Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 126 – Abril 2003
Pág. 35-36
MANEJO TERAPEUTICO DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
Autor: Daniel O. Hernández
Colaboradores: Ostrowski R, Dominguez D, Carrion SI, Nuñez Pividori P, Dahse E, Belascoain MV, Brites VG, Acuña Barrios FA, Goren MA, Bodenmann F, Esperanza LM, Soloaga LN, Iglecia N.
Tratamiento farmacológico: ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES
Los episodios tromboembólicos tienen una incidencia baja en la insuficiencia cardíaca.
El CONSENSUS presentó un 2,3 % de ACV1 y el estudio PROMISE2 un 3,5 %. Esta incidencia baja sumada a la falta de estudios aleatorizados hicieron que la utilización terapéutica de tratamiento antitrombótico profiláctico sea casi nulo.
La incidencia de tromboembolia en la insuficiencia cardíaca sin tratamiento antitrombótico fue de un rango de 0,9 a 42,43
INCIDENCIA DE TROMBOEMBOLIAS EN ESTUDIOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
|
ESTUDIO |
% DE F.A. |
% DE ACO/AAS |
ACV |
TEP |
|
V-HeFT I |
16 |
14.5/12.8 |
1.8 |
0.3 |
|
V-HeFT II |
14 |
15.1/ 30.4 |
1.8 |
0.1 |
|
CONSENSUS |
50 |
33.5/- |
- |
- |
|
SOLVD (p y t) |
6 |
13,3/46,4 |
1,2 |
0,3 |
|
PROMISE |
- |
30/ - |
3,5 |
- |
|
TRACE |
7,6 |
-/ 91 |
1,9 |
- |
(ACO: anticoagulación, AAS aspirina, FA: fibrilación auricular, ACV: accidentecerebrovascular, TEP: tromboembolismo de pulmón, p: prevenció,. T: tratamiento, -: no registrado)
Como lo demuestran los ensayos la incidencia de tromboembolias es baja, pero los episodios ocultos para la clínica es mayor. Por autopsia se demostró que la incidencia de TEP y ACV trepa hasta un 60 % de los casos.
Existen factores asociados que indican un aumento de riesgo de episodios tromboembólicos como ser la hiperacoagulabilidad, el éstasis, donde juega un papel importante la fibrilación auricular, porque esta arritmia supraventricular se asoció con mayor episodios de tromboembolias y por último los trombos intracavitarios, representan un riesgo cuando son pediculados y móviles y si además se encuentran en áreas de aquinesia o disquinesia.
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
No existe una evidencia clara de anticoagular a todos los pacientes de rutina que presenten insuficiencia cardíaca crónica, pero el estudio SOLVD4 demostró que la wafarina mejora la supervivencia, no así la incidencia de eventos embólicos.
Pero en otros estudios como el V-HeFT5 no demostró beneficios
Tienen una indicación clara y precisa los pacientes que tengan fibrilación auricular y antecedentes de episodios tromboembólicos.
Puede considerarse la anticoagulación evaluando los beneficios y perjuicios, a los pacientes que tengan FEVI 28 %, insuficiencia cardíaca avanzada con clase funcional IV o en reposo.
ESTUDIOS DE ANTICOAGULACION EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA
|
Estudio |
Ptes Promedio |
Seguimiento |
Mortalidad |
Episodios embólicos |
Conclusión |
|
Fuster |
104 |
11 años |
46 % |
Aco:0 % No Aco:44,7% |
RR |
|
V-HeFT I |
642 |
2,3 años |
44,1 % |
Aco:2.9 % /No Aco:2.7% |
NS |
|
Katz |
264 |
2,0 años |
21.2 % |
Aco:1.4 %/ No Aco:1.7% |
NS |
|
Kyrle |
38 |
1 año |
13,2 % |
Aco:0 %/ No Aco:44.7% |
RR |
(Aco: anticoagulados, NS: no significativo, RR: reducción de riesgo).
Por lo tanto al no disponer de estudios controlados, en pacientes sin fibrilación auricular o que hayan presentado eventos embólicos clínicos su utilización de rutina es cuestionable 6
La recomendación de la Sociedad Argentina de Cardiología: 7
Clase I
Pacientes con fibrilación auricular crónica o recurrente
Antecedentes de eventos tromboembólicos
Clase II
Trombo en el VI
Deterioro severo de la función sistólica del VI.
ANTIAGREGANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
El uso de aspirina en la insuficiencia cardíaca, también proviene de subanálisis de grandes estudios.( SAVE, SOLVD, VHeFT).
El estudio V-HeFT demostró una reducción no significativa de eventos embólicos y el SAVE identificó que la ausencia de aspirina representaba un factor independiente de ACV, sin embargo el estudio SOLVD no se observó ningún beneficio
La única indicación en pacientes que tengan insuficiencia cardíaca, es posterior a un infarto agudo de miocardio (IAM). Está demostrado que el uso de aspirina después de un IAM reduce la incidencia de infarto no fatal y ACV.
Por otra parte la posible interacción de la aspirina con los IECA hace cuestionable la indicación de rutina en la insuficiencia cardíaca
Nuevamente es importante mencionar las recomendaciones que realiza la Sociedad Argentina de Cardiología
Clase I
Pacientes con insuficiencia cardíaca y otra patología asociada con la indicación de aspirina: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica
Clase II
Para prevención de eventos tromboembólicos como alternativa cuando los anticoagulantes están contraindicados.
BIBLIOGRAFIA
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Massie BM, Francis G, Tandon P, et al. The PROMISE. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 1468
Garg R. Gheorghiade M. Antiplatelet and anticoagulant therapy in the prevention of thromboembolism in chronic heart failure. Prog cardiovasc Dis 1998, 41: 225 - 236
The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 293 - 302.
J. Cohn, D. Archibald, S Ziesche et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl. J Med. 1986; 314: 1547 - 52
Al-Khadra AS, Salem DN, Rand WM y col. Antiplatelet agents and survival. A Cohort analysys from the Studies of left Ventricular. Dysfunction (SOLVD) trial. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 419 - 425
Pomes Iparraguirre H. Barisani JL. Comisión de Normatizaciones y Consensos. Revista Argentina de Cardiología. Volumen 68, Suplemento III 2000, 37-38