EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
¨La
medicina es el arte y la ciencia del diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades y la conservación de la salud¨
ASIMETRIA
¨El
rechazo de lo falso es el único acto que se puede realizar con certidumbre lógica
completa¨
¨Cada
experimento existe para dar a los hechos una oportunidad de refutar la hipótesis
nula¨
R.A.
Fisher
COMENTARIO
En
la definición del epígrafe de carácter aparentemente sencilla, se incluyen
conceptos de una extensión y profundidad difícil de visualizar a primera vista
y que ocuparían muchas líneas desarrollar, nosotros con modestia solo vamos a
referirnos a aspectos generales del diagnóstico y dejarles a Uds. el resto de
la tarea.
Con
esta idea nos dedicaremos a caminar hacia el diagnóstico diferencial
debido a su importancia como puerta de entrada al trabajo profesional, sin que
esto signifique olvidarnos de otras formas de cualificar y cuantificar las
diferentes formas de diagnóstico hasta acceder al diagnóstico definitivo (¿?).
En
el camino al diagnóstico diferencial dentro del contexto de
razonamiento médico independiente de cualquier especialidad en el cual este se
realice, nos disgregaremos, solo aparentemente, y como nuestra tarea es la clínica
medica, vamos a hacerlo dentro de ese ámbito y para eso necesitamos recordar
previamente y en forma sucinta cuales son las bases de la misma.
BASES DE LA CLINICA
La
clínica (cama) tradicionalmente es definida como instrucción en la cabecera
del enfermo, de allí su nombre y más recientemente como un método para
la resolución de los problemas médicos. Desde la versión original que se
remonta a Hipócrates, a la más reciente sea o no en la cabecera del enfermo,
lo cierto es que la clínica se fue enriqueciendo progresivamente y en la
actualidad, como síntesis de los fundamentos que posibilitaron los
importantes desarrollos operados, se cuentan los adelantos de las ultimas
centurias en las ciencias básicas a las que debemos sumar la
epidemiología clínica, como así también a los conocimientos mas
profundos de la patología general.
Ellas
ocupan dentro de la clínica el polo conceptual de un continuo que incluye además
el interrogatorio, el examen físico, los procedimientos y pruebas clínicas,
para desde allí avanzar ininterrumpidamente hacia regiones más operativas,
representadas por la ejecución guiada en sus comienzos, de las distintas
prácticas médicas.
Como
se comprenderá
esta sobre simplificación de la clínica que como dijéramos es además
considerada como un método para la resolución de problemas tiene
sentido si del análisis y de la síntesis que obligadamente debemos hacer, se
evidencia claramente que lo simple es solo simplificado
Un
método.....
No
esta demás recordar que el método a seguir es el científico, y que la
medicina aunque es considerada ciencia fáctica debe congeniar con
inteligencia su interés por lo subjetivo y la necesidad de ser al mismo tiempo
lo mas objetiva y racional posible. Estas dos ultimas condiciones
implican una serie características que con mucha sapiencia nos señala M. Bunge
y que son las de partir de los hechos y volver a ellos trascendiéndolos, con el
objetivo de ir mas allá de lo fenoménico, analizando sistemáticamente los
problemas en la búsqueda de las mejores soluciones.
Necesariamente
el conocimiento científico debe ser por lo tanto lo mas claro y preciso
posible, para lo cual debe definir la mayoría de sus conceptos y crear su
propio lenguaje, buscando midiendo y registrando sus hallazgos, verificándolos
y comunicándolos, para así universalizarlos mediante leyes que posibilitan su
generalización.
Es
en base a esto, que su valor explicativo y predictivo nos brindara la
oportunidad que todos podamos darle utilidad a través de las distintas tecnologías.
De esta forma, la del conocimiento científico útil, estamos en
condiciones de dar por tierra a la anécdota que se dice protagonizara el
creador de la Academia, en la que se relata que cuando uno de sus discípulos le
dijo; Maestro lo que Ud. nos enseña es maravilloso pero para que sirve,
este dirigiéndole la palabra a otro discípulo le dijo, dadle unas monedas y
que no vuelva nunca mas.
El
saber por el saber no es un objetivo valido, pero si lo es cuestionar acerca de
si la ciencia tiene barreras o fronteras, cuestión ético-epistemológica difícil
de contestar.
