Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 127 – Mayo 2003

Pág. 11-13

TERAPEUTICA DE ALTA EFICACIA EN LA ERRADICACION DEL HELICOBACTER PYLORI

Ramón Acosta, Natalia Franchi, Marcelo Franchi, Lorena Maidana, Giovanna Porfilio Gularte

Prof. Dr. Juan F. Gomez Rinesi

INTRODUCCION

Es un hecho que la infección por el helicobacter pylori produce gastritis crónica y juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad úlcero-péptica. Se ha comprobado así mismo, que su erradicación tras diversas modalidades terapéuticas consigue, la curación de la ulcera y una baja incidencia de residivas.

Inicialmente se trato con monoterapia, luego se ensayo con doble terapia y en la actualidad, con los mejores resultados terapéuticos, la triple terapia.

DESARROLLO

FRACASO INICIAL DE LA MONOTERAPIA

Los tratamientos basados en la monoterapia, con un solo antibiótico, han fracasado de manera reiterada, al igual que le tratamiento antisecretor y continuando con antagonistas H2 o inhibido de la bomba de protones (I.B.P).

Esta monoterapia presenta un porcentaje de residivas de hasta el 67%, mientras la terapia erradicadora modifica la situación hasta alcanzar menos del 10% de episodios de residivas.

Se demuestra con esto que con la monoterapia no se logran resultados satisfactorios.

PROPUESTA MULTIFARMACOLOGICAS

La combinación de un antibiótico con un I.B.P es el esquema que ha demostrado una mayor actividad erradicadora contra el H.P (helicobacter pylori).

La combinación de amoxicilina y omeprazol, (con múltiples pautas de dosis y días), ha presentado una eficacia en la erradicacion muy variable, en general superior al 60% - 70%.

A pesar de esta mayor eficacia, en estudios invitro del lansoprazol frente al omeprazol se demostró que la asociación del lansoprazol y amoxicilina presenta una tasa de erradicación del 30% - 50%.

Por otra parte la claritromicina ha demostrado ser el macrolido con mejor resultado erradicador, comprobado con estudios invitro, (MIC 90 de 0,03 mg/l). Esta droga presenta una mayor estabilidad en medio ácido que el resto de los macrolidos, su concentración tisular gástrica es superior (20 veces que la eritromicina), posee una actividad farmacológica más duradera y su metabolito, radical 14 – hidroxi, es también activo frente al H.P. En general la resistencia a macrolidos se encuentra por debajo del 4%. En la Monoterapia la claritromicina le corresponde una tasa de erradicación del 40% al 50%, mientras que la combinación con omeprazol y claritromicina ha sido superior al 40% - 80%.

En los últimos años han tomado en especial importancia las terapias triples que asocian un antisecretor potente junto a dos antibióticos. Básicamente los fármacos utilizados son el omeprazol, claritromicina, amoxicilina, metronidazol o el tinidazol, con una incidencia de efectos secundarios escasos, una mejor aceptación del paciente a la terapia prescrita y una tasa de erradicación situada por encima del 80% - 90%.

Las pautas terapéuticas con metronidazol o tinidazol (mas claritromicina y omeprazol), no han encontrado diferencias significativas en la utilización entre uno u otro componente nitroimidazolico.

COMPARACION DE LOS DIVERSOS ESQUEMAS CON TRIPLES TERAPIAS

En los últimos años han tomado especial importancia las terapias triples, siendo una de las primeras utilizadas las que combinan, subcitrato de bismuto(dos comprimidos cada 6 horas), tetraciclina (500mg. Cada 6 horas), metronidazol (2,5 mg cada 8 horas), durante dos semanas. (Sb. T.M).

Posteriormente se utilizo una terapia triple con reducción del ácido, durante dos semanas. Durante la primer semana: omeprazol (20 mg. Cada 12 horas), claritromicina (250 mg. Cada 12 horas), metronidazol (500 mg. Cada 12 horas). (O.C.M.)

En 1998 se realizo un estudio, donde se utilizo lansoprazol (60 mg./día), amoxicilina

(1g. /dia), claritromicina (500 mg. Cada 12 horas) dando como resultado u porcentaje del 84 % de erradicación (L.A.C.)

