NEUMONIAS EN EL ANCIANO

Prof. Dr. Víctor José Villanueva

Esta enfermedad es muy frecuente en la ancianidad tanto como causa de morbilidad y mortalidad. En el primer aspecto, se calcula que en EEUU afecta alrededor de un millón de personas por año de los cuales la mitad requiere internación, y de este porcentaje, la mortalidad es del 30 %, ello, a pesar de la disponibilidad de los antibióticos y otros recursos como la asistencia respiratoria mecánica.

Definición: es el proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar distal a los bronquíolos terminales (bronquíolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvéolos e intersticio) producido por: infecciones, agentes químicos, físicos y fenómenos inmunológicos. En la práctica médica corriente, el término neumonía se refiere solo a la infecciones no específicas (virus, bacterias gram positivas y negativas, clamidias) dejando de lado las infecciones específicas, no agudas, que llevan nombres propios como tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis, aspergilosis, amebiasis. Desde un punto de vista clínico se las define como la aparición de: fiebre, signo-sintomatología respiratoria y de infiltrados en la radiología del tórax.

Clasificación: teniendo en cuenta la cantidad de agentes bacterianos causales, la existencia de condiciones favorecedoras de infección, la expresión clínica y el pronóstico de la enfermedad, en un intento de simplificar el tema y adoptar pautas terapéuticas, se ha clasificado las neumonías en:

Extrahospitalarias

Neumonías

Intrahospitalarias

Neumonías extrahospitalarias: son aquéllas que se adquieren en el medio ambiente donde reside el individuo (o sea en su comunidad).

Neumonías intrahospitalarias: son las que aparecen, como mínimo, hasta tres días después de internarse en cualquier establecimiento, y como máximo, hasta siete días después de haber sido dado de alta.

En el primer caso, siempre que no medien factores agravantes, son de mejor pronóstico, porque pueden afectar pacientes previamente sanos y/o porque en la mayoría de los casos las lesiones inflamatorias correctamente tratadas son reabsorbidas y curan con restitución “ad integrum”. En el 90% de los casos los gérmenes involucrados son: diplococcus pneumoniae (neumococo), micoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae y psitacci, virus de la influenza A, B o C (gripe), haemophillus influenzae y legionella pneumophila (enfermedad de los legionarios). La vía de acceso, más importante, de estos agentes al pulmón es la inhalación de partículas aerosolizadas menores a 5 micrones de diámetro que se encuentran flotando en el medio ambiente provenientes de otros enfermos o portadores sanos y que por pequeñez logran evitar el filtro nasal y la función depuradora del moco y las cilias de la mucosa traqueo bronquial. En el 10% restante (ancianos debilitados, que viven en asilos, diabéticos, alcohólicos o con EPOC) son frecuentes los bacilos gram negativos (klebsiella pneumoniae, colibacilo, proteus, pseudomona, serratia) y el stafilococcus. En los pacientes con mala higiene dentaria y/o caries dentarias no tratadas, con trastornos deglutorios y depresión del mecanismo de la tos, sobre todo si tienen algunas de las condiciones favorecedoras nombradas, entran a tallar los anaerobios (bacteroides, peptococos, peptoestreptococcos, bacilo fusiforme). En estas circunstancias, la llegada de los gérmenes a los alvéolos pulmonares también es por vía bronquial pero el material aspirado no proviene del exterior sino de secreciones bucofaríngeas o de contenido gástrico contaminado y regurgitado. Los bronquíticos crónicos o los bronquiectásicos viven permanentemente con su árbol bronquial habitado por bacterias patógenas y con alteraciones de la mucosa bronquial que facilitan su multiplicación. La infección hematógena del parénquima pulmonar a partir de focos infecciosos alejados es poco frecuente y lo mismo sucede en el caso de propagación directa de una patología vecina desde el abdomen, mediastino o pericardio.