En
la medicina que como sabemos es considerada el arte y la ciencia.....
durante los últimos años se están operando cambios importantes en su costado
¨artístico¨, impregnándolo cada vez con mas fuerza de un
componente científico que se da en llamar la ciencia del arte de la
medicina. En esto tiene mucho que ver la nueva ciencia básica que citáramos
mas arriba, la
epidemiología clínica.
Ya
tenemos una idea global aunque muy acotada de lo metodológico, ¿pero que
acerca de los problemas?
Problemas
Aquellos
problemas que no están dentro de nuestro sistema de creencias(modelos,
paradigmas), o no existen, o los rechazamos.
Surge
claramente la intima e indivisa relación que existe entre los modelos o
paradigmas y los problemas, lo cual nos condiciona a tratar ambos conceptos en
forma conjunta, aun cuando por ahora los separemos para poder comprenderlos con
mayor facilidad.
Modelos.
El modelo tradicional, encara el proceso de enseñanza-aprendizaje de la
medicina y de la clínica obedeciendo a una conceptualización científica de raíz
reduccionista-mecanicista (cartesiana-newtoniana), de la que no podemos ni
debemos renegar y a la que han contribuido los progresos de la física y de la
química, los cuales fueron transferidos luego a la biología y desde allí a
nuestra profesión.
A
esta concepción fisicalista de la medicina se le sumaron los aportes de
personajes Ilustres, como los de Morgani, Bichat, Laenec, , Bernard, Pasteur,
Koch, Virchow y de otros tantos con lo que empezó a concretarse un modelo médico,
al cual A. Flexner le diera estatus académico y al que no hace mucho tiempo atrás
G. Engel llamó modelo biomédico.
Pero
como no todo es blanco o negro, este modelo, el modelo biomédico, que si bien
tiene ventajas innegables también adolece de importantes limitaciones a
la luz de las demandas sociales y del progreso del conocimiento que justifican su
estado de crisis.
Esta
crisis trata de ser superada por un cambio de modelo o paradigma. denominado
por Engel como modelo biosicosocial que implica básicamente una visión
sistémica y un ordenamiento jerárquico.
Visión
sistémica: Se
dice y con razón que somos, tenemos y estamos inmersos en sistemas por
doquier. La idea de sistema como tantas otras tiene una larga historia
que incluye a personajes disímiles como Leibniz, Nicolás de Cusa, Paracelso,
Bernard. Un precedente muy importante para nuestra medicina y mas reciente, fue
el descubrimiento de la homeostasis por Cannon . Las bases del carácter
transdisciplinario de la visión sistémica se debe a L. V. Bertalanffy con su
Teoría General de Sistemas
Esta
teoría fue inicialmente creada para la biología y se extendió luego a toda
la ciencia. El objeto principal de la biología según Bertalanffy es
el estudio de sistemas de organización en sus diversos niveles. La
interacción dinámica de sus partes hace que el comportamiento sea diferente si
se estudian aislados o dentro de un todo.
Si
bien un sistema puede ser definido de varias maneras vamos a recordar una
que lo considera como un ¨ conjunto complejo de elementos o de
componentes, directa o indirectamente relacionados en una red causal, de
modo que cada componente se relacione por lo menos con algunos otros en forma
mas o menos estable dentro de un periodo de tiempo¨ (Bukley).
En
armonía con esta conceptualizacion recordaremos que los principios comunes
a todos los sistemas son el de a) subsidiariedad, ninguno esta
completo, el de b) interacción, ya que están mutuamente relacionados y
las acciones en un sistema influyen en el comportamiento de los demás, el de c)
determinismo, lo cual implica que las actividades de los componentes y
del sistema deben estar definidos para el objetivo o la finalidad para la que
fue creado y el de d) equifinalidad, el sistema y cada uno de sus
componentes deben estar destinados a alcanzar el mismo objetivo
Es
fácil advertir que para atender y resolver un problema desde esta óptica es
necesario un amplio y detallado análisis de las posibles consecuencias que para
bien o para mal pueden ocurrir y de la información que se necesita obtener para
lograr el éxito
El
carácter transdisciplinario de la teoría de sistemas, avala y permite
aplicarla a áreas tan disímiles como la educación, las comunicaciones o la
defensa, y lógicamente nuestra profesión y la salud, etc.
