Aunque bajo el término genérico de Nefropatía Diabética (ND) se incluyen todas las manifestaciones renales secundarias a la Diabetes Mellitus, en la práctica diaria dicha denominación se reserva para la afección glomerular (glomeruloesclerosis difusa o nodular) y arteriolar (arteriosclerosis). Otras afecciones renales de la Diabetes son: ateromatosis de las arterias renales y sus grandes vasos, la necrosis papilar, la pielonefritis, la uropatía obstructiva neurogénica y el síndrome del hipoaldosteronismo hiporreninémico.(1)

    La ND es la causa principal de enfermedad renal terminal (ERT) en occidente. La nefropatia complica un 30 % de los casos de la DBT tipo I y un 20% de los pacientes con DBT tipo II . La mayoría de los diabéticos con ERT padecen una DBT tipo II por ser más prevalente (90%).

    Es más común en los individuos de raza negra con DBT tipo II (la razón es desconocida) que en los de raza blanca y sucede lo contrario en la DBT tipo I.(2)

    La ND propiamente dicha se define por la presencia de proteinuria persistente, también denominada macroalbuminuria (superior a 50 mg/24hs de proteínas totales o 300mg/24hs de albúmina). Para establecer la etiología diabética es necesario que el paciente tenga además retinopatía y no padezca insuficiencia cardíaca, otra enfermedad renal o una causa conocida de pérdida de proteínas por la orina.

    El tiempo medio desde el diagnóstico de la DBT hasta la proteinuria es de 17 años, aunque es extremadamente variable. En pacientes diagnosticados antes de los 10 años de edad, el desarrollo de la nefropatía es mas lento y después de los 40 años de evolución es poco frecuente que aparezca esta complicación.

    La primera manifestación de la ND es la proteinuria, que al principio puede ser intermitente.

    Una vez establecido el diagnóstico de ND clínica, la evolución hacia la insuficiencia renal es la regla, si bien la velocidad es variable. (3)

    Los mecanismos patogénicos de la ND son varios:

• Glucosilación no enzimática de proteínas

• Acumulación de sorbitol en DBT mal controlada

• Disminución del heparán sulfato y de la carga negativa de la pared capilar glomerular.

• Glucotoxicidad directa sobre las células endoteliales

• Hiperflujo e hipertensión glomerular

• Alteración del cotransporte de Na+/Li o el intercambio Na+/H+ (3)

    Mogensen y col. han estratificado la progresión de la ND de la DBT tipo I en 5 estadíos, que probablemente no son estrictamente extrapolables a la DBT tipo II (4)

Esto se debería a varios factores:

1. La exacta duración de la DBT tipo II en el momento del diagnóstico es siempre incierta, habida cuenta de que este tipo de DBT puede evolucionar de modo enteramente asintomático durante períodos prolongados.

2. Los pacientes con DBT tipo II son atacados con frecuencia por trastornos cardiovasculares tales como: hipertensión arterial y arteriosclerosis, que puede influir en el desarrollo de la nefropatía de tales pacientes. Además tales individuos pueden presentar enfermedades renales no relacionadas con la DBT. (5)

Estadio I: Hipertrofia renal- Hiperfunción

    El tamaño renal y el filtrado glomerular (FG) aumenta prácticamente en todos los pacientes ya en el momento del diagnóstico. Histológicamente se detecta aumento del volumen glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares, cambios reversibles con un correcto control de la glucemia mediante el inicio del tratamiento insulínico. La hiperfiltración glomerular se correlaciona con el aumento de la superficie capilar glomerular. El aumento de la presión intracapilar parece ser un factor fundamental en el inicio de la progresión de la nefropatìa.

Estadio II: Lesión renal sin signos clínicos

    En los 2 a 3 años siguientes la membrana basal aumenta su espesor, se incrementa el volumen mesangial con depósito de proteínas , albúmina, Ig G, fibrina y productos de degradación plaquetaria. El FG se mantiene elevado sin que se detecte albúmina en orina. Se añadirán procesos de cicatrización que provocarán esclerosis glomerular, que suelen estar presentes en pacientes con evolución de mas de 10 años de la DBT.

    La alteración clínica que marca este estadío es el aumento de la excresión urinaria de albúmina (EUA), aunque inferiores a lo detectable mediante tiras reactivas de uroanálisis. El paso de albúmina al intersticio renal provocará retención de Na+ del mismo.

    El mesangio se esclerosará provocando reducción en el número de nefronas funcionantes, microalbuminuria e hipertensión arterial.

    Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un alto poder predictivo de progresión de la lesión renal.

Dos factores están relacionados con la excresión urinaria de albúmina en la DBT no controlada, el aumento de FG para la albúmina y una cierta disminución de la reabsorción tubular de la misma.

    Una vez alcanzada una tasa de proteinuria de 20 a 300 ug / min (75-100 mg/ día) parece existir ya afección renal significativa, que iría en aumento hasta la aparición clínica de la nefropatía. La microalbuminuria parece ser un marcador predictivo de la nefropatía clínica. Sin embargo, no es un marcador constatado de nefropatía en la DBT tipo II, aunque sí un factor de predicción de riesgo de mortalidad cardiovascular.

