LIQUIDO CEFALORAQUIDEO Y LA PUNCION LUMBAR EN EL SIGLO XXI
"Hoy en día poseemos instrumentos de precisión en número cada vez mayor, con los cuales nosotros y nuestros asistentes del hospital, a un costo no revelado, hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su gran mayoría estas son simplemente suplementarias y de ningún modo comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es realizado por un observador sutil, que sabe emplear sus ojos, oídos y dedos y unos pocos instrumentos auxiliares."
HARVEY CUSHING (1869 - 1939)
OBJETIVOS
Este trabajo esta dirigido a los médicos generalistas, médicos residentes de todas las especialidades y al estudiante de medicina con el objeto de llamar la atención por un hábito equivocado, el examen del Líquido CefaloRaquídeo (LCR) es considerado como un procedimiento de laboratorio exclusivamente, pero no debe incurrirse en ese error: el análisis del LCR es parte del examen físico. El médico asistente hace por si mismo las primeras y mas importantes observaciones.
Se hará una breve descripción de su formación, circulación, reabsorción, barrera hematoencefálica, función, composicion y características normales, técnica de la punción lumbar (PL) con sus principales indicaciones, contraindicaciones y complicaciones.
Mucho tiempo ha pasado desde que en 1891 el médico alemán Quincke realizara la primera punción lumbar y junto a su contemporáneo Queckenstedt estudiaron la presión del LCR y sus variaciones. Pero no solamente paso el tiempo sino que la evolución de su conocimiento, aplicaciones y utilidades fue diferente y además se desarrollaron otros exámenes y descubrimientos complementarios como queda explicado como sigue:
Ya en el antiguo Egipto se sabia que el LCR envolvía al cerebro.
En el siglo XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventriculares.
En 1692 Valsalva y un siglo después Cotugno describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo. Recién en 1827 Francois Magendie hace la primera descripción completa del LCR incluyendo su producción y reabsorción.
1891 Primera punción lumbar . . . 1912 Mestrezat; Sicard y Guillain describen la composición química del LCR y Widal; Sicard y Ravaut describen la citología del líquido.
En 1918 el Neurocirujano Dandy realiza la primera ventriculografía y en 1920 Ayer realizó la primera punción cisternal.
FORMACION - SECRECION - VOLUMEN Y DISTRIBUCION
Formación y Distribución
Se realiza en dos grandes sectores Plexual y Extrapexual.
Plexual (se refiere a los plexos corideos: circunvolución de vasos de microcirculación cubiertos por ependimo especializado) 60 - 80 % del volumen total. Fue descripto en 1914 por Cushing. Se cumple en dos etapas: A) Ultrafiltrado a través de los capilares de los plexos corideos. Luego es absorbido por células del epitelio coroideo donde es transformado y B) Excretado dentro de los ventrículos para formar el LCR.
Extraplexual (tejido cerebral en contacto con el espacio subaracnoideo; vasos sanguíneos del espacio subaracnoideo, ependimo ventricular; liquido intersticial) 20-40 %. El liquido intersticial se forma en el plexo coroideo por ultrafiltración de los capilares sanguíneos. Las células ependimarias usan este líquido como materia prima a partir de la cual secretan el LCR.
A este nivel el endotelio de los capilares no forman barrera hematoencefálica, aquí, el ependimo representa a la barrera.
La formación de LCR puede ser inhibida, al menos en parte por: Esteroides; Acetazolamida y otros diuréticos, aunque en menor medida; Baja temperatura corporal; Cambios de osmolaridad del líquido; Baja presión de perfusión cerebral y la Presión intracraneana (PIC) elevada en menor cuantía.
Se produce 520 microlitro/minuto, es decir cada 7 hs. se produce el total del volumen de líquido lo que implica algo mas de 3 veces por día.
El LCR se distribuye en los ventrículos laterales, tercero y cuarto; en los espacios leptomeningeos; en el saco dural y subaracnoideo hasta el ganglio de la raíz posterior.
A nivel de los pares craneanos el espacio subaracnoideo se prolonga de forma variable: con el nervio óptico llega hasta el globo ocular. Con el nervio olfatorio llega hasta contactar con la mucosa nasal. Los pares III - IV - VI no lo poseen.