El mismo año se realizó otro estudio donde el I.B.P es el pantoprazol (40mg. 2 veces al día) en combinación con claritromicina (500 mg. 3 veces al día), amoxicilina (1 g. 2 veces al día), durante 14 días con un porcentaje erradicación del 93,5 % (IBP. C.A)

En los últimos años los esquemas terapéuticos más prescritos son: I.B.P (20 mg. Cada 12 horas), claritromicina (500 mg. Cada 12 horas), mas amoxicilina (1 g./ día) durante 7 días. (IBP. C.A)

Otro esquema utilizado consiste en un I.B.P. (20mg. Cada 12 horas), claritromicina (500 mg. Cada 12 horas), metronidazol (500 mg. Cada 12 horas) durante 7 días. (IBP.C.M)

Incluso se ha experimentado con una terapia cuádruple, I.B.P (12 mg. Cada 12 horas), mas subcitrato de bismuto (120 mg. Cada 6 horas), tetraciclina (500 mg. Cada 6 horas), metronidazol (500 mg. Cada 8 horas) durante 7 días, (IBP.S.T.M), sin resultados prometedores.

De todas estas terapias alternativas, sobre todo la (IBP.C.A) es la que dispone de una mayor aceptación por parte del paciente con un porcentaje alto de erradicación. Con respecto a la terapia cuádruple se utiliza ante un posible fracaso erradicador de las anteriores.

TRIPLE TRATAMIENTO DE ALTA EFICACIA

Se indica en caso de enfermedades ulcerosas asociadas a H.P y en el linfoma gástrico tipo Malt de bajo grado, no existiendo criterio concluyente para su recomendación en individuos infectados sintomáticos, tratamiento empírico de sintomatologia similar a la ulcerosa situación de hipersecresion ácida, adeno calcinoma gástrico, enfermedad o reflujo gastroesofágico, síndrome de Zollinger Ellison, consuma de alcohol, tabaco, AINES, gastritis especificas y dispepsia funcional.

Siendo los siguientes fármacos de elección para la erradicacion del H.P.

OCA 7 – Omeprazol 20 mg. + Claritromicina 500 mg. + Amoxicilina 1g. (7 días)

OAM 7 – Omeprazol 20 mg. + Amoxicilina 1 g. + Metronidazol 500 mg. (7 días)

OCM 7 – Omeprazol 20 mg. + Claritromicina 250 mg.+ Metronidazol 500 mg. (7 días)

Es importante tener en cuenta las tasas de resistencia a la claritromicina y al metronidazol, que varían según las regiones (tabla 1).

TIEMPO DE ERRADICACION EFICAZ

Unos de los aspectos discutidos en la literatura es la necesidad de comprobación del éxito de la terapia erradicadora prescrita. Ha señalado que en los casos de ulcera gástrica no complicada y en procesos dispépticos con resolución clínica no seria precisa la confirmación del estado poserradicador (mediante el test del aliento o biopsia por vía endoscópica), mientras que ulceras complicadas, linfoma tipo Malt, dudas en la adherencia terapéutica del paciente o ante H.P resistentes, es necesaria la confirmación mediante dichas pruebas diagnosticas.

En todo caso el éxito de la erradicación tiene como prueba diagnostica el teste del aliento, recordando que la biopsia es la técnica de elección para su diagnostico.

En la mayoría de los trabajos realizados se ha encontrado que la duración del tratamiento es de 7 a 10 idas (triple esquema), ha alcanzado un porcentaje superior al 90 % de erradican (tabla 2).

Otra circunstancia a considerara es la continuidad del tratamiento antisecretor teniendo en cuenta que el tiempo medio de cicatrización del 90% de las ulceras es de 4 a 8 semanas. Teniendo en cuente esto ultimo, no es incorrecto administrar solo el tratamiento erradicador durante 4 a 8 semanas en pacientes con complicaciones y/o clínica florida, y así aseguramos la cicatrización de la ulcera y la resolución clínica del paciente.

CONCLUSION

El Empleo de la triple terapia en el tratamiento de la infección por H.P ha experimentado un gran cambio en los últimos tres años. Se ha visto que el uso de dicho esquema terapéutico ha logrado un porcentaje muy importante de erradicación con disminución de residivas y ha conseguido una mayor aceptación por parte del paciente. Es importante recordar que no es posible lograr un 100 % de erradicación teniendo en cuenta que para lograr dicho fin es necesario la implementación de medidas sanitarias tendientes a disminuir la endemia por el helicobacter pylori, tal es así que concluimos que se ha resuelto un problema del tema en cuestión (terapia erradicada).

TABLAS

Tabla 1 – Triple tratamiento de alta eficacia.

Tabla 2 – Duración del esquema terapéutico y porcentaje de erradicación.

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