    El signo clínico que caracteriza a este estadío es la proteinuria detectable por métodos clínicos habituales (albuminuria > 200ug /min o 300mg /día) . la proteinuria se hará persistente.

    El FG disminuye en promedio de 10ml /min/ año en la DBT tipo I (75% desarrollará IRT en los próximos diez años). Esa progresión quizá sea inferior en la DBT tipo II, aunque la proteinuria persistente es un factor potente de predicción de IRCT.

    La presión arterial es más elevada que en el paciente normoalbuminúrico.

    La presencia de retinopatía diabética es un hecho universal en los pacientes en este estadío. En los pacientes diabéticos tipo I con proteinuria sin retinopatía descartar otra nefropatía no relacionada con la DBT. El riesgo de afectación coronaria y de mortalidad por esta causa es más elevado.

    La progresión de la afectación renal se traduce en un deterioro de la función renal. La proteinuria se incrementa llegando al rango nefrótico ( > a 3g /dia ). Esto último condiciona un rápido descenso de la FG.

    En esta fase puede iniciarse la sintomatología urémica, acentuación de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal y desnutrición secundaria a la pérdida proteica.(4)

• Glomeruloesclerosis difusa: se caracteriza por ensanchamiento de la membrana basal glomerular mas engrosamiento mesangial generalizado. Esta alteración se halla siempre presente y puede ser la única lesión detectable en la fases pre-clínicas (1-2).

• Glomeruloesclerosis nodular: se caracteriza por el depósito de material PAS + en la periferia de los ovillos glomerulares (lesión de Kimmelstiel-Wilson) y hialinización de las arteriolas eferentes y aferentes así con nódulos esféricos (gotas) en la cápsula de Bowman. También se observa: depósitos de fibrina y oclusión de los glomérulos y los túbulos (2). Aunque la glomeruloesclerosis representa una lesión mas específica, es menos frecuente que la forma difusa (1).

    Las manifestaciones clínicas no guardan relación con las lesiones histológicas (2).

    La ND puede permanecer silenciosa funcionalmente durante 10 a 15 años (2). Esta fase previa a la glomerulopatía es llamada fase pre-clínica (1). Se caracteriza principalmente por riñones grandes e hiperfuncionantes(2). La microalbuminuria suele presentarse en el 5-35% de los pacientes con DBT mellitus tipo I (1).

    El estadío siguiente se caracteriza por macroproteinuria (2). Esto último marca el inicio de la fase clínica (1).

    La magnitud de la proteinuria corre paralela a la disminución progresiva del FG (1). Se observa un descenso mensual de la filtración de 1 ml/min (2). No es infrecuente la presencia de edemas importantes. En esta fase el desarrollo de hipertensión arterial es mas frecuente y alcanza hasta las tres cuartas partes de los pacientes; rara vez adquiere las características de hipertensión maligna (1).

    La retinopatía es un hallazgo prácticamente constante de los diabéticos con nefropatía clínica (1).

    La hiperazoemia comienza unos 12 años después del diagnóstico de DBT y antes de ésta puede aparecer síndrome nefrótico (2).

    En estadíos avanzados las manifestaciones clínicas urémicas revisten especial gravedad en relación con el grado de insuficiencia renal y el paciente entra rápidamente en un cuadro de deterioro general importante (1).

    El diagnóstico se sospecha ante una proteinuria, la coexistencia de una retinopatía diabética, hipertensión y los antecedentes de DBT Mellitus se mas de 10 años de evolución. Se debe pensar en otras patologías renales si se produce una intensa proteinuria en un paciente diabético de corta evolución, con hematuria macroscópica, con cilindros de hematíes o con una pérdida rápida del Indice de FG.(6) Además de deben descartar otros factores que pueden dar falsos positivos de proteinuria como:

• descompensación metabólica

• infección urinaria

• hipertensión arterial descompensada

• insuficiencia cardíaca congestiva

• fiebre

• ejercicio físico intenso el día anterior o durante la recolección

• contaminación con flujo o sangre

• drogas: AINES o IECA (7)

    La ND no tiene tratamiento específico (2). Durante la fase preclínica, uan estricta euglucemia y otras medidas higienicodietéticas, como incremento del efercicio físico, la supresíon del tabaco y el contol de otros factores de riesgo reduce el porcentafe de deabéticos que desarrollan nefropatía (1).

    Durante el período inicial de la ND y durante el desarrollo de ésta el tratamiento requiere una actitud más enérgica (1). Estas medidas tienden a reducir el riesgo de progresión y prevenir complicaciones cardiovasculares (8).

Algunos consejos prácticos para el manejo del paciente en esta etapa serían:

1. Dieta estricta: sin sal, restricción de proteínas (no exceder los 0,8 gr/Kg/día), bajo contenido en grasas y limitado aporte de K*.

