Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 127 – Mayo 2003
Pág. 18-20
Srta.
María Daniela Avataneo, Sra. Mirta Verónica Colonese
Dr.
Pedro Raúl Alcaráz. Neurocirujano Servicio de Neurología y Neurocirugía.
Hospital Escuela (Corrientes).
El consumo de tabaco constituye la primera de causa de pérdida de salud, así como de muerte prematura y evitable en los países desarrollados. Los fumadores presentan, en conjunto, un exceso de mortalidad sobre los no fumadores del 70 %, siendo estimada su frecuencia en 5.000.000 de muertes por año, estimándose que para el año 2.020, este número aumente a 9.000.000 de muertes por año.
El
consumo de cigarrillos casi duplica el riesgo de una persona de sufrir un
accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, independientemente de otros factores
de riesgo. Es responsable directamente de un mayor porcentaje del número total
de ACV en adultos jóvenes.
También
aumenta el daño que resulta del ACV al debilitar la pared endotelial del
sistema cerebrovascular. Esto conduce a un mayor daño del cerebro por los
eventos que ocurren en la etapa secundaria del ACV.
En
estudios de grandes cohortes y de casos control han hallado consistentemente un
riesgo relativo de ACV de 2 a 4 veces mayor en fumadores que en no fumadores.
Los
estudios mas recientes que han usado clasificaciones mas precisas, confirmaron
los efectos diferenciales del tabaco en los distintos subtipos de ACV. En
fumadores actuales, el riesgo de hemorragia subaracnoidea es de cerca de 5, el
riesgo relativo de infarto cerebral es de 2,5, y el de hemorragia intracerebral
es de 1,5 a 3. La proporción de ACV isquémico está en relación con el número
de cigarrillos que fuman en un día. Los fumadores tienen un riesgo de sufrir un
ictus 3 veces mayor. El riesgo se incrementa con el número de cigarrillos por día:
mas de 20 cigarrillos es de 5, menos de 20 es de 3.
El
fumador pasivo también tiene riesgo de ictus porque aumenta el riesgo de
progresión de aterosclerosis.
El
estudio ARIC, un estudio de cohorte de 10.914 adultos de mediana edad que fueron
seguidos por 3 años, encontró que la exposición activa al humo de cigarrillo
aumenta la progresión del grosor las capas íntima y media de la arteria Carótida
en un 50 %, y que la exposición pasiva se asoció a una progresión del 20 %,
cifra similar a los ex - fumadores.
Además
de la nicotina, el tabaco contiene 19 carcinógenos conocidos y mas de 4.000
sustancias químicas.
Por
ejemplo, en la fase gaseosa: acetona, acetonitrilo, acetileno, amoníaco, dióxido
de carbono, monóxido de carbono, metano, piridina, metilclorhidrato, 2-butano,
3-picolina, etc.
En
la fase sólida o de partículas: anilina, benzapireno, hidracina, naftalina,
metilnaftalina, tolueno, fenol, pirene, agua, 2-naftilamina.
Fumar es una forma muy adictiva de consumir nicotina, porque al inhalar el humo los pulmones lo reciben rápidamente y en aproximadamente 10 segundos está en el cerebro. En los fumadores regulares, las concentraciones de nicotina se acumulan en la sangre.
El
tabaquismo resulta en una pérdida promedio de 3 a 9 años de vida en una
persona.
La
nicotina actúa a diferentes niveles:
1.
Acción sobre el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) y Sistema Nervioso
Central (SNC).
2.
Alteraciones del sistema de coagulación.
3.
Alteraciones lipídicas.
4.
Disfunción endotelial.
A
continuación se explicará en detalle las acciones de la nicotina sobre lo
anteriormente citado:
Sistema
nervioso autónomo:
la nicotina estimula los ganglios autonómicos y la unión neuromuscular. Activa
al sistema nervioso simpático a través de la médula adrenal uniéndose a los
receptores nicotínicos distribuidos predominantemente en el sistema nervioso
central (SNC), esto se traduce en la liberación de catecolaminas (epinefrina,
norepinefrina y dopamina) con incremento de la actividad simpática.
A
su vez, se liberan otras sustancias como la vasopresina y la hormona
adrenocorticotrofina (ACTH). Se produce un incremento en el volumen de eyección
cardíaca, de la contractilidad, frecuencia cardíaca (FC) y Presión arterial
media (PAM). En promedio incrementa la FC entre 10 y 20 latidos por minuto, e
incrementa la presión arterial entre 5 y 10 mm Hg., ya que contrae los vasos
sanguíneos.
También
puede incrementar la diaforesis, náuseas y diarrea por sus efectos sobre SNC.
Produce vasoconstricción, aumento del tono vascular, y de la resistencia periférica.
Además
la nicotina tiene efectos estimulantes y depresivos sobre el cuerpo. La
estimulación del SNC puede causar temblores al consumidor sin experiencia o
hasta convulsiones con dosis altas. Como agente productor de euforia, la
nicotina provoca excitación y relajación en situaciones estresantes. También
eleva el nivel de glucosa en sangre e incrementa la producción de insulina.