En el caso de las neumonías intrahospitalarias el proceso es más grave y con peor pronóstico porque la flora es del nosocomio, con multi resistencia antibiótica y porque el paciente tiene menoscabados los mecanismos de defensa contra la infección. Los gérmenes , primero colonizan la bucofaringe y el contenido gástrico, luego son aspirados a partir de ella o del jugo regurgitado del estómago como sucede con pacientes con depresión del sensorio por patología neurológica o drogas que comprometen la tos y la deglución o tiene anulada la acción esfinteriana del esófago terminal por colocación de una sonda nasogástrica. El uso de inhibidores de la secreción ácida gástrica (ranitidina, omeprazol) o de alcalinos que neutralizan la acidez (hidroxido de magnesio y aluminio o carbonato de calcio) contribuyen al crecimiento bacteriano en el estómago al aumentar el pH. Otras veces el paciente está traqueotomizado o intubado, conectado a un respirador mecánico o no pero con aspiración frecuente de secreciones y las bacterias contaminan el equipo mecánico o bien las manos del personal que aspira secreciones del paciente las introducen a la vía aérea. La diabetes, insuficiencia renal descompensada, hepatopatías difusas, alcohol, neoplasias malignas, leucemias o linfomas anulan la función fagocitaria de los macrófagos alveolares o de los neutrófilos que sean reclutados de la sangre. Lo mismo producen las drogas antineoplásicas y los corticoides. La obstrucción bronquial por un carcinoma o por un cuerpo extraño permite el desarrollo de los microbios. El decúbito dorsal de los internados facilita el reflujo hacia la orofaringe y su posterior aspiración. Con menor frecuencia la infección pulmonar se produce por vía hematógena como sucede en una endocarditis bacteriana derecha de drogadictos por vía intravenosa, una tromboflebitis braquial secundaria a la fleboclisis o pelviana por endometritis o por infección urinaria baja o alta en pacientes con sonda vesical permanente.

Los agentes más frecuentes son : bacilos gram negativos (enterobacterias, klebsiella, pseudomona), bacterias gram positivas (staphilococcus aureus y epidermidis, streptococcus faecalis), anaerobios, hongos (candida albicans y aspergillus).

Sintomatología:

Neumonías extrahospitalarias:

Según su forma de presentación, se clasifican en neumonías típicas y atípicas.

Típicas

Neumonías extrahospitalarias

Atípicas

Neumonías típicas: el paradigma de este grupo es la neumonía neumoccócica que se caracteriza por comienzo brusco con un acceso de escalofrío seguido por hipertermia, dolor de tipo pleural, tos con expectoración herrumbrosa que luego puede virar a purulenta y síndrome de condensación en el exámen del tórax. En ocasiones, aparece herpes labial. El laboratorio muestra eritrosedimentación muy acelerada (por encima de 50 mm. en la 1º hora y leucocitosis neutrófila marcada (llegando a 15.000 o más leucocitos por mm3 con más del 75% de neutrófilos) y desviación a la izquierda. La radiología torácica muestra un foco de condensación pulmonar (opacidad homogénea, bien delimitada, que ocupa uno o más segmentos pulmonares o todo un lóbulo, y en su interior, el broncograma aéreo, es decir una imagen redondeada radiotransparente rodeada por un anillo fino radioopaco dada por un bronquio con aire que al no comprometerse por la inflamación conserva el aire y resalta sobre la opacidad). Otros gérmenes pueden causarla como klebsiella, hemophilus, estafilococo y enterobacterias. En el caso de las enterobacterias, pseudomona y estafilococo, la radiología puede mostrar una bronconeumonía en la cual los focos de condensación son múltiples y de menor tamaño ocupando varios segmentos de lóbulos diferentes y con frecuencia bilaterales. Se debe a que el proceso inflamatorio involucra los bronquios y el parénquima circundante determinando condensación y atelectasia; en general no se ve broncograma aéreo. Además en caso del estafilococo y la klebsiella los infiltrados se pueden cavitar alternando imágenes opacas con hiperclaridades con o sin niveles líquidos. En las neumonías típicas es frecuente que haya un derrame pleural acompañante. Una variedad de las neumonías extrahospitalarias típicas es la causada por anaerobios que afecta individuos con las alteraciones que mencionamos en el párrafo anterior y cuya característica es de ser de instalación insidiosa y con curso subagudo con marcada desnutrición, acropaquia (hipocratismo digital) y tos con expectoración purulenta o piohemorrágica y de olor fétido y con alitosis del paciente. Pueden presentar un síndrome de condensación o uno cavitario y la radiología mostrar un block neumónico con una cavidad con contenido hidroaéreo que puede ser voluminosa (absceso de pulmón) o haber varias cavidades pequeñas con niveles líquidos o solo contenido aéreo (neumonía necrotizante).

