ESCLEROSIS MULTIPLE: “Tratamiento”
INTRODUCCION
Esclerosis Múltiple (EM), también denominada Esclerosis Diseminada o Esclerosis en Placa, caracterizada anatomopatológicamente por la presencia de múltiples lesiones en la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central (SNC), cuyo rasgo más importante es la pérdida de mielina que rodea a los axones, con relativa preservación de estos. Estas lesiones o placas aparecen en brotes, y pueden asentar en cualquier localización de la sustancia blanca del encéfalo y médula espinal, dando lugar a una sintomatología muy variable según la localización. La aparición de nuevas lesiones a lo largo del curso de la enfermedad determina su evolución crónica, con exacerbaciones y remisiones características del cuadro clínico.
La edad de comienzo más frecuente es entre los 20 y 40 años. Algo más frecuente en la mujer.
La zona de mayor riesgo la constituye el Norte de Europa Occidental y los EEUU, con una prevalencia de 60 casos por cada 100.000 habitantes, por el contrario la enfermedad es rara entre las latitudes 30° y 30° Sur, es decir, cerca del Ecuador.
La causa de esta enfermedad es desconocida. Aunque no es contagiosa, la teoría vírica contempla de que represente la secuela de una infección vírica adquirida en la infancia con un largo período latente (virus lentos). También podría haber un posible factor ambiental (¿virus?), que incidiría en el individuo antes o alrededor de la pubertad. El líquido cefalorraquídeo (LCR) de estos pacientes tienen títulos elevados de anticuerpos contra el virus del sarampión y también para otros virus. Alrededor del 15% tienen un familiar afectado.
Los síntomas se atribuyen al bloqueo de la conducción de las fibras afectas en el seno de una placa. La conducción nerviosa es posible en los axones en los que la desmielinización no es completa. (1 y 2)
La remisión de los síntomas se debe a la disminución de la respuesta inflamatoria y el edema de la fase aguda, y también por la remielinización de axones previamente afectos. Aunque en muchos casos es posibe correlacionar ciertos síntomas y signos con presencia de placas en sitios específicos del SNC, también existen placas que por su localización en zonas relativamente mudas ocasionan poca o nula sintomatología. (1)
En el cuadro clínico predominan los síntomas motores, por lo general. Se distinguen síntomas espinales y cefálicos.
· Síntomas espinales: Temblor intencional, signos de piramidalismo. Abolición de reflejos cutáneo-abdominales. Perturbaciones de la sensibilidad objetiva y subjetiva. En algunos casos se observa al flexionarse el cuello parestesias en forma de corriente eléctrica o pinchazos, irradiados a los cuatro miembros –Signo de Lhermithe _que también presentarse en cualquier lesión de la médula cervical alta. Raramente atrofias musculares. A veces, Síndrome de Brown – Séquard.
· Signos cefálicos: trastornos oculares, nistagmus, oftalmoplejias transitorias. Pupilas normales. Neuritis óptica retrobulbar que determina ambliopia. Fondo de ojo: palidez del sector temporal de la papila. Manifestaciones cerebelosas: adiadococinesias, asinergia, la marcha es, a veces, en lugar de espástica, cerebeloespasmódica.
A estos síntomas se pueden agregar: palabra lenta y escandida; vértigo en forma de accesos y signo de Romberg (+); ataques epileptiformes, poco frecuente. La enfermedad evoluciona con brotes y remisiones, pero con tendencia progresiva. Aparición tardía de parálisis.-(3y4)
El diagnóstico es predominantemente clínico y se utiliza la clasificación de Poser y cols. (1983), se divide en EM en definitiva y probable; con 2 subgrupos:
1. Definitiva apoyada en clínica: deberá reunir una de las siguientes condiciones:
· Dos episodios de enfermedad y evidencia de dos lesiones separadas
· Dos episodios de enfermedad, evidencia clínica de una lesión y paraclínia de otra.
2. Definitiva apoyada en el laboratorio: si se cumple una de las siguientes condiciones:
· Episodios de enfermedad y evidencia clínica o paraclínica de una lesión, más la presencia de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG también en LCR.
· Un episodio de enfermedad más eidencia clínica de dos lesiones y presencia de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG también en LCR
· Un episodio de enfermedad y evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra diferente, además de presencia de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG.
3. EM probable apoyada en clínica: si cumple una de las siguientes condiciones:
· Dos episodios de enfermedad y evidencia clínica de una lesión.
· Un episodio de enfermedad y evidencia clínica de dos lesiones.
