EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Prof. Dr. Edgardo A. Marecos
¨La medicina es el arte y la ciencia del diagnostico y el tratamiento de las enfermedades y la conservación de la salud¨
Esquema de contenido
1. Comentarios
2.- Bases de la clínica.
3.- Método de resolución de problemas.
3.1- Método.
3.2- Los modelos y los problemas.
3.2.1- Modelos.
3.2.2. Visión sistémica.
3.2.3. Ordenamiento jerárquico.
3.2.4. Problemas.
4.- Ordenamiento de los problemas.
5.- Líneas de generación de los problemas médicos.
6.-Resolución de problemas, aproximación medico
-paciente.
7.- El diagnostico diferencial. El primer paso
8.- Como continuar.......
9.- ¿Que decisión tomar?
10.-Gestión ética
ASIMETRÍA
¨ El rechazo de lo falso es el único acto que se puede realizar con certidumbre lógica completa ¨
¨ Cada experimento existe para dar a los hechos una oportunidad de refutar la hipótesis nula ¨
| R.A. Fisher
1.- Comentarios
En la definición del epígrafe de carácter aparentemente sencilla, se incluyen conceptos de una extensión y profundidad difícil de visualizar a primera vista y que ocuparían muchas líneas desarrollar, nosotros con modestia solo vamos a referirnos a aspectos generales del diagnostico y dejarles a Uds. el resto de la tarea.
Con esta idea nos dedicaremos a caminar hacia el diagnostico diferencial debido a su importancia como puerta de entrada al trabajo profesional, sin que esto signifique olvidarnos de otras formas de cualificar y cuantificar las diferentes formas de diagnostico hasta acceder al diagnostico definitivo(¿?).
En el camino al diagnostico diferencial dentro del contexto de razonamiento medico independiente de cualquier especialidad en el cual este se realice, nos disgregaremos, solo aparentemente, y como nuestra tarea es la clínica medica, vamos a hacerlo dentro de ese ámbito y para eso necesitamos recordar previamente y en forma sucinta cuales son las bases de la misma.
2.-Bases de la clínica
La clínica (cama) tradicionalmente es definida como instrucción en la cabecera del enfermo, de allí su nombre y más recientemente como un método para la resolución de los problemas médicos. Desde la versión original que se remonta a Hipócrates, a la más reciente sea o no en la cabecera del enfermo, lo cierto es que la clínica se fue enriqueciendo progresivamente y en la actualidad, como síntesis de los fundamentos que posibilitaron los importantes desarrollos operados, se cuentan los adelantos de las ultimas centurias en las ciencias básicas a las que debemos sumar la epidemiología clínica, como así también a los conocimientos mas profundos de la patología general.
Ellas ocupan dentro de la clínica el polo conceptual de un continuo que incluye además el interrogatorio, el examen físico, los procedimientos y pruebas clínicas, para desde allí avanzar ininterrumpidamente hacia regiones más operativas, representadas por la ejecución guiada en sus comienzos, de las distintas practicas medicas.
Como se comprenderá esta sobre simplificación de la clínica que como dijéramos es además considerada como un método para la resolución de problemas tiene sentido si del análisis y de la síntesis que obligadamente debemos hacer, se evidencia claramente que lo simple es solo simplificado
3.1-Un método.....
No esta demás recordar que el método a seguir es el científico, y que la medicina aunque es considerada ciencia fáctica debe congeniar con inteligencia su interés por lo subjetivo y la necesidad de ser al mismo tiempo lo mas objetiva y racional posible. Estas dos ultimas condiciones implican una serie características que con mucha sapiencia nos señala M. Bunge y que son las de partir de los hechos y volver a ellos trascendiéndolos, con el objetivo de ir mas allá de lo fenoménico, analizando sistemáticamente los problemas en la búsqueda de las mejores soluciones.
Necesariamente el conocimiento científico debe ser por lo tanto lo mas claro y preciso posible, para lo cual debe definir la mayoría de sus conceptos y crear su propio lenguaje, buscando midiendo y registrando sus hallazgos, verificándolos y comunicándolos, para así universalizarlos mediante leyes que posibilitan su generalización.
