Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 127 – Mayo 2003
Pág. 6-10
APENDICITIS POR CUERPOS EXTRAÑOS A PROPOSITO DE UN CASO
Dra.
Torales, Cristina Marta, Dra. Zelaya, María Beatriz, Dr. Esperanza, Leandro Matías,
Dr. Bernardi Radosevich, Carlos German.
Servicio de Cirugía General Hospital “Dr. Ramón Madariaga”. Posadas -
Misiones - Argentina
ASESORES:
Dr. Hobecker, Carlos Eduardo (Jefe
de residentes Servicio de Cirugía General del Hospital Ramón Madariaga de la
ciudad de Posadas-Misiones)
Dr.
Carrozzo, Jorge Eduardo (concurrente
de 1° año con régimen de residente del Servicio de Cirugía General del
Hospital Ramón Madariaga de la ciudad de Posadas-Misiones)
INTRODUCCION
Debido
a lo atípico del cuadro, tanto en la clínica como en la causa que provoca este
caso clínico describimos este caso de apendicitis aguda.
En
la mayoría de los casos la obstrucción de la luz apendicular es el fenómeno
inicial para que consecuentemente se desarrolle todo el proceso inflamatorio
agudo del apéndice (1) si bien la presencia de un cuerpo extraño dentro de la
luz del apéndice, es de observación poco frecuente, existen publicaciones que
lo avalan como factor etiológico de la apendicitis aguda (2,3,4), como ejemplos
de cuerpos extraños podemos nombrar:
A)
Semillas de frutas, como cítricos. (5)
B)
Acumulación de sustancias baritadas, como las utilizadas para estudios
radiográficos contrastados(5)
C)
Parásitos, como Áscaris lumbricoides (forma adulta y huevos),
Enterobius vermicularis, huevos de Schistosoma mansoni. (6)
D)
Cálculos biliares, cuando se produce la migración e impactación de
estos. (7)
E) Objetos metálicos pequeños: cuando accidentalmente se produce la ingestión de: fresas odontológicas (4), agujas(8), perdigones, bolitas (9,10).
F)
Espinas de pescado (1,5)
Los
factores que condicionan la aparición del cuadro apendicular agudo pueden
dividirse en predisponentes y determinantes.
Entre
los factores predisponentes figuran algunas características normales del órgano
como:
·
Su ubicación anatómica
implantado en la base cecal constituyendo un segmento diverticular o como se lo
ha denominado “un verdadero ciego de un ciego”, donde puede estancarse fácilmente
su contenido.
·
Su riqueza en folículos
linfáticos, especialmente en los adolescentes, hasta tal punto que se lo ha
considerado la amígdala abdominal, y al cuadro inflamatorio agudo como
“angina del abdomen”.
·
Su longitud que varia
entre 2 y 20 centímetros aproximadamente, sumada a su reducida luz interior que
es de 0,5 a 0,8 centímetros lo exponen a obstrucciones por acodamientos o
impactación endoluminal de su contenido
·
Su irrigación
provista por la arteria apendicular, generalmente de tipo terminal, hecho que
favorecía la instalación de cuadros gangrenosos. (5)
Los
factores determinantes lo constituirían el contenido normal de bacterias, ya
que en definitiva sin infección, no hay apendicitis. Los gérmenes hallados en
estos procesos corresponden a una flora polimicrobiana constituida generalmente
por estreptococos, enterococos y colibacilos a lo que se pueden agregar los
Clostridium en las formas gangrenosas (5)
La
inflamación del apéndice es la causa más común de abdomen agudo y la que
obliga con más frecuencia a practicar intervenciones quirúrgicas abdominales
de emergencia (11). En la emergencia abdominal aguda, la demora de incluso unas
pocas horas de iniciar la línea correcta de tratamiento puede hacer la
diferencia entre un curso tranquilo o tormentoso o incluso colocar al paciente
en peligro de muerte. (12)
Se
presenta un caso de un paciente de sexo femenino de 19 años de edad que
concurre a la consulta con un cuadro de abdomen agudo.
Ante
la presentación de este caso y la causa poco común que provoca el cuadro se
realiza búsqueda bibliográfica en Medline, libros de Cirugía, Medicina
Interna, Anatomía Patológica, utilizando las siguientes palabras claves:
apendicitis aguda, subaguda y crónica - cuerpo extraño - diagnósticos
diferenciales.
Area
del Trabajo: Servicio de cirugía general del Hospital Ramón Madariaga de la
ciudad de Posadas -Misiones-Argentina.
