnóstico diferencial con queratitis herpética y fúngica ⁽¹³⁾.

    La infección por acanthamoeba como causante de queratitis puede ser tan severa como llegar a ocasionar la pérdida total de la visión, por lo tanto, el diagnóstico precoz es de vital importancia.

    El diagnóstico de laboratorio se basa principalmente en el análisis de las muestras tomadas de la cornea mediante raspado o biopsia y de muestras de liquido de conservación y de las propias lentes de contactos ^{(3, 14,15)}.

    Es preciso llevar acabo una visión en fresco de las muestras previas a la tinción de Gram, Giemsa y calcoflúor blanco. La visión en fresco permite observar trofozoítos y quistes; el Gram también permite visualizar otros agentes etiológicos, como bacterias y hongos, que acompañan a la infección amebiana. La tinción de Giemsa tiñe de azul los trofozoítos, mientras que los quistes aparecen refringentes. Los hogos y quistes de acanthamoeba aparecen con fluorescencia verde manzana con la tinción de calcoflúor blanco.

    Cuando los resultados obtenidos por microscopia son negativos y existe una fuerte sospecha clínica de queratitis amebiana se cultiva las muestras en un medio preparado con agar no nutritivo, al que se le añade en su superficie entrobacterias del tipo de E. Coli o Enterobacter aerógenes. La placa se incuba a 22 y 37°C durante 48 horas antes de hacer la primera lectura a 100x. El seguimiento de las placas se suele mantener durante 2 semanas, ya que en este tiempo los quistes se exquistan y los trofozoítos se multiplican activamente ^{(3, 14, 16, 17)}.

    En conjunto, los cultivos son positivos en el 60% de los casos, aproximadamente, con una mayor frecuencia en fases iniciales.

    Si las muestras tomadas por raspado son negativas y la respuesta clínica al tratamiento es mala, se realiza una biopsia corneal; cuando no existe una zona amplia de ulceración, se utiliza un trépano de 3 mm para marcar un área que queda fuera del eje visual y se toma una biopsia corneal laminar con un cuchillete de Paufique. Si existe una zona extensa de necrosis hística, se extirpa incluyendo algo de tejido sano en los bordes. La biopsia de exéresis facilita la epitelización y proporciona un espécimen grande, lo que permite confirmar el estado de la infección. Esto resulta particularmente útil antes de proceder a una queratoplastia ⁽¹⁸⁾.

    La inmunotinción con inmunoperoxidasa utilizando un anticuerpo policlonal para acanthamoeba es el método de elección.

    La reacción en cadena de la polimerasa permite llegar al diagnóstico con especímenes muy limitados de tamaño ⁽¹⁹⁾.

    Las biguanidas y las diamidinas (tópicos) son los antiamebianos más eficaces y son quisticidas. Se empieza administrando una combinación de estas gotas cada hora, día y noche, durante 48 horas. En las 72 horas siguientes se sigue administrando una gota cada hora sólo durante el día. Es aconsejable realizar un tratamiento inicial intensivo, porque los microorganismos pueden ser más sensibles antes de que los quistes hayan madurado del todo. Son frecuentes las reacciones tóxicas si se mantienen dosis tan altas, por lo que se reduce la frecuencia a una gota cada 3 horas y luego se adapta a cada caso en particular ^(20-23).

    Entre las diamidinas disponibles se cuentan el isetionato de propamidina y la hexamidina. Las dos biguanidas que se utilizan son la polihexametilenbiguanida (PHMB) al 0,02% y la clorhexidina al 0,02%. Sin embargo, la correlación anatomoclínica entre las sensibilidades in vitro y el resultado clínico no ha sido satisfactoria ⁽²¹⁾. Se han descrito casos de fracaso del tratamiento pese a la sensibilidad in vitro al antiamebiano y al uso de preparaciones tópicas en dosis 200 veces superiores a la concentración quisticida mínima.

    Otros medicamentos antiamebianos por vía tópica son aminoglicósidos, neomicina y paromomicina, e imidazoles, miconazol al 1% y clotrimazol al 1%. Puede que el itraconazol por vía oral tenga algún efecto. La neomicina se utiliza mucho, pero es muy común que los quistes sean resistentes in vitro. La propamidina y los aminoglicósidos son tóxicos y a menudo dan lugar a una ulcera corneal tórpida que puede atribuirse erróneamente a la actividad de la enfermedad. Este es un problema particular en la queratitis amebiana, debido al curso prolongado de la enfermedad y a la lenta respuesta clínica al tratamiento ⁽²⁴⁾.

    El uso de los corticoides es objeto de controversia. El tratamiento con estos medicamentos no es necesario en los casos iniciales que pueden responder rápidamente a los antiamebianos. Sin embargo, si la inflamación persistente puede mejorar de manera espectacular con la adición de dosis bajas de corticoides tópicos, p. ej., prednisolona al 0,5% cuatro veces al día. Este tratamiento no se inicia hasta haber terminado 2 semanas de administración de antiamebianos, cuando deben haberse eliminado la mayoría de los microorganismos. En caso de inflamación intensa, puede ser necesario administrar dosis más altas de corticoides en cualquier momento de la enfermedad, así como dexametasona al 0,1%. El tratamiento con corticoides es compatible con la curación médica siempre y cuando sigan administrándose antiamebianos durante todo el mismo y varias semanas después de haberlo retirado. No deben suspenderse los corticoides tópicos hasta que la actividad inflamatoria desaparezca por completo. Los antiamebianos deben mantenerse durante 4-6 semanas después de haber retirado los corticoides, a un ritmo de cuatro aplicaciones diarias. Probablemente esto sea necesario para controlar el recrudecimiento de la infección activa a partir de quistes viables ^(23,25).