El volumen de LCR varia de acuerdo a la edad:
· Recién Nacido: 40 a 60 ml.
· Niño: 60 a 100 ml.
· Adolescente: 80 a 120 ml.
· Adulto: 140 + - 30 ml.
Ventrículos laterales: 30 ml.
Ventrículos III y IV: 10 ml.
Espacios subaracnoideos cerebrales y cisternas: 25 ml.
Espacio subaracnoideo espinal: 75 ml.
Conocer la circulación del LCR es de suma importancia a la hora de comprender las contraindicaciones y complicaciones de la punción lumbar, como veremos mas adelante.
El flujo del LCR se realiza por:
a) movimiento ciliar ependimario.
b) movimiento respiratorio.
c) latido arterial.
d) gradiente de presión entre el sistema ventricular-subaracnoideo y venoso (senos).
El flujo del LCR es alternante: primero en dirección caudal y luego en dirección cefálica.
La corriente principal se realiza en sentido caudal mientras que el reflujo cefálico es producido por turbulencia.
En el canal espinal existe un flujo verdadero en dos sentidos: caudal en la superficie dorsal y cefálica en la superficie ventral.
El LCR formado en los ventrículos laterales pasa al III ventrículo por los agujeros de Monro, desde este por el acueducto de Silvio ingresa al IV ventrículo y a través de los orificios de Luschka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas y al saco dural espinal y por el obex al conducto ependimario medular.
La reabsorción del LCR es directamente proporcional a la presión del líquido. Comienza a 5 mmHg y se eleva linealmente hasta 20 mmHg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la de los senos venosos.
La reabsorción se cumple a través de:
a) Mecanismo valvular a nivel de las vellosidades aracnoideas de las granulaciones de Paccioni dentro de los senos durales. Y de las venas medulares segmentarias. Así como del área venosa completa de la circulación aracnoidea.
b) Mecanismo vacuolar por medio de vacuolas en el endotelio vascular y capilares cerebrales. A nivel de los plexos coroideos se reabsorbe 1/10 de su producción.
c) Sistema linfático epidural.
d) Espacio subaracnoideo cerebral.
BARRERA HEMATOENCEFALICA (BHE)
El medio interno cerebral es muy estable comparado al del resto del organismo y esto es gracias a la BHE.
La expresión Barrera Hemato-Encefálica describe una serie de mecanismos que controlan el medio interno del cerebro. Este control es esencial para el normal funcionamiento cerebral.
La BHE también llamada Barrera sanguínea - Sistema Nervioso Central (SNC) consta de 3 fases:
a) Sangre - LCR.
b) LCR - Espacios Intersticiales del cerebro y médula.
c) Sangre - Líquido Intersticial del SNC.
La permeabilidad de la BHE se parece mas a la permeabilidad de las membranas de las células que a la de las paredes de los capilares en otros tejidos.
El endotelio de los capilares del SNC poseen mitocondrias y enzimas (ATP asa Na-K dependiente) para transporte activo.
La estabilidad de la BHE esta determinada por los siguientes factores:
· Morfológicos: - Uniones apretadas de las células del endotelio cerebral. - Uniones apretadas de los plexos coroideos. - Ranuras del ependimo. - En la etapa de desarrollo embrionario presenta Neuroependimo que posee uniones fibrosas y ranuras.
· Propiedades pasivas: - Solubilidad lipídica. - Tamaño molecular. - Carga iónica - pH.
· Secreción de LCR por el "Sink effect" (efecto pileta) que es el mecanismo por el cual el LCR mantiene moléculas insolubles en lípidos y que penetran solamente muy lentamente de la sangre al cerebro o LCR a un muy bajo nivel (por decantación/sedimentación).
· Mecanismo de Transporte Facilitado/ Activo (para electrolitos; glucosa; aminoácidos; vitaminas; hormonas; proteínas).