CASO
CLINICO
Sexo:
femenino. Edad: 19 años
Motivo
de consulta:
dolor abdominal
Antecedentes
de enfermedad actual:
Paciente
de sexo femenino de 19 años de edad que presenta dolor abdominal en fosa ilíaca
derecha de aproximadamente 10 días de evolución de tipo cólico, que fue
aumentando progresivamente de intensidad.
Se
acompaña de náuseas y anorexia de por lo menos 20 horas. Siendo medicada con
analgésicos antiespasmódicos.
Niega
síntomas urinarios.
Presenta
flujo amarillento por lo que se realiza interconsulta con el servicio de
Ginecología quienes realizan anamnesis y semiología de la paciente, sin hallar
signos y síntomas relacionados con patologías ginecológicas. Se realiza test
de embarazo que resulta negativo.
Examen
de la región afectada:
Presenta
abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca
derecha.
Presenta
signo de Blumberg, ruidos hidroaereos y catarsis positivos.
Diagnóstico
Sindromático:
Síndrome
de fosa ilíaca derecha.
Antecedentes
del paciente:
Fisiológicos:
Orexia:
conservada
Dieta: mixta y variada con
abundante ingesta de cítricos y verduras.
Dipsia:
2000 ml
Diuresis:
conservada
Catarsis:
dos veces por día
Somnia:
6 a 7 horas, reparador.
Hábitos
tóxicos:
·
Drogas: niega
consumo.
·
Medicamentos: Migral
500 mg ( cafeína, ergotamina tartrato, dipirona)
·
Tabaco: niega
consumo.
·
Alcohol: niega
consumo.
·
Infusiones: mate.
Antecedentes
patológicos:
·
Médicos: niega
·
Quirúrgicos: niega
.
·
Gineco-obstétricos:
Fecha de última menstruación: 15-08-02
·
Alergias: chocolate
Examen
físico:
Paciente
lúcido, colaborador ubicado en tiempo y espacio, en buen estado general.
Signos
vitales:
estables
Abdomen:
·
Inspección normal
·
Palpación: dolor en
fosa ilíaca derecha
·
Percusión: sin
particularidades.
·
Auscultación: ruidos
hidroaereos positivos.
Examen
de genitales externos:
normal.
Estudio
complementarios
·
Leucocitos: 5.900 por
mililitro.
·
Fórmula
leucocitaria:
Neutrófilos : 54%
Linfocitos:
46%
·
Hematocrito: 38%
·
Eritrosedimentación:
28 mm/1°hora
Sedimento
urinario:
Se
observan:
- Abundantes células epiteliales
planas.
- Leucocitos: uno por campo.
- Regulares filamentos de mucus.
Ecografía
de abdomen completo:
Hígado:
forma, tamaño y ecoestructura conservados. Se observa un parénquima estructura
es homogénea sin imágenes ecográficos compatibles con lesión.
Vesícula
biliar: piriforme, paredes lisas de contenido homogéneo.
·
Vía biliar intra hepática:
conservada.
·
Colédoco: sin
particularidades.
·
Páncreas: forma,
tamaño y ecoestructura conservada.
·
Riñón derecho: eutópico,
sin particularidades.
·
Riñón izquierdo:
eutópico, sin particularidades.
·
Útero: en
anteversoflexión, de forma y contornos conservados, no se observan imágenes de
lesión a nivel de sus paredes. Endometrio engrosado.
·
Anexo derecho: normal
·
Anexo izquierdo:
ovario parauterino con una imagen de 23 mm, compatible con folículo funcional
TRATAMIENTO:
Protocolo
quirúrgico:
Se
realiza incisión de Mc.Burney donde se constata apendicitis congestiva
corroborando el diagnóstico presuntivo.
Se
exteriorizan las asas delgadas, 1 metro de la válvula ileocecal sin
particularidades.
Se
exploran anexos derecho e izquierdo sin particularidades.
Se
prosigue con la apertura de la pieza quirúrgica y se observa en la luz del apéndice
una semilla que podría ser de cítrico.
Post
Operatorio: La paciente evoluciona favorablemente en regular estado general
Anatomía
Patológica: Apéndice Cecal
Macroscopía:
Apéndice cecal que mide 7 X 0,5 cm, con serosa congestiva. Al corte se observa
luz puntiforme.
Microscopía:
Los cortes muestran pared de apéndice cecal con infiltrado inflamatorio focal a
predominio de neutrófilos, en su muscular propia se observa vasocongestión y
material fecalohemático en la luz.
Diagnóstico:
apendicitis aguda focal.