    Los signos persistentes de inflamación corneal en forma de infiltrados estromales gruesos, sin síntomas, pueden pasarse por alto y no necesitan tratamiento. Posiblemente sea una respuesta del huésped a antígenos amebianos residuales en quistes no viables.

    En el tratamiento de la limbitis se utiliza flurbiprofeno (AINE) 50-100 mg dos o tres veces al día por vía oral. Para la escleritis si no mejora con el flurbiprofeno, pueden administrarse corticoides en dosis altas (prednisolona, 80 mg/día), a veces con ciclosporina por vía general (37,5mg/kg/día), para controlar el proceso. En estos casos puede resultar de ayuda completar el tratamiento con el antiamebiano itraconazol por vía general. Sin este tratamiento antiinflamatorio, puede que haya que proceder a una inyección retrobulbar de alcohol o a la enucleación para aliviar los síntomas. El tratamiento antiamebiano intensivo por vía tópica, por sí solo y sin tratamiento inmunosupresor, causa queratopatía tóxica y exacerba la inflamación corneal y escleral.

    La queratoplastia puede ser necesaria para la rehabilitación visual tras queratitis por acanthamoeba, en caso de cicatrices corneales o astigmatismo corneal irregular. Es obligatorio esperar hasta haber conseguido la curación médica, salvo que se produzca un absceso corneal fulminante, una perforación o una infección grave de un injerto reciente, porque el pronóstico del injerto es mejor en pacientes en los que la enfermedad está inactiva. Esto a veces requiere un tratamiento médico de hasta dos años de duración. La escasa supervivencia del injerto en presencia de enfermedad activa se debe por lo general a infección reciente del mismo ⁽²⁶⁾.

    Las recurrencias son muy frecuentes en las primeras dos semanas después de la intervención. El tratamiento antiamebiano debe prolongarse en el postoperatorio con fármacos y dosis que minimicen o eviten los signos de toxicidad. El tratamiento inicial postqueratoplastia requiere PHMB al 0,02% entre 6 y 8 veces al día con un nivel suficiente de corticoides tópicos para controlar la inflamación. Este tratamiento debe mantenerse durante 3 semanas como mínimo, mientras se esperan los resultados del cultivo del espécimen de queratectomía del huésped; se divide este espécimen para histología y para cultivo en el momento de la intervención.

    Si se cultivan microorganismos viables a partir del espécimen de queratectomía, es prudente seguir administrando el tratamiento antiamebiano 4 veces al día, al tiempo que se necesitan dosis altas de corticoides durante 6 meses después de la intervención, ya que se han dado casos de recidiva de la queratitis por acanthamoeba hasta 3 meses después de una queratoplastia inicialmente exitosa. Si el cultivo de la córnea extirpada al huésped es negativo al cabo de 3 semanas, admitimos que la mayor parte de las amebas viables han sido eliminadas con el tratamiento y reducimos la administración tópica del antiamebiano a 4 veces al día para luego suspenderla al cabo de 1-3 meses.

    Puede ser necesaria una inmunosupresión por vía sistémica con prednisolona (40-80 mg diarios), y con ciclosporina en el postoperatorio temprano de la queratoplastia para controlar la inflamación y prevenir el aflojamiento de la sutura, así como el rechazo del injerto.

    En la actualidad, se asocia a un mal pronóstico el diagnóstico tardío, erróneo o un tratamiento antimicrobiano inadecuado, el empleo de corticoides tópicos antes del diagnóstico o la presencia de microorganismos resistentes. Un tratamiento inicial inadecuado da lugar al enquistamiento, el cual deriva, a su vez en resistencia al tratamiento y dificultades para erradicar la infección ⁽²⁷⁾.

    Hasta el 96% de los ojos logran un resultado visual de 6/6. La necesidad de una queratoplastia terapéutica u óptica se ha reducido mucho como consecuencia del desarrollo de protocolos para el tratamiento médico.

    En el período de 1984-1992, el 32% (23 de 77) de los casos de queratitis por acanthamoeba precisaron queratoplastia, frente a sólo el 9% (10 de 111) en el período de 1992-1995 ⁽²⁶⁾.

Prevención (Recomendaciones para el cuidado de las lentes de contacto)

    Es preciso ocuparse especialmente de utilizar soluciones comerciales de suero fisiológico estéril. No debe utilizarse el agua del grifo. El cuidado del estuche de las lentes de contacto debe comprender la limpieza y el frotado periódico de todas las superficies internas con el limpiador de las lentes de contacto. Desinfectar con regularidad el estuche con agua muy caliente ayudará a matar los trofozoítos y los quistes. Una vez desinfectado, debe dejarse secar al aire. Las lentes de contacto deben desinfectarse con un sistema suficientemente eficaz, como el calor o el peróxido de hidrógeno en dos pasos.