Es en base a esto, que su valor explicativo y predictivo nos brindara la oportunidad que todos podamos darle utilidad a través de las distintas tecnologías. De esta forma, la del conocimiento científico útil, estamos en condiciones de dar por tierra a la anécdota que se dice protagonizara el creador de la Academia, en la que se relata que cuando uno de sus discípulos le dijo; Maestro lo que Ud. nos enseña es maravilloso pero para que sirve, este dirigiéndole la palabra a otro discípulo le dijo, dadle unas monedas y que no vuelva nunca mas.
El saber por el saber no es un objetivo valido, pero si lo es cuestionar acerca de si la ciencia tiene barreras o fronteras, cuestión ético-epistemológica difícil de contestar.
En la medicina que como sabemos es considerada el arte y la ciencia..... durante los últimos años se están operando cambios importantes en su costado ¨artístico¨, impregnándolo cada vez con mas fuerza de un componente científico que se da en llamar la ciencia del arte de la medicina. En esto tiene mucho que ver la nueva ciencia básica que citáramos mas arriba, la epidemiología clínica.
Ya tenemos una idea global aunque muy acotada de lo metodológico, ¿pero que acerca de los problemas?
3.2- Problemas
Aquellos problemas que no están dentro de nuestro sistema de creencias(modelos, paradigmas), o no existen, o los rechazamos.
Surge claramente la intima e indivisa relación que existe entre los modelos o paradigmas y los problemas, lo cual nos condiciona a tratar ambos conceptos en forma conjunta, aun cuando por ahora los separemos para poder comprenderlos con mayor facilidad.
El modelo tradicional, encara el proceso de enseñanza-aprendizaje de la medicina y de la clínica obedeciendo a una conceptualizacion científica de raíz reduccionista-mecanicista (cartesiana-newtoniana), de la que no podemos ni debemos renegar y a la que han contribuido los progresos de la física y de la química, los cuales fueron transferidos luego a la biología y desde allí a nuestra profesión.
A esta concepción fisicalista de la medicina se le sumaron los aportes de personajes Ilustres, como los de Morgani, Bichat ,Laenec, ,Bernard , Pasteur ,Koch, Virchow y de otros tantos con lo que empezó a concretarse un modelo medico ,al cual A. Flexner le diera estatus académico y al que no hace mucho tiempo atrás G. Engel llamo modelo biomédico.
Pero como no todo es blanco o negro, este modelo, el modelo biomédico, que si bien tiene ventajas innegables también adolece de importantes limitaciones a la luz de las demandas sociales y del progreso del conocimiento que justifican su estado de crisis.
Esta crisis trata de ser superada por un cambio de modelo o paradigma. denominado por Engel como modelo biosicosocial que implica básicamente una visión sistémica y un ordenamiento jerárquico.
3.2.1.1 Visión sistémica
Se dice y con razón que somos, tenemos y estamos inmersos en sistemas por doquier. La idea de sistema como tantas otras tiene una larga historia que incluye a personajes disímiles como Leibniz ,Nicolás de Cusa, Paracelso , Bernard. Un precedente muy importante para nuestra medicina y mas reciente, fue el descubrimiento de la homeostasis por Cannon . Las bases del carácter transdisciplinario de la visión sistémica se debe a L. V. Bertalanffy con su Teoría General de Sistemas
Esta teoría fue inicialmente creada para la biología y se extendió luego a toda la ciencia. El objeto principal de la biología según Bertalanffy es el estudio de sistemas de organización en sus diversos niveles. La interacción dinámica de sus partes hace que el comportamiento sea diferente si se estudian aislados o dentro de un todo.
Si bien un sistema puede ser definido de varias maneras vamos a recordar una que lo considera como un ¨ conjunto complejo de elementos o de componentes, directa o indirectamente relacionados en una red causal, de modo que cada componente se relacione por lo menos con algunos otros en forma mas o menos estable dentro de un periodo de tiempo¨ (Bukley).
En armonía con esta conceptualizacion recordaremos que los principios comunes a todos los sistemas son el de a) subsidiariedad, ninguno esta completo, el de b) interacción, ya que están mutuamente relacionados y las acciones en un sistema influyen en el comportamiento de los demás ,el de c) determinismo, lo cual implica que las actividades de los componentes y del sistema deben estar definidos para el objetivo o la finalidad para la que fue creado y el de d) equifinalidad, el sistema y cada uno de sus componentes deben estar destinados a alcanzar el mismo objetivo
Es fácil advertir que para atender y resolver un problema desde esta óptica es necesario un amplio y detallado análisis de las posibles consecuencias que para bien o para mal pueden ocurrir y de la información que se necesita obtener para lograr el éxito
El carácter transdisciplinario de la teoría de sistemas, avala y permite aplicarla a áreas tan disímiles como la educación, las comunicaciones o la defensa, y lógicamente nuestra profesión y la salud, etc.