· Un episodio de enfermedad y evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra.
4. EM probable apoyada en laboratorio:
· El paciente debe tener dos episodios de la enfermedad, además de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG.(1 y 5)
Con respecto al tratamiento, no existe uno adecuado para la enfermedad.
Actualmente para los períodos de exacerbación se utiliza ACTH y corticoides.
ACTH sigue un protocolo de dosis elevadas; incluye:
· 80 UI diarias IM o IV por 7 días, seguidas de
· 40 UI IM o IV por 4 días, finalizando con
· 20 UI IM o IV por 3 días.
Recientemente se viene utilizando la Metilprednisolona a dosis elevadas de 500 mg IV por 5 días o hasta 1 gr por 7 días.
En las formas crónicas de la enfermedad se puede utilizar ACTH, según esquema anterior y agregándose Ciclofosfamida 125 mg cada 6 horas hasta disminuir los leucocitos por debajo de 4 mil.
El interferón B a demostrado en numerosas investigaciones ser una medicación muy útil en pacientes que presenten períodos de exacerbación y remisión. La dosis recomendada es de 8 millones U día de por medio, subcutánea por 2 o 3 años
Un buen programa de Rehabilitación es uno de las formas de tratamiento más eficaz y más contribuyente a la recuperación del paciente. Debido a que estos pueden tener complicaciones como espasticidad que pueden manejarse con Baclofen, Dantrolene o Diazepam. Pueden presentar temblor que pueden tratarse con Propanolol, Clonazepam, Isoniazida.
Frecuentemente se quejan de cansancio o fatigabilidad, el uso de Amantadina puede ser de gran utilidad. (1 y 5)
METODO
El material utilizado fue extraído de la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la UNNE, También se realizó la búsqueda en Internet cuya base de datos fue el MedLine, los buscadores fueron PubMed y MsH Browser, la palabra clave: Drug therapy Múltiple Sclerosis. Los límites: Publicaciones del 2001-2002 de Clinical Trial, Randomized Controlled Trial y Metha Análisis; en humanos.
DESARROLLO
Nuestro trabajo hace referencia al tratamiento de la enfermedad. Sabemos que el mismo tiene dos objetivos fundamentales:
1- Frenar el progreso de la enfermedad
2- Aliviar los síntomas y sus complicaciones.
Como mencionamos anteriormente la ACTH y los Glucocorticoides (Metilprednisolona) se utilizan en razón de sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Estos fármacos aceleran el ritmo de recuperación de los brotes agudos y paralelamente mejoran el grado de recuperación. Son útiles como tratamiento a corto plazo de las formas en brotes , sin embargo no alteran el curso a largo plazo de la enfermedad. (1)
La ACTH se administra como gel (40 U/ ml) por IV o IM, 40 U/12 horas los primeros siete días, seguidos de dosis decrecientes en la primer semana.
La metilprednisolona se disuelve en 500 ml de dextrosa al 5% y se administra por vía EV lenta en 4-6 horas por la mañana preferiblemente, en dosis de 1000 mg/ día los primero tres días, 500 mg / día los siguientes tres días y 250 mg / día tres días más. Algunos autores recomiendan 1000 mg / día de metilprednisolona durante tres días, seguidos de Prednisona oral 1 mg / Kg / día por catorce días. (1)
Comparando la acción de la Metilprednisolona con el Mitoxantrone se vió que este disminuye significativamente las recaídas de pacientes por año. (6)
La administración de dosis altas IV de Metilprednisona (2gr/ día) es más efectivo en las recaídas de la enfermedad. (7)
El Interferón B (INF B) ha demostrado ser una medicación muy útil en el manejo de pacientes con EM que presentan períodos de exacerbación y remisión, si bien su mecanismo de acción no se conoce exactamente, pareciera ser que disminuye los niveles de INF Gamma, que se piensa a su vez que aumenta las posibilidades de producir ataques de EM. (5) Se ha observado que el uso del INF B 1-a asociado a metilprednisolona, a los tres años reduce en un 44% la probabilidad de desarrollar clínica de EM. (8) También tiene un beneficio significativo de la enfermedad incrementando la proporción de pacientes con curso estable y reduce los deterioros e incapacidades. (9)
En la EM secundaria progresiva es efectivo ya que reduce los episodios de progresión – recaída en un 30% comparada con placebo (10), mejorando a su vez la calidad de vida. (11)
La utilización de INF B 1-b en altas dosis, administrado día por medio es más efectivo que la utilización de INF B 1-a una vez por semana. (12)
Se observó que durante el primer año de tratamiento de EM pueden aparecer anticuerpos que neutralizan al INF B, los mismos pueden estar asociados a la atenuación del efecto terapéutico del INF B; para reducir la incidencia se los anticuerpos neutralizadores durante el primer año de tratamiento, se utilizan pulsos IV mensuales de Metilprednisolona combinado con INF B 1-b. (13)
El efecto del INF B 1-b en comparación con otros inmunomoduladores, inmunosupresores, y antiinflamatorios; en el curso clínico de remisión- recaída y EM secundaria progresiva reducen la tasa anual de recaída y disminuyen el término medio de incapacidad; es decir que el INF B 1-b tiene efectos clínicos similares a otros inmunomoduladores y mitoxantrone. (14)
CONCLUSION
Sabemos que la Esclerosis Múltiple es una enfermedad progresiva e incapacitante que afecta a jóvenes y que hasta la actualidad no tiene cura definitiva; las drogas utilizadas como el INF B pueden alterar la evolución natural de la enfermedad, mejorando la calidad de vida, disminuyendo los brotes y la aparición de nuevas lesiones cerebrales. Además, como ya se ha mencionado, a parte del tratamiento farmacológico es muy importante los programas de rehabilitación ya que favorecen a la recuperación del paciente con Esclerosis Múltiple.