Los
sistemas abiertos o semiabiertos intercambian información y energía con el
medio que los rodea y tienden a mantenerse estables mediante procesos
retroactivos. Este ultimo concepto fue desarrollado por Wiener como básico en
la cibernética. Los seres biológicos somos sistemas semiabiertos desde el
punto de vista de la información y la energía, pero cerrados estructuralmente.
Ordenamiento
jerárquico: Además
de esta conceptualizacion sistémica de la realidad, P.Weiss nos propone un
ordenamiento jerárquico con niveles en los que las personas estamos ubicadas el
eje o punto de clivaje entre nuestro entorno ambiental, social, comunitario por
un lado y nuestra mas profunda intimidad por el otro.
Además
de este ordenamiento existen otras formas de jerarquizacion que tienen
importancia por su influencia sobre la salud, sirva como ejemplo los trabajos
que comprueban que la ubicación social es un determinante importante de la
expectativa y de la calidad de vida. A mayor jerarquía dentro del sistema
social y laboral serán máximas las ventajes estadísticas en relación a la
salud. Esto se conoce desde no hace mucho tiempo atrás y si bien son muchas las
hipótesis que tratan de explicarlo, lo concreto es que revierte la vieja teoría
en la que se postulaba que los máximos niveles sufren las peores consecuencias.
El
mecanismo exacto que justifica esta tendencia no se conoce, pero esta íntimamente
relacionado con la teoría de sistemas y sin dudas en ultima instancia la vía
cualquiera sean los pasos intermedios es la biológica.
En
síntesis El modelo biomédico, acepta como suyos problemas que van desde
lo atómico a lo personal y excluye todos los otros que pudieran suceder por no
considerarlos de su competencia y el modelo biosicosocial, amplia los
limites considerando como suyos estos problemas pero también los muchos que
decididamente inciden sobre la salud y cuyo espectro abarca no solo aquellos que
pertenecen al modelo biomédico sino también otros que van desde los problemas
comunitarios, hasta aquellos que comprometen la capa de ozono. ¿Deberíamos
pregúntanos que queda afuera ?.
Los
problemas. Problema
es definido como una situación que encierra una duda cuya respuesta es
desconocida pero puede ser hallada.
Si
los problemas exceden la comprensión de los que deben solucionarlos son
considerados acertijos y sus soluciones adivinanzas
K.
Popper, epistemologo cuya importante influencia en la lógica del pensamiento
científico y sin dudas en nuestra profesión, sostiene que siempre partimos de
problemas y establece cuatro etapas con una dialéctica semejante a la
hegeliana, donde la ultima etapa pasa a ser la primera de la siguiente.
La
secuencia
es la siguiente a) el problema b) los intentos de eliminación
(hipótesis y teorías) c) la eliminación critica, fase en la que radica
nuestra diferencia con el resto de los animales. Los seres humanos
exteriorizamos nuestras hipótesis, rechazándolas o no mediante el razonamiento
y la critica científicas, los demás animales no exteriorizan sus hipótesis,
ellas son parte de su animalidad y de la equivocación muchas veces depende su
vida. Pero existe un nuevo comienzo generado a partir de las etapas anteriores
d) los nuevos problemas.
El
razonamiento científico nos habilita la búsqueda de hipótesis de
solución, las cuales deben reunir ciertos requisitos o características
básicas a) consistencia lógica, es decir no negar las bases de la
ciencia b) fundamentacion, lo que implica relación de los problemas y
las hipótesis con el cuerpo de conocimientos de donde se generan c) contrastabilidad,
la solución debe cumplirse en la práctica.
Pese
a que la contrastabilidad implica la aplicación de diversas técnicas y
formulaciones, se dice que es sobre todo una actividad creativa.
La
posibilidad de contrastar las hipótesis de solución demarca lo
científico de lo dogmático, e implica, en beneficio de las hipótesis mas
fuertes, una especie de darwinismo científico.
G.
Polya propone un método general de resolución de problemas
cuyos pasos son a) entender el problema b) configurar un plan c) ejecutar
el plan d) mirar hacia atrás. Deberíamos agregar una etapa previa y
no nos equivocaríamos, la de tomar conciencia de la existencia e importancia
del problema y que de alguna manera esto sea utilizado para llamar la atención
hacia el problema.
Para
que un problema ingrese dentro de un modelo tiene que hacer presión desde
adentro del modelo o desde afuera en este ultimo sentido la desnutrición da un
ejemplo muy claro.