Los sistemas abiertos o semiabiertos intercambian información y energía con el medio que los rodea y tienden a mantenerse estables mediante procesos retroactivos. Este ultimo concepto fue desarrollado por Wiener como básico en la cibernética. Los seres biológicos somos sistemas semiabiertos desde el punto de vista de la información y la energía, pero cerrados estructuralmente.
Además de esta conceptualizacion sistémica de la realidad, P.Weiss nos propone un ordenamiento jerárquico con niveles en los que las personas estamos ubicadas el eje o punto de clivaje entre nuestro entorno ambiental , social, comunitario por un lado y nuestra mas profunda intimidad por el otro.
Además de este ordenamiento existen otras formas de jerarquizacion que tienen importancia por su influencia sobre la salud, sirva como ejemplo los trabajos que comprueban que la ubicación social es un determinante importante de la expectativa y de la calidad de vida. A mayor jerarquía dentro del sistema social y laboral serán máximas las ventajes estadísticas en relación a la salud. Esto se conoce desde no hace mucho tiempo atrás y si bien son muchas las hipótesis que tratan de explicarlo, lo concreto es que revierte la vieja teoría en la que se postulaba que los máximos niveles sufren las peores consecuencias.
El mecanismo exacto que justifica esta tendencia no se conoce, pero esta íntimamente relacionado con la teoría de sistemas y sin dudas en ultima instancia la vía cualquiera sean los pasos intermedios es la biológica.
En síntesis El modelo biomédico, acepta como suyos problemas que van desde lo atómico a lo personal y excluye todos los otros que pudieran suceder por no considerarlos de su competencia y el modelo biosicosocial, amplia los limites considerando como suyos estos problemas pero también los muchos que decididamente inciden sobre la salud y cuyo espectro abarca no solo aquellos que pertenecen al modelo biomédico sino también otros que van desde los problemas comunitarios, hasta aquellos que comprometen la capa de ozono. ¿Deberíamos pregúntanos que queda afuera ?.
3.2.2 Los problemas
Problema: es definido como una situación que encierra una duda cuya respuesta es desconocida pero puede ser hallada.
Si los problemas exceden la comprensión de los que deben solucionarlos son considerados acertijos y sus soluciones adivinanzas
K. Popper ,epistemologo cuya importante influencia en la lógica del pensamiento científico y sin dudas en nuestra profesión, sostiene que siempre partimos de problemas y establece cuatro etapas con una dialéctica semejante a la hegeliana, donde la ultima etapa pasa a ser la primera de la siguiente.
La secuencia es la siguiente a) el problema b) los intentos de eliminación (hipótesis y teorías) c) la eliminación critica ,fase en la que radica nuestra diferencia con el resto de los animales. Los seres humanos exteriorizamos nuestras hipótesis, rechazándolas o no mediante el razonamiento y la critica científicas, los demás animales no exteriorizan sus hipótesis, ellas son parte de su animalidad y de la equivocación muchas veces depende su vida. Pero existe un nuevo comienzo generado a partir de las etapas anteriores d) los nuevos problemas.
El razonamiento científico nos habilita la búsqueda de hipótesis de solución, las cuales deben reunir ciertos requisitos o características básicas a) consistencia lógica, es decir no negar las bases de la ciencia b) fundamentacion, lo que implica relación de los problemas y las hipótesis con el cuerpo de conocimientos de donde se generan c) contrastabilidad
,la solución debe cumplirse en la practica.
Pese a que la contrastabilidad implica la aplicación de diversas técnicas y formulaciones, se dice que es sobre todo una actividad creativa.
La posibilidad de contrastar las hipótesis de solución demarca lo científico de lo dogmático, e implica, en beneficio de las hipótesis mas fuertes, una especie de darwinismo científico.