Neumonías atípicas: Alrededor de la década de los años 40 comenzó a difundirse casos de neumopatías agudas que tenían una sintomatología clínica y radiología diferentes a la clásica neumonía neumocóccica. Por otra parte, no se aislaba ningún gérmen hasta esa época conocido y tampoco respondían a la penicilina que recién se había introducido en el mercado farmacéutico con buenos resultados en las neumonías habituales. Se atribuyó a virus y se las agrupó bajo el denominador de neumonía atípica primitiva. Posteriormente se observó que en algunos casos se pudo aislar, en las muestras de esputos, una nueva familia de microorganismos, los micoplasmas y las chlamidias. También se observó que la gripe (A, B y C) y otras virosis (adenovirus, virus sincicial respiratorio, rhinovirus) podían originar el cuadro. En la década del setenta se describió en Estados Unidos otra neumonía con manifestaciones similares pero cuyo agente no era ninguno de los nombrados el cual fue individualizado, y por afectar a pacientes que fueron legionarios de las fuerzas armadas norteamericanas que se habían reunido en un establecimiento en Filadelfia para una convención, se denominó legionella pneumophila al gérmen, y, enfermedad de los legionarios, al proceso. La neumonía atípica, causada por el mycoplasma es un cuadro frecuente en adolescentes y adultos, más rara en los ancianos mientras que en éstos, se ve mucho más la enfermedad de los legionarios. En la primera hay un período de incubación de 7 a 10 días luego del cual aparece un cuadro gripal de evolución lenta con malestar, mialgias, dolor faríngeo, cefaleas, anorexia, artralgias, dolor retroesternal y tos seca. Puede haber otalgia, dolor abdominal con o sin diarrea. Puede haber eritema polimorfo. El exámen muestra congestión orofaríngea, puede hallarse eritema y vesículas o ampollas en el tímpano y la semiología respiratoria es nula, o muy pobre con algunos rales crepitantes o subcrepitantes en una zona limitada de la base del tórax. Es decir, hay más síntomas generales que signos del aparato respiratorio. Contrastando con la poca signología, la radiología del tórax muestra infiltrados de tipo intersticial, no alveolar, es decir opacidades heterogéneas, lineales y micronodulares, reticulares que forman mallas que contienen zonas de parénquima normal y predominan en las zonas declives. Son totalmente diferentes a los exudados alveolares de la condensación por su heterogeneidad. El laboratorio también es relativamente poco expresivo pudiendo a veces mostrar una leve leucitosis que no sobrepasa los 12. 000 a 15.000 elementos por mm3. con predominio de neutrófilos y desviación a la izquierda. Puede haber anemia hemolítica. La eritrosedimentación no sobrepasa de 50 mm. en la 1º h. Alrededor de los 15 a 25 días del comienzo aparece anticuerpos que aglutinan los hematíes a los 4º C (criohemoaglutininas) y anticuerpos específicos contra el germen, desafortunadamente en forma tardía permitiendo solo el diagnóstico retrospectivo de modo que para el tratamiento el médico debe manejarse con la clínica en el contexto de un cuadro gripal con síntomas extrarrespiratorios con tos irritativa seca o con escasa expectoración mucosa y con radiografías de tórax que muestran opacidades intersticiales. La psitacosis (chlamidia psitaci) es muy parecida a la infección por micoplasma en un paciente que tiene contacto con aves. La neumonía por legionella o Enfermedad de los legionarios es frecuente en los ancianos predominando en aquéllos fumadores y se contagia a partir de la aspiración del agente a partir del agua contaminada con poca circulación, donde crece (depósitos de agua, torres de agua, acondicionadores de aire, duchas). Comienza en forma insidiosa como un cuadro gripal que se va agravando, tos intensa con poca expectoración mucosa o mucourulenta, síntomas digestivos, fiebre alta, dolor torácico no pleurítico, síntomas mentales (confusión, letargia o inquietud, alucinaciones). Es decir, bastante parecida a la neumonía atípica. El laboratorio muestra repercusión hepática y renal con leucitosis neutrófila moderada y eritrosedimentación poco acelerada, tardíamente, aparece anticuerpos específicos. La radiología torácica es la de las neumonías atípicas. Las neumonías virales, no son muy frecuentes en el anciano. El cuadro clínico consta de elementos rinofaríngeos, artromialgicos con fiebre y poca sintomatología respiratoria. Suele haber neutropenia con linfocitosis relativa y eritro no mayor que 30 o 40 mm. en la 1º h. La radiografía pulmonar muestra patrón intersticial. Un dato a tener en cuenta es que todas estas variedades no responden a los betalactámicos ni aminoglucósidos de modo que con mucha frecuencia los pacientes refieren haber recibido esta medicación sin ningún resultado lo que podría considerarse como otro elemento de sospecha diagnóstica.