El
estado de desnutrición en distintas regiones de nuestro país y del cual
lamentablemente nuestra provincia no esta excluida, es conocido desde hace mucho
tiempo atrás por los responsables de la salud, sin embargo los medios periodísticos,
independiente de sus motivaciones, tuvieron un papel decisivo para llamar la
atención de la comunidad e hicieron posible que la presión social
introdujera este problema en el sistema de creencias de la sociedad.
Lamentablemente
todos sabemos los resultados, la atención se desvió hacia otros problemas y la
solución sigue siendo una esperanza. Viene al caso recordar un viejo aforismo
árabe que dice; ¨ la salud es esperanza y la esperanza lo es todo ¨
¿COMO
PODEMOS ORDENAR LOS PROBLEMAS MEDICOS?
Sabemos
que la forma de ordenar nuestros conceptos básicamente son dos, o los dividimos
o los clasificamos, lo cual no es sino una representación de las dos caras de
una misma moneda Con un criterio reduccionista y provisional, solo para poder
comprender mejor, dividiremos los problemas en descriptivos,
comparativos, de correlación y de relación causa efecto.
La
pertinencia a determinado tipo de problema se identifica por su concepto clave.
La realidad nos muestra que en la práctica no existe un limite tan preciso y
los problemas se encuentran entrelazados dentro de un conjunto mas o menos
complejo.
¿DONDE
SE GENERAN LOS PROBLEMAS MEDICOS?
Un
primer problema es de tipo taxonómico, ¿a qué consideramos enfermedad?, ¿qué
es salud?. ¿cuáles son las diferencias entre estar enfermo, sentirse enfermo o
parecer enfermo?, ¿existen diferencias entre tener una deficiencia, una
minusvalía o una incapacidad? Esta primera visión nos muestra que los
problemas no pueden ser reducidos a una o a un grupo determinado de variables.
Muchos problemas que se nos presentan en la práctica diaria están mas
allá de lo que nos brindan las líneas de investigación básicas y clásicas
del aprendizaje como ser la anatomopatológica, la fisiopatología y la etiológica,
e incluso no aparecen hoy en la literatura medica, esto ultimo debe no debe ser
olvidado.
¿COMO
SE REALIZA EN LA PRACTICA LA RESOLUCION DE LOS PROBLEMAS, COMO SE APROXIMAN LOS
PACIENTES CON SU PROBLEMATICAS Y COMO LOS MEDICOS SOMOS CAPACES DE RESOLVERLAS?
¨La
resolución de problemas requiere la capacidad de transferencia de experiencias
a situaciones nuevas, determinar relaciones, analizar la nueva situación,
seleccionar los principios conocidos, los que se adecuan para resolverla y luego
aplicarlos convenientemente ¨ (S.A.de Cols)
¨No
estudiamos temas, sino problemas y los problemas, pueden atravesar los límites
de cualquier objeto de estudio ¨ (K.Popper)
Parafraseándolo
a este ultimo, decimos que tampoco los pacientes son temas, ellos se nos
presentan desde el primer momento con una problemática integral e integrada y
en ese preciso momento comenzamos a activar nuestras hipótesis. Unas pocas
inicialmente, pero estas y otras hipótesis se irán desactivando y activando en
el devenir del acto médico. Sin embargo debemos ser conscientes que en un
determinado momento solo muy pocas de ellas son las que permanecen activas.
Este
nacimiento y muerte de las hipótesis obedecen a razones cognitivas complejas
adquiridas después de un largo proceso de aprendizaje. Acorde con la
experiencia adquirida desde el primer momento es decir desde nuestro encuentro
con el paciente (enfermo o doliente), este nos representa un objetivo concreto,
el de resolver su problema, para la situación el diagnóstico
diferencial es considerado como su primer paso.
El
diagnóstico diferencial es definido como: un proceso cíclico con metodología
científica, que pone en consideración todas las posibles causas antes del
diagnóstico definitivo, cuantificando y cualificando. con influencia en todas
las áreas de la práctica medica.
¿QUE
NECESITAMOS PARA DAR EL PRIMER PASO?
Como
todo primer paso, este también implica una serie de condiciones previas. En
primer lugar que el proceso que se inicia no es unilateral y que requiere
sensibilidad y responsabilidades de ambos polos.
El
médico deberá aportar la máxima pericia clínica posible, la cual es la
conjunción; de la experiencia medica, fruto al que se llega después de una práctica
activa que consume tiempo y esfuerzo, con las capacidades cognitivas,
aptitudinales y actitudinales apropiadas a la misión a desempeñar, definir la
problemática, buscar y ejecutar las mejores soluciones posibles.