2. Control de la glucemia y de la hemoglobina glucsilada (ideal: < 7%) o de la fructosamina.

3. Ionograma: especialmente cuando el paciente recibe tratamiento con diuréticos y/o Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA).

4. Tratamiento adecuado de la tensión arterial (*).

5. Tratamiento del síndrome nefrótico.

6. Tratamiento de la hipercolesterolemia.

7. Prevención y tratamiento precoz de la infección urinaria.

8. Evitar la nefrotoxicidad.

9. Tratal la anemia con Eritropoyetina Humana Recombinante (antes del inicio de la diálisis).

10. Control oftalmológico frecuente (retinopatía) (4).

(*) Control de la tensión arterial: este ítem merece un apartado especial ya que el 30% de los pacientes con DBT tipo II padecen hipertensión al momento del diagnóstico de DBT; cuando se desarrolla la nefropatía, casi el 70% tiene hipertensión ((9. Además, la HTA acelera la progresión del deterioro renal (2). El objetivo sería alcanzar una TA que esté por debajo del 130 mmHg de sistólica y de 80 mmHg de diastólica (8).

* IECA: reducen la progresión de la nefropatía por sus efectos renoprotectores y antiproteinúricos y también están indicados en pacientes normotensos con enfermedad renal incipiente (6). Así lo demostraron algunos estudios como el HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) que mostró que a niveles tensionales similares, los IECA disminuyeron en un 24% la tasa de progresión de la nefropatía frente al placebo en pacientes con DBT tipo II (8).

* Bloqueantes de los canales de Ca++: (diltiazem y verapamilo) estos fármacos constituyen una opción valedera por sus parecidos efectos antiproteinúricos y renoprotectores (6). No ocurre lo mismo con los del grupo de las dihidropiridinas (nifedipina – amlodipina) y que estas empeorarían la proteinuria y acelerarían la progresión de la enfermedad en pacientes con nefroparía diabética o sin ella (8 – 6).

* Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II: varios son los estudios que apoyan el uso de estos fármacos.

El irbesartan en dosis de 150 – 300mg/k demostró tener un efecto renoprotector independientemente de su efecto hipotensor en pacientes con DBT tipo II y microalbuminuria. (9 – 10).

De la misma manera, la administración de losartán 50 – 100 mg/d demostró reducir un 28% el riesgo de progresar a ERT en comparación con el grupo placebo (11).

    La ND terminal constituye una causa importante de ingreso al tratamiento sustitutivo de la función renal en todo el mundo (12).

    En presencia de insuficiencia renal avanzada, el tratamiento sustitutivo se debe iniciar precozmente (clearence de creatinina por debajo de 15 ml/min) (1).

    La institución temprana de la diálisis podría ayudar a retardar la progresión de la retinopatía, mejorar el manejo metabólico, disminuir los síntomas de sobrecarga hídrica, eliminar el daño agregado de las toxinas urémicas sobre el sistema autónomo y controlar la hipertensión arterial resultante de este estado (12).

• Mayor extracción de solutos en comparación con la diálisis peritoneal contínua ambulatoria (DPCA).

• Menor pérdida proteica.

• Seguimiento médico mas cercano.

    Algunos de sus inconvenientes:

• Inadecuada para pacientes con enfermedad cardíaca avanzada.

• Riesgo de diálisis inadecuada.

• Frecuentes fallos en accesos vasculares.

• Hipoglucemia.

• Diálisis peritoneal: tanto la DPCA como la Diálisis Peritoneal Autónoma han permitido tratar adecuadamente a los pacientes diabéticos y no diabéticos. Es una alternativa a la hemodiálisis para el tratamiento del diabético con insuficiencia renal (4).

• Transplante en el paciente diabético: en el paciente diábetico no debe descartarse el programa de transplante por su enfermedad metabólica. Debe investigarse, eso sí, muy detalladamente su situación cardiovascular.

    En el diabético tipo I una alternativa actual es el transplante combinado reno-pancreático. Sin embargo, existe consenso que el doble transplante únicamente es posible en el diabético tipo I y con edad no suerior a los 45 años (4).

    La evolución de los enfermos diabéticos con hemodiálisis crónica han sido objeto de múltiples estudios en le mundo ya que estos enfermos presentan invariablemente una mayor morbilidad y mortalidad que el resto de la población en tratamiento sustitutivo de la función renal (12).

    Las muertes de origen coardiovascular y el accidente cerebrovascular, representan las causas principales entre los diabéticos tratados con hemodiálisis crónica (12-13). VER TABLA.

    La tasa de supervivencia a los 5 años de los diabéticos tipo II sometidos a transplante renal es casi del 60%, frente al 2% en los pacientes dializados. La supervivencia del injerto es mayor al 85% a los 2 años (6).

    Los antecedentes de enfermedad vascular grave (antecedentes de ictus), de infarto agudo de miocardio o gangrena periférica permiten predecir una supervivencia mas corta (6).