La neumonía por micoplasma, legionela o por virus suele aparecer en brotes epidémicos en una familia o en ancianos internados en geriátricos u otras condiciones de hacinamiento. Con frecuencia los ancianos no desarrollan fiebre, tos, disnea ni dolor torácico u otros síntomas y debutan con un cuadro confusional, incluso el exámen físico puede ser negativo. Solo la radiología torácica puede aportar datos concluyentes. Esto sucede tanto en las neumonías típicas como atípicas. En la psitacosis existe el importante dato de contacto con aves.

Neumonías intrahospitalarias: Ya hemos dicho que son cuadros graves y de alta mortalidad, por el tipo de pacientes que ataca, por la naturaleza de los gérmenes involucrados y por su resistencia a los antibacterianos. Clínicamente, en un contexto de enfermos internados por una patología, respiratoria o no, con factores predisponentes, se instala la sintomatología respiratoria. En algunos casos es la de las neumonías típicas donde la sospecha diagnóstica es relativamente sencilla. En otras circunstancias las manifestaciones son escasas y a veces, atribuibles a la enfermedad por la que se internó el individuo como el caso de pacientes operados del abdomen o con accidentes vásculoencefálicos que se someten a intubación endotraqueal o traqueotomía con o sin asistencia respiratoria mecánica. En estas circunstancias, algunos datos pueden orientar al médico. Por ejemplo las secreciones pueden virar a purulentas o piohemorrágicas, a veces malolientes, o bien aparecer alteraciones mentales explicadas o no por la patología inicial, aparición de inestabilidad hemodinámica con taquicardia e hipotensión arterial o directamente shock séptico, arritmias cardíacas, taquipnea con o sin cianosis subungueal no justificadas. El laboratorio muestra leucocitosis neutrófila con desviación a la izquierda y granulaciones tóxicas, aceleración de la eritrosedimentación y aparición de hipoxemia si no existía o acentuación si ya la había. Suele haber normo o hipocapnia, pero si se trata de una EPOC es probable que aparezca hipercapnia. A veces hay neutropenia, y puede hallarse trombopenia con coagulabilidad disminuida indicando la aparición de diátesis hemorrágica. Por la sepsis severa hay repercusión hepática y renal. Las radiografías torácicas muestran condensación del espacio alveolar, ya sea con un block neumónico extenso pero único, o múltiples focos, puede haber cavitación constituyendo un absceso o neumonía necrotizante por acción de estafilococo, klebsiella o anaerobios.