BIBLIOGRAFIA:
1- Farrera – Rozman. Esclerosis Múltiple. Medicina Interna. 13ª Edición. Mosby/Doyma Libros. España. Pág. 1483-1489.
2- Diaz Rubio M., Espinós D.. Esclerosis Múltiple. Tratado de Medicina Interna. 1ª Edición. 1994. Editorial Panamericana. España. Pág. 2660-2665.
3- Fustinioni O. Esclerosis en placas. Semiología del Sistema Nervioso. 8ª Edición. 1972. Editorial El Ateneo. Argentina. Pág. 411-412.
4- Cossio P. Mielopatías Desmielinizantes. Medicina Interna. 6ª Edición. 1996. Editorial CTM Servicios Bibliográficos S. A. Argentina. Pág. 1135-1137.
5- Uribe Uribe C. S. Esclerosis Múltiple. Fundamentos de Medicina. 5ª Edición. 1997. Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia. Pág 371-378.
6- Van de Wyngaert FA, Beguin C, D´Hooghe MB, Domos G, y col. A double clinical trial of mitoxantrone versus methylprednisolone in relapsing, secondary progressive múltiple sclerosis. Acta Neurol Belg. 2001 Dec; 101 (4): 210-6.
7- Fierro B, Salemi G, Breighina F, Buffa D,y col. A transcranial magnetic stimulation study evaluatiing methylprednisolone treatment in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 2002 Mar; 105 (3): 152-7.
8- Galetta SL. The controlled high risk Abonex múltiple sclerosis trial (CHAMPS Study). J Neuroophthalmol. 2001 Dec; 21 (4): 292.5.
9- Liu C, Blumhardt LD. Randomized, double-blind, plcebo-controlled study of subcutaneous interferon beta-1a in relapsing-remitting multiple sclerosis: a categorical disability trend analysis. Mult Scler. 2002 Feb; 8 (1): 10-4.
10- Kappos L, Polman C, Pozzilli C, Thompson A, y col. Final analysis of the European multicenter trial on INFbeta-1b in secondary-progressive MS. Neurology. 2001 Dec 11; 57 (11): 1969-75.
11- Cohen JA, Cuttter GR, Fisher JS, Goodman AD, y col. Benefit of interferon beta-1a on MSFC progression in secondary progressive MS. Neurology. 2002 Sep 10; 59 (5) : 679-87.
12- Durelli L, Verdun E, Barber P, Bergui M, y col. Every-other-day interferon beta-1b versus once-weekly interferon beta-1a for multiple sclerosis: results of a 2-yar prospective rndomesid multicentre study (INCOMIN). Lancet. 2002 Apr 27; 359 (9.316): 1453-60.
13- Pozzilli C, Antonini G, Bagnato, F, Mainero C, y col. Monthly corticosteroids decrease neutralizing antibodies to INFbeta 1b: a randomized trial in multiple sclerosis. J Neurol. 2002 Jan; 249 (1): 50-6.
14- Cendrowski W. Therapeutic potencial of interferon beta-1b and related drugs in multiple sclerosis: comparative meta-analysis. Neurol Neurochir Pol. 2001; 35 (4 Suppl): 125-38. Polish.