G. Polya propone un método general de resolución de problemas cuyos pasos son a) entender el problema b) configurar un plan c) ejecutar el plan d) mirar hacia atrás. Deberíamos agregar una etapa previa y no nos equivocaríamos, la de tomar conciencia de la existencia e importancia del problema y que de alguna manera esto sea utilizado para llamar la atención hacia el problema.
Para que un problema ingrese dentro de un modelo tiene que hacer presión desde adentro del modelo o desde afuera en este ultimo sentido la desnutrición da un ejemplo muy claro.
El estado de desnutrición en distintas regiones de nuestro país y del cual lamentablemente nuestra provincia no esta excluida, es conocido desde hace mucho tiempo atrás por los responsables de la salud, sin embargo los medios periodísticos, independiente de sus motivaciones, tuvieron un papel decisivo para llamar la atención de la comunidad e hicieron posible que la presión social introdujera este problema en el sistema de creencias de la sociedad.
Lamentablemente todos sabemos los resultados, la atención se desvió hacia otros problemas y la solución sigue siendo una esperanza. Viene al caso recordar un viejo aforismo árabe que dice; ¨ la salud es esperanza y la esperanza lo es todo ¨
4.- ¿Cómo podemos ordenar los problemas médicos?
Sabemos que la forma de ordenar nuestros conceptos básicamente son dos ,o los dividimos o los clasificamos , lo cual no es sino una representación de las dos caras de una misma moneda Con un criterio reduccionista y provisional, solo para poder comprender mejor , dividiremos los problemas en descriptivos, comparativos, de correlación y de relación causa efecto.
La pertinencia a determinado tipo de problema se identifica por su concepto clave. La realidad nos muestra que en la practica no existe un limite tan preciso y los problemas se encuentran entrelazados dentro de un conjunto mas o menos complejo.
5.-¿Dónde se generan los problemas médicos?
Un primer problema es de tipo taxonómico,¿a que consideramos enfermedad? ,¿qué es salud?. ¿cuáles son las diferencias entre estar enfermo, sentirse enfermo o parecer enfermo? ,¿existen diferencias entre tener una deficiencia, una minusvalía o una incapacidad? Esta primera visión nos muestra que los problemas no pueden ser reducidos a una o a un grupo determinado de variables.
Muchos problemas que se nos presentan en la practica diaria están mas allá de lo que nos brindan las líneas de investigación básicas y clásicas del aprendizaje como ser la anatomopatológica, la fisiopatología y la etiológica, e incluso no aparecen hoy en la literatura medica, esto ultimo debe no debe ser olvidado.
6.-¿Como se realiza en la practica la resolución de los problemas ,como se aproximan los pacientes con sus problemáticas y como los médicos somos capaces de resolverlas?
¨ La resolución de problemas requiere la capacidad de transferencia de experiencias a situaciones nuevas ,determinar relaciones ,analizar la nueva situación ,seleccionar los principios conocidos ,los que se adecuan para resolverla y luego aplicarlos convenientemente ¨ (S.A.de Cols)
¨ No estudiamos temas, sino problemas y los problemas, pueden atravesar los limites de cualquier objeto de estudio ¨ (K.Popper)
Parafraseándolo a este ultimo, decimos que tampoco los pacientes son temas, ellos se nos presentan desde el primer momento con una problemática integral e integrada y en ese preciso momento comenzamos a activar nuestras hipótesis. Unas pocas inicialmente, pero estas y otras hipótesis se irán desactivando y activando en el devenir del acto medico. Sin embargo debemos ser conscientes que en un determinado momento solo muy pocas de ellas son las que permanecen activas.
Este nacimiento y muerte de las hipótesis obedecen a razones cognitivas complejas adquiridas después de un largo proceso de aprendizaje. Acorde con la experiencia adquirida desde el primer momento es decir desde nuestro encuentro con el paciente (enfermo o doliente), este nos representa un objetivo concreto, el de resolver su problema, para la situación el diagnostico diferencial es considerado como su primer paso.
El diagnostico diferencial es definido como: un proceso cíclico con metodología científica, que pone en consideración todas las posibles causas antes del diagnostico definitivo, cuantificando y cualificando. con influencia en todas las áreas de la practica medica.
7.-¿Que necesitamos para dar el primer paso?
Como todo primer paso, este también implica una serie de condiciones previas. En primer lugar que el proceso que se inicia no es unilateral y que requiere sensibilidad y responsabilidades de ambos polos.