Diagnóstico

El diagnóstico sindrómico, sencillo o dificultoso, posible de efectuar por los datos clínico-humorales y radiológicos requiere, imprescindiblemente, el diagnóstico etiológico, para poder indicar el antibiótico adecuado en una patología donde actúan múltiples agentes que además han variado su sensibilidad a estos fármacos. El primer estudio a solicitar es el exámen de esputos expectorados previa higiene bucal tratando de seleccionar secreción respiratoria y desechando la saliva o el moco de vías aéreas superiores. Una buena muestra de esputos es aquélla que tenga más de 25 neutrófilos y menos de 10 células epiteliales planas por campo microscópico a 100 aumentos en por lo menos 5 campos. La coloración de gram sirve para saber si existe un coco o bacilo y si es positivo o negativo. En caso de neumococos se ve diplococos gram positivos dentro o fuera de neutrófilos. Los estafilococos y estreptococos también son gram posititivos pero los primeros se ven agrupados en racimo o acúmulos mientras que en los segundos, varios se disponen uno tras otros como eslabones de una cadena. Los bacilos gram negativos se ven como bastones pero el hemofilus, que si bien es bacilo, puede verse como un bastoncito corto o un coco (cocobacilo). En el caso de los virus, micoplasma o clamidia, incluso legionella, no se observa gérmenes aunque la muestra sea representativa. Con estos datos, se pasa al cultivo, identificación de gérmenes y determinación del antibiograma. Mientras tanto, con los datos de la clínica, radiología y el gram se puede iniciar el tratamiento antibiótico empírico. Como complemento de esta técnica se debe solicitar hemocultivos seriados (por lo menos tres muestras tomadas de diferentes venas y con intervalos mínimos de 30´minutos entre cada uno). Tiene escasa sensibilidad pero gran especifidad. El estudio bacteriológico del líquido de punción pleural también es útil pero debe tenerse en cuenta que existe derrames pleurales asépticos en que solo hay irritación de la pleura por vecindad sin invasión bacteriana. Otra metodología de estudio es el estudio serológico para buscar anticuerpos contra los microorganismos (legionella, micoplasma, clamidia, virus). También se puede recurrir a la búsqueda de antígenos microbianos en los esputos por métodos inmunológicos cuando los cultivos son dificultosos y poco rentables (neumococo, legionella y micoplasma). En las neumonías intrahospitalarias y en las extrahospitalarias graves o que no responden a la medicación empírica o en caso de duda de la identidad del germen aislado, se puede recurrir a métodos invasivos para el estudio de las secreciones respiratorias. Una de ellas es la punción-aspiración transtraqueal (a la altura de la membrana cricotiroidea, entre dichos cartílagos) con introducción de un catéter a través de la aguja hasta la profundidad deseada. Es un método dificultoso expuesto a complicarse con hemorragias, enfisema subcutáneo y que requiere la colaboración del paciente. El uso de un fibrobroncoscopio pasando un catéter telescopado (por dentro del endoscopio) y con tapón distal para aspirar secreciones, es una buena alternativa. También se utiliza el lavado broncoalveolar en el que se instila solución fisiológica estéril a través del broncoscopio en el bronquio segmentario de la zona pulmonar enferma y su posterior aspitación. Otro método es la punción transpulmonar de la lesión bajo control tomográfico especialmente cuando la lesión llega a la periferia del pulmón pero es peligroso por sus complicaciones.

Diagnóstico diferencial:

Debe tenerse en cuenta una serie de enfermedades que pueden confundirse con las neumonías como el tromboembolismo pulmonar, especialmente si cursa con infarto, el edema agudo de pulmón, la atelectasia, las neumonitis intersticiales alérgicas, las eosinofilias pulmonares, vasculitis, distress respiratorio del adulto, cáncer de pulmón especialmente cuando el parénquima distal se infecta. Es importante el contexto clínico de un paciente anciano, debilitado, con patología asociada que desarrolla fiebre, signosintomatología respiratoria e infiltrados pulmonares. El estudio bacteriológico de las secreciones con la serología en los casos indicados y eventualmente otros procedimientos (TAC, fibrobroncoscopía, centellografía) aportan datos valiosos.

Tratamiento:

Neumonías extrahospitalarias: muchas de ellas son de curso benigno, con escasa repercusión sobre el estado general y pueden ser manejadas en forma ambulatoria siempre que el tratamiento pueda ser cumplido religiosamente. En otras circunstancias el cuadro es grave y el paciente debe ser internado porque requiere la aplicación de medidas que no pueden ser cumplidas en su hogar. Los criterios de internación son: insuficiencia respiratoria, empiema, inestabilidad hemodinámica por la sepsis o la deshidratación, estado confusional, sindrome meníngeo, descompensación de una patología preexistente por la neumopatía (diabetes, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas). El inicio de la antibioticoterapia se debe realizar casi siempre en forma empírica porque no se puede esperar el resultado del cultivo de esputos, líquido pleural o sangre. El cuadro clínico-humoral, radiológico y la coloración de gram de las secreciones respiratorias o del líquido pleural permiten escoger el o los antibióticos que la mayoría de las veces son confirmados por los resultados del cultivo bacteriológico.