La
sensibilidad que debemos poner a flor de piel valga la metáfora, incluye desde
el saludo y toda otra forma de comunicación con el paciente y su núcleo
familiar.
Pero
si bien son condiciones necesarias para ambos, uno con su problemática y el
otro con su pericia medica, el proceso de acercamiento se concreta en base a una
serie de herramientas intelectuales, la inducción, la deducción, la abducción,
la analogía y la modelización, que en definitiva, son utilizadas para
generar nuestras hipótesis para el diagnóstico diferencial.
Como
dijéramos somos capaces de generar inicialmente unas pocas hipótesis,
estas deben tener consistencia lógica fundamentación científica y ser capaces
de ser contrastadas empíricamente. Este proceso, el de generar hipótesis y
refutarlas, favorecido o minimizado por diversos factores, es considerado con
justeza como un darwinismo de las hipótesis donde subsiste la que sometida a
normas de apreciación criticas se considera la mas creíble. Esta acción
discriminadora es la característica fundamental del diagnóstico diferencial y
se mantiene activa durante todo el acto médico.
No
esta demás recordar que existen otras formas de diagnóstico como el funcional,
el fisiopatológico, el anatómico, el anatomopatológico, el diagnóstico
precoz y el diagnóstico definitivo (¿?) como la síntesis integradora de síndromes
y enfermedades.
¿COMO
DEBEMOS CONTINUAR?
Una
vez que hemos identificado el problema debemos buscar el método adecuado para
resolverlo lo que sintéticamente nos ofrece dos grandes caminos a) búsqueda de
las soluciones preexistentes a través de la consulta con expertos o la búsqueda
bibliografiíta con el nivel máximo de evidencia posible, b) realizar un diseño
de investigación para descubrir la solución, lo cual implica fundamentalmente
una aproximación a la verdad y un tratamiento científico de los errores sistemáticos
y del azar.
En
este proceso se generan una serie de problemas secundarios que deberán ser
tenido en cuenta y no pocas veces solucionados antes de llegar a la etapa de
ejecución.
La
¨verdad ¨ a la que podemos acceder esta condicionada a la máxima evidencia
disponible y dentro del marco de probabilidad que nos habilita el método científico.
Estos
conceptos, el de la máxima evidencia disponible y la probabilidad, implican
un contenido y una importancia teórico-práctica que necesitan un análisis
profundo, merecedores del tiempo y del esfuerzo que nos tomemos para comprender
su importancia.
¿QUE
DECISION TOMAR?.
Se
dice y con certeza es así, que los médicos generalistas o de familia
deben poder decidir fundamentalmente cuanto esperar y cuando consultar.
Esto esta básicamente de acuerdo con las siguientes opciones; esperar, tratar y
saber como tratar, no tratar y planificar nuevas búsquedas antes de actuar o de
consultar.
GESTION
ETICA
Vale
la pena recordar que toda la actividad clínica, elalque el diagnóstico
diferencial es el primun movens, deberá sustentarse indefectiblemente en una
gestión con alto contenido ético. Este es el camino obligado a la excelencia
que implica además del mandato milenario de hacer el bien y no el mal, el de
asumir el mayor compromiso social, facilitando la accesibilidad y la equidad,
disminuyendo la asimetría de información, favoreciendo la relación médico-paciente,
respetando la autonomía de los pacientes y considerando como elemental el
compartir con ellos todas las decisiones .
BIBLIOGRAFIA
·
Jenicek. M. Epidemiología La lógica de la medicina moderna .Masson,
S.A. 1996
·
McWhynney I.R. Medicina de Familia . Mosby/Doyma Libros 1995
·
Sox H. Blatt M. Higgins M.Marton K, Medical decision Making
Butterwhorth-Heinemann 1988
·
Marecos E. Gomez Rinesi J. Ramos M. Viejos y Nuevos Conceptos en Medicina
y Salud Moglia SRL 2001
·
Popper K. La responsabilidad de vivir escritos sobre política, historia
y conocimiento Ediciones Paidos 1994.
·
Bordenave J.D. Pereira M. A. Estrategia de Enseñanza-Aprendizaje.
Orientaciones Didácticas para la Docencia Universitaria. Editorial IICA1986