El medico deberá aportar la máxima pericia clínica posible, la cual es la conjunción; de la experiencia medica, fruto al que se llega después de una practica activa que consume tiempo y esfuerzo, con las capacidades cognitivas, aptitudinales y actitudinales apropiadas a la misión a desempeñar, definir la problemática , buscar y ejecutar las mejores soluciones posibles.
La sensibilidad que debemos poner a flor de piel valga la metáfora, incluye desde el saludo y toda otra forma de comunicación con el paciente y su núcleo familiar.
Pero si bien son condiciones necesarias para ambos, uno con su problemática y el otro con su pericia medica, el proceso de acercamiento se concreta en base a una serie de herramientas intelectuales, la inducción, la deducción, la abduccion, la analogía y la modelizacion, que en definitiva, son utilizadas para generar nuestras hipótesis para el diagnostico diferencial.
Como dijéramos somos capaces de generar inicialmente unas pocas hipótesis, estas deben tener consistencia lógica fundamentacion científica y ser capaces de ser contrastadas empíricamente. Este proceso, el de generar hipótesis y refutarlas ,favorecido o minimizado por diversos factores, es considerado con justeza como un darwinismo de las hipótesis donde subsiste la que sometida a normas de apreciación criticas se considera la mas creíble. Esta acción discriminadora es la característica fundamental del diagnostico diferencial y se mantiene activa durante todo el acto medico.
No esta demás recordar que existen otras formas de diagnostico como el funcional, el fisiopatologico, el anatómico, el anatomopatológico, el diagnostico precoz y el diagnostico definitivo (¿?) como la síntesis integradora de síndromes y enfermedades.
8.-¿Cómo debemos continuar?
Una vez que hemos identificado el problema debemos buscar el método adecuado para resolverlo lo que sintéticamente nos ofrece dos grandes caminos a) búsqueda de las soluciones preexistentes a través de la consulta con expertos o la búsqueda bibliografiíta con el nivel máximo de evidencia posible , b) realizar un diseño de investigación para descubrir la solución, lo cual implica fundamentalmente una aproximación a la verdad y un tratamiento científico de los errores sistemáticos y del azar.
En este proceso se generan una serie de problemas secundarios que deberán ser tenido en cuenta y no pocas veces solucionados antes de llegar a la etapa de ejecución.
La ¨ verdad ¨ a la que podemos acceder esta condicionada a la máxima evidencia disponible y dentro del marco de probabilidad que nos habilita el método científico.
Estos conceptos, el de la máxima evidencia disponible y la probabilidad, implican un contenido y una importancia teórico-practica que necesitan un análisis profundo, merecedores del tiempo y del esfuerzo que nos tomemos para comprender su importancia.
9.-¿Que decisión tomar?. Se dice y con certeza es así, que los médicos generalistas o de familia deben poder decidir fundamentalmente cuanto esperar y cuando consultar. Esto esta básicamente de acuerdo con las siguientes opciones; esperar ,tratar y saber como tratar, no tratar y planificar nuevas búsquedas antes de actuar o de consultar.
10.- Gestion etica. Vale la pena recordar que toda la actividad clínica, elalque el diagnostico diferencial es el primun movens, deberá sustentarse indefectiblemente en una gestión con alcto contenido ético. Este es el camino obligado a la excelencia que implica además del mandato milenario de hacer el bien y no el mal, el de asumir el mayor compromiso social, facilitando la accesibilidad y la equidad, disminuyendo la asimetría de información, favoreciendo la relación medico-paciente , respetando la autonomía de los pacientes y considerando como elemental el compartir con ellos todas las decisiones .
Jenicek. M. Epidemiología La lógica de la medicina moderna .Masson, S.A. 1996
McWhynney I.R. Medicina de Familia . Mosby/Doyma Libros 1995
Sox H. Blatt M. Higgins M.Marton K, Medical decision Making Butterwhorth-Heinemann 1988
Marecos E. Gomez Rinesi J. Ramos M. Viejos y Nuevos Conceptos en Medicina y Salud Moglia SRL 2001
Popper K. La responsabilidad de vivir escritos sobre política ,historia y conocimiento Ediciones Paidos 1994.
Bordenave J.D. Pereira M. A. Estrategia de Enseñanza-Aprendizaje. Orientaciones Didácticas para la Docencia Universitaria. Editorial IICA1986