En las neumonías típicas, si se trata de un paciente previamente sano, con un sindrome de condensación completo, con herpes labial, que sufrió puntada de costado y tuvo esputos de color herrumbroso con una Rx. que muestra un block opaco homogéneo con broncograma aéreo, y tinción de gram de esputos que evidencia diplococos gram positivos, lo más probable es que se trate de un neumococo, aunque no se descarta estreptococo beta hemolíticos. Los antibióticos de elección son los betalactámicos (penicilina G sódica, ampicilina, cefalosporinas de primera generación). Se debe usar la vía parenteral, intramuscular o intravenosa colocando una aguja con una cateter corto y fino heparinizado que no requiere un goteo contínuo de soluciones parenterales (aguja Butterfly intermitante). Obtenida la mejoría clínico-humoral se puede continuar con la droga por vía oral. Dosis: Penicilina: 6. 000. 000 de u. x día. Ampicilina: 6 g. x día. Cefalotina: 6g. x día. Si el estudio bacteriológico revela hemofilus se debe agregar un macrólido de segunda generación (roxitromi-cina: 300 mg. c/8 hs vía oral, klaritromicina: 500 mg. c/12 hs. oral o i.v.) o bien recurrir a una cefalosporina de 2º generación (cefuroxima), 3ª generación (cefotaxime o cerftriaxona) o bien amoxilina clavulánico (1g. c/6 hs vía oral). Si el cuadro es grave, y en el esputo se descubre bacilos gram negativos, anaerobios o estafilococo, solos o asociados a los gérmenes anteriores, se debe indicar internación y proceder como una neumonía intrahospitalaria.

Neumonías atípicas: Los tres tipos más frecuentes son : a) la debida a micoplasma y clamidias. b) Enfermedad de los legionarios. c) la virósica.

a y b). Si el cuadro es leve a moderado, sin grandes manifestaciones sistémicas, los antibióticos de elección son los macrólidos: eritromicina, roxitromicina y se las puede indicar oralmente en forma ambulatoria y si es grave debe internarse al paciente y administrar eritromicina i. m. o claritromicina por vía i. La eritromicina es más barata pero la claritromicina es mejor tolerada y se puede dar por vía i. v. lo cual no es posible con la eritromicina que solo viene para la vía i.m. La eritromicina se dosifica a razón de 500 mg. c/6 hs. oral y de 100 mg. i. m. c/6-8 hs. La claritromicina se indica con las mismas pautas que en la infección por hemofilus. En caso de intolerancia a los macrólidos para el caso a se puede recurrir a las tetraciclinas como la doxiciclina (100 mg. c/12 hs. por boca). Si se trata de la causa b están disponibles la ciprofloxacina: 200 mg. c/ 12 hs. en goteo i. .v. u oral a razón de 500 mg. C/12 hs, o el cotrimoxazol (160 mg. de la trimetoprima y 800 de sulfametoxazol) oral o en goteo i. v.

c) Los virus no tienen tratamiento quimioantibiótico específico por no haberse encontrado las dogas activas correspondientes. Se debe indicar reposo, cuidar el estado de hidratación, antitusivos o mucolíticos, antipiréticos y kinesioterapia respiratoria, si hay necesidad. Es conveniente prevenir la infección bacteriana con un beta lactámico o un macrólido por vía oral. En caso de que el cuadro curse con insuficiencia respiratoria se lo debe internar y aplicar oxigenoterapia. Excepción a esta regla es la neumonia varicelosa y la del citomegalovirus que pueden responder al aciclovir (5- 10 mg. x kg. de peso c/ 8 hs. por goteo i. v.). La gripe A puede responder a amantadina (100 mg. por vía oral c/12 hs.).

Neumonías intrahospitalarias: Estafilococo meticilino resistente (aureo o albo): Vancomicina: 1 a 2 g. por vía i. v. por día (en dos a cuatro dosis en goteo). Si es sensible a meticilina se indica 1 g. de cefalotina i. .v c/4 hs. y rifampicina 300 mg. c/8 hs. oral o 600 mg. en goteo i.v. c/12 hs.

Bacilos gram negativos: cefalosporina de tercera generación y un aminoglucósido: por ejemplo cefotaxime o ceftriaxona: 4 g. x día i. v. más amikacina: 15 mg. x kg. de peso por día en goteo i. v. sin superar 1 g. x día. O bien ciprofloxacina: 200 mg. c/ 8- 12 hs. en goteo i.v. o imipenen- cilastatin: 2 g. por día en goteo i.v. En caso de pseudomona, se puede utilizar piperacilina: 1 a 4 g. iv. c / 6 a 8 hs. i. v.

Anaerobios: Clindamicina: 600 mg. en goteo i.v. c/8hs. o metronidazol: 500 mg. en goteo i.v. c/12hs. En caso de flora mixta agregar una cefalospotina de 3º generación, ciprofloxacina o un aminoglucósido.

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