DISCUSION
A
la apendicitis aguda, desde hace unos años se la conoce y se la define como la
inflamación del 15% en pacientes mayores de 60 años. (2)
Se
la teme por ser considerable causa de muerte, si no es resuelta a tiempo,
presentando una mortalidad global por apendicitis aguda no perforada del 0,1%,
elevándose al 3% en casos de apendicitis aguda perforativa y llegando esta
cifra ala los avances de la medicina, se ha podido poner freno a estas terribles
complicaciones, pero lo que no se ha conseguido y quizás no se consiga nunca es
detener por completo su incidencia.
Estadísticamente
se afirma que la apendicitis es predominantemente una enfermedad del mundo
occidental, en comparación con África y Asia. (11) En nuestro país, se
presenta con mínima diferencia entre los sexos, registrándose la más alta
incidencia en la segunda y tercera década de la vida pero producirse en
cualquier edad. (13,14,15,16)
Los
síntomas más frecuentes y característicos de la apendicitis aguda son dolor
abdominal, nauseas y vómitos.
Al
comienzo el enfermo experimenta, en forma brusca dolor abdominal difuso, mas
pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta
como dolor cólico o continuado pero de modera intensidad. A menudo este cuadro
doloroso inicial se acompaña de un estado nauseoso y puede aunque no siempre
llegar al vómito. (5)La anorexia es tan frecuente que la existencia de hambre
debe despertar serias dudas sobre el diagnóstico de apendicitis aguda. (17)
Después de 3 a 4 horas el dolor se traslada a fosa iliaca derecha como un dolor
intenso originado por la irritación del peritoneo parietal anterior. Esta
secuencia de dolor periumbilical o epigástrico (dolor visceral) náuseas o vómitos
y dolor localizado en fosa ilíaca derecha (dolor somático) se conoce como
cronología de Murphy y se la encuentra en el 55% de los casos. (5)
El
punto de máximo dolor a la presión se sitúa en el punto medio de la línea
que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior (signo de Mc. Burney).
El signo de la descompresión dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela
irritación peritoneal. (15)
La
localización del apéndice y la edad del paciente pueden alterar
sustancialmente el cuadro clínico descrito. Siendo el dolor el síntoma de
mayor importancia para el diagnóstico, hay que conocer sus posibles variaciones
para una correcta interpretación. (5,15).
La
existencia de apendicitis crónica primaria como entidad patológica o clínica
es muy discutida. Ciertos textos la describen como afección netamente clínica,
por los reiterados episodios de dolor en fosa ilíaca derecha (19,20); otros,
como procesos recurrentes de apendicitis subaguda (21); en cambio, algunos médicos
descartan su validez como inflamación crónica debido a que no presenta todas
las características de la misma.
Dentro
de los diagnósticos diferenciales más frecuentes de síndrome de la fosa ilíaca
derecha encontramos (22):
*
Ginecológicos:
- Embarazo
ectópico.
-
Enfermedad pélvica inflamatoria.
-
Rotura de quiste ovárico.
-
Endometriosis.
*
Urinarios:
-
Infección urinaria.
-
Cólico urovesical.
*
Infecciones:
-
Gastroenterocolitis.
-
Adenitis mesentérica.
*
Congénitas:
-
Divertículo de Meckel.
*
Quirúrgicas:
-
Colecistitis aguda.
- Ulcera
perforada.
-
Divertículo de Meckel.
Para realizar los diagnósticos diferenciales nombrados anteriormente se
deben tener en cuenta distintos aspectos en cada una de las patologías:
Con
respecto a las afecciones ginecológicas:
·
El embarazo ectópico,
es un cuadro más hemorrágico que inflamatorio. La punción del saco de Douglas
con hallazgos de sangre disipa las dudas, como también los tests positivos de
embarazo(5,18).
·
En la enfermedad
pelviana inflamatoria el dolor es bilateral e irradiado a sacro, la temperatura
elevada guarda relación con el pulso. Al tacto vaginal los anexos son palpables
y dolorosos. (5,18)
·
Ante la rotura de un
quiste de ovario el dolor abdominal se presenta en hipogastrio y es de difícil
diagnostico. (5,18)
·
La endometriosis se
presenta con un dolor premenstrual aumentado, hay nódulos pelvianos y
metrorragia premenstrual. (5,18)
Urinarios:
·
Infecciones
urinarias: Presenta fiebre alta y escalofríos que aparecen al inicio del
cuadro, el dolor se irradia a la zona lumbar, y con frecuencia hay disuria y
polaquiuria. Un análisis de orina aclara las dudas. (5,15)
·
Cólico urovesical:
El tipo e irradiación del dolor más el desasosiego que presentan estos
pacientes configuran un cuadro clínico característico. (5)
Infecciones:
·
Gastroenterocolitis:
Caracterizada por diarrea, con ausencia de dolor localizado de defensa y
contractura muscular, en la fosa ilíaca derecha. (5)
·
Adenitis mesentérica:
Se observa en la infancia y en la adolescencia, las náuseas y los vómitos
suelen preceder al dolor y la fiebre por lo general es elevado. Pero en general,
evoluciona favorablemente en 24 a 48 horas. La diferencia entre adenitis mesentérica
y apendicitis, por lo menos en teoría, es que, aunque ambas duelen, en la
primera por no haber irritación peritoneal, no debe palparse rigidez muscular.