Sistema
de coagulación:
favorece la agregación plaquetaria a partir del aumento de catecolaminas y de
la alteración de la función de la membrana plaquetaria. La nicotina tiene
efectos trombogénicos derivados de la interacción de ésta con el metabolismo
prostaglandínico. En modelos animales, la nicotina inhibe la síntesis de
prostaciclinas, y se ha observado un aumento relativo de Tromboxano A2. Este
desbalance prostaglandínico, conduce a un estado protrombótico. Se favorece la
formación del factor de Von Willebrand. La alteración de la relación
prostaciclina/Tromboxano A2 (con aumento de éste último) y la expresión del
factor de Von Willebrand potencian el efecto trombogénico. Hay aumento de la
trombina, induciendo la agregación plaquetaria, especialmente en los sitios de
estenosis vascular o rotura de placas. Aumenta el fibrinógeno que incrementa aún
mas el riesgo.
Alteraciones
lipídicas:
como consecuencia de la liberación de catecolaminas y ACTH, se incrementa la
lipólisis, lo cual genera un aumento de ácidos grasos libres en sangre, que en
el hígado son convertidos en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Al
incrementarse de los niveles de ésta, aumentan secundariamente las
concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de baja densidad (LDL). A su vez
se ha observado que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) disminuyen. Esto
conduce a un estado de hipercolesterolemia a expensas de la LDL y una menor
depuración del colesterol intracelular, factores que favorecen la deposición
lipídica en la íntima vascular y la formación de estrías grasas.
Disfunción
endotelial:
el tabaco produce lesión endotelial a través de cambios estructurales a nivel
celular y modificaciones en la función del endotelio.
Thiberi
ha demostrado que la nicotina promueve la conversión fenotípica de las células
musculares lisas, de un fenotipo contráctil a uno secretor.
Otros
investigadores han demostrado que la nicotina y la cotidina son mutagénicas
para los miocitos vasculares.
Bylock
y asociados encontraron evidencia de injuria ultraestructural en el endotelio de
las arterias uterinas de mujeres fumadoras (edema celular, vacuolización
citoplasmática, edema mitocondrial, irregularidad de la superficie luminal y
edema subendotelial).
La
nicotina aumenta la permeabilidad vascular y altera el transporte intercelular,
produce incremento de la producción de endotelina (potente vasoconstrictor) e
inhibe la enzima óxido-nítrico sintetasa. Estas alteraciones conducen a
disfunción endotelial e incrementan el estrés hemodinámico sobre el endotelio
y por lo tanto, la lesión de éste.
Cucina
y col. encontraron niveles significativamente elevados de factor fibroblástico
básico que estimula la proliferación de tejido conectivo y niveles bajos de
factor transformador de crecimiento beta 1, que es un inhibidor en altas
concentraciones de la proliferación de los miocitos. Hay trabajos que confirman
estos hechos y además demuestran que hay formación de moléculas de adhesión
que favorecen la migración de monocitos al espacio subendotelial. De ahí, se
deduce que la nicotina estimula la proliferación fibroblástica y de células
musculares lisas y su conversión en células secretoras de matriz extracelular,
fenómenos patológicos esenciales en el desarrollo de una lesión aterosclerótica.
Factores
no nicotínicos
Una
serie de agentes químicos de diversa estructura molecular son o generan
radicales libres por metabolismo y biotransformación.
El
principal grupo de radicales libres, es el complejo quinona/ hidroxiquinona, el
cual se comporta como agente reductor del oxigeno molecular y produce anión
superóxido.
El
humo del cigarrillo contiene 300 a 500 partes por millón de óxido nítrico, el
cual al reaccionar con oxigeno produce peróxido de hidrógeno, involucrado en
el daño endotelial.
La
fase gaseosa del humo del cigarrillo, constituido por oxigeno y monóxido de
carbono, producen un estado de cambio, en el cual se convierte el óxido nítrico
en dióxido de nitrógeno.
La
hemoglobina humana es capaz de captar óxido nítrico, dióxido de nitrógeno,
peróxido de hidrógeno, dióxido de carbono, aldehídos y trazas de otros
elementos y sustancias carcinogénicas presentes en el humo. Estos componentes
producen daño en las células endoteliales.
El
humo del cigarrillo también está asociado al incremento en la adhesión de
monocitos y plaquetas al endotelio, de la mieloperoxidasa, oxidando las
membranas celulares, lo cual libera lípidos biológicamente activos. Además la
hipoxia crónica causa replicación de las células musculares lisas y acumulación
en la matriz extracelular, resultando en la remodelación de la pared vascular.
Se
han evidenciado alteraciones prostaglandínicas. Se ha demostrado aumento de
Isoprostano y disminución de los niveles de prostaciclinas, L-arginina y
L-citrulina en arterias y venas umbilicales, los cuales están relacionados con
efectos vasoconstrictores directos.
CONCLUSION
La
importancia del tabaco está dada porque es el único factor de riesgo
independiente evitable, por lo cual su abandono es muy importante para prevenir
las devastadoras complicaciones que produce su consumo.
El
riesgo relativo disminuye inmediatamente después de dejar de fumar, obteniéndose
una reducción importante después de 2 a 4 años. Lamentablemente puede llevar
varias décadas para que el riesgo descienda al nivel del no fumador.
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