Debemos decir entonces que, ciertas sustancias penetran totalmente al tejido cerebral y no están limitadas mas que por el flujo sanguíneo cerebral. Que la permeabilidad del tejido nervioso no es la misma para todas las sustancias. Y que los factores condicionantes del pasaje hacia el tejido nervioso son: 1 - Tamaño Molecular. 2 - Liposolubilidad. 3 - Afinidad tisular local. 4 - Metabolismo propio de la sustancia considerada. 5 - La concentración a uno y otro lado de la BHE. 6 - El grado de disociación iónica. 7 - Transporte facilitado / activo.
El líquido cefalorraquídeo es isoosmolar con la sangre. Tiene mayor concentración de sodio y cloruros que la sangre y menor concentración de calcio y potasio.
CARACTERISTICAS FISICO - QUIMICAS Y COMPOSICION
TENSION (Presión)
Teniendo en cuenta el principio de Pascal en que PRESION = FUERZA/SUPERFICIE decimos que la presión del LCR es la fuerza ejercida sobre el tejido cerebral que es el factor fisiopatológico de verdadera importancia y no la del LCR en si mismo. FUERZA = PRESION x SUPERFICIE
Varía de acuerdo donde se coloque el sistema de medición (anatomía); a la posición del paciente al momento del registro y a la edad.
Tomando como base descriptiva a la punción lumbar damos como ejemplo:
Posición sentada: recién nacido = 1,5 - 8 cm de agua.
< de 6 anos = 4 - 8 cm de agua.
adulto = 18 - 25 cm de agua.
Cisterna Magna = 0 - 12 cm de agua incluso negativa.
Ventrículos = - 5 a 8 cm de agua.
Decúbito lateral: adulto = 6 - 18 cm de agua.
Los elementos de medición mas utilizados son el manómetro de Claude (aire) y el sistema de Ayer (agua).
La presión del LCR se la debe medir siempre previa a toda extracción del líquido.
Si la tensión es normal, el LCR fluye gota a gota.
Todo aumento de la presión venosa intracraneana o intrarraquídea aumenta la presión del LCR.
Toda disminución de la presión arterial cerebral (sincope; hiperventilación) disminuye la presión del LCR. Como así también la perdida abundante de líquidos como el shock hipovolémico; vómitos y diarreas intensas.
Todo aumento de la tensión arterial; hipoxia; hipercapnia aumenta la presión del LCR.
Maniobra de Queckenstedt - Stookey.
Se la utiliza para comprobar bloqueos parcial o total de la circulación del LCR.
Una vez conectado el sistema de medición, se mide la presión inicial, un ayudante comprime manualmente ambas venas yugulares en el cuello y el abdomen durante 10 segundos, se consigna la cifra de tensión alcanzada, se liberan las compresiones y 10 segundos después, no mas de 20 seg., se registra la presión alcanzada.
Si dentro de estos plazos la presión ascendió y disminuyo a cifra cercana a la inicial se interpreta como canal libre.
Si no se modifica o lo hace muy poco la interpretación es de bloqueo completo.
Si se produce un ascenso pero sin regresar a menos del 20 % de la cifra alcanzada decimos que hay un bloqueo parcial.
Esta formalmente contraindicada en casos de hipertensión endocraneana o si se la sospecha.
Se debe señalar que la maniobra de Qoeckenstedt - Stookey se ha ido dejando de lado, hoy en día, por la posibilidad de que la misma, al producir una marcada diferencia de presiones, pueda agravar una compresión medular en su comienzo. En la actualidad las han sustituido técnicas de imágenes mas precisas y menos peligrosas, pero siguen siendo de utilidad en circunstancias apropiadas.
Es de suma importancia el informe que realiza el operador (quien realiza la extracción del LCR ).
El aspecto normal es LIMPIDO e INCOLORO (como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula.
Alteraciones:
1- TURBIO (opalescente) es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su contenido en células, a pre dominio de POLIMORFONUCLEARES.
Varia desde levemente turbio a francamente purulento dependiendo del germen en cuestión. Se lo observa en presencia de meningitis bacteriana.
2- COLOR: a) ROJO (hemorrágico) con todos sus matices de acuerdo a la etiología e intensidad. Puede ser de origen: - Traumático: cuando la punción rompió un vaso sanguíneo en su paso al espacio subdural se la confirma de varias maneras por ejemplo con