(5,15,23)
Congénitas:
·
Divertículo de
Meckel: En muchos de estos casos el diagnóstico diferencial preoperatorio es prácticamente
imposible. Puede sospecharse solos por la localización del dolor, que se sitúa
mas hacia la región umbilical. (5,17) Un divertículo de Meckel suficientemente
irritado para dar dolor agudo necesariamente estará sangrando, lo cual
establece la diferencia con la apendicitis. (23)
Quirúrgicas:
·
Colecistitis aguda:
Generalmente la dificultad diagnóstica se presenta en los casos de apéndice
alto o cuando la vesícula está a nivel de la fosa ilíaca derecha por la
ptosis del hígado. Son de utilidad antecedentes de diagnóstico previo de
litiasis, intolerancia a grasas, cólico, etc. En el cuadro clínico los vómitos
son más intensos, la irradiación del dolor es distinta y además se palpa la
vesícula tumefacta. (5)
·
Ulcera perforada: la
duda se presenta cuando la perforación va seguida del vuelco del contenido
duodenal, que deslizándose por el espacio parietocólico derecho se localiza en
la fosa ilíaca derecha. Los antecedentes sirven para orientar el diagnóstico.
La comprobación radiológica de neumoperitoneo es de utilidad. (5)
·
Divertículo de
Meckel: ya descripto.
En
todos estos casos hay que tener en cuenta dos situaciones:
a)
Cuando en el procedimiento existen dudas de diagnóstico, es fundamental
la elección de la vía de acceso, que deberá ser lo suficientemente amplia
como para disipar todas esas dudas durante la operación.
b)
Cuando sin duda se opera con el diagnóstico de apendicitis y éste se
halla normal. La exploración exhaustiva se impone, y si es necesario se ampliará
la incisión o se realizará otra. (5)
El
diagnóstico puede confirmarse por el cirujano durante una laparotomía
exploradora, generalmente a través de una pequeña incisión en el cuadrante
inferior derecho. Es importante darse cuenta que no todas las exploraciones para
apendicitis revelan un apéndice anormal. Aproximadamente un 10 a 15 % de las
operaciones para una probable apendicitis revelan, ya sea una anomalía que no
es obvia o un proceso patológico distinto a la apendicitis. Esta tasa de
apendicetomías negativas, relativamente altas se tolera debido a que la
consecuencia de pasarlas inadvertidas en pacientes con dolor abdominal y a
quienes no se les practica una operación oportuna, pueden ser severas y algunas
veces mortales. (13)
La
cirugía temprana tiene una tasa de mortalidad menor al 0.5 %. (13)
Las
complicaciones ante la no-realización del tratamiento quirúrgico
correspondiente pueden ser: perforaciones intestinales, gangrena de los
intestinos, peritonitis, abscesos. (2)
La
bibliografía afirma que el criterio histopatológico para el diagnóstico de
apendicitis aguda es la inflamación neutrófila de la capa muscular. (24)
CONCLUSION:
Cabe
destacar del caso presentado que el cuadro de apendicitis aguda provocada por
cuerpo extraño presento una clínica que no siguió la cronología típica de
esta patología, pero quedaría encuadrado como un tipo subagudo de apendicitis
que por lo general tiene una duración de horas o días, el dolor puede o no ir
acompañado de un estado nauseoso. No hay fiebre ni temperatura diferencial.
No
se debe subestimar el cuadro por más que no respete una cronología
determinada.
La
precisión diagnóstica debe basarse en los criterios clínicos antes expuestos.
Siendo mejor una rápida decisión quirúrgica ya que el retraso se acompaña de
una alta morbilidad y mortalidad.
Una
vez realizada la cirugía, la paciente evolucionó favorablemente y actualmente
se encuentra en buen estado, ratificando que su cuadro correspondía a una
apendicitis, y que fue óptimo el tratamiento elegido luego de haber realizado
el diagnóstico precoz de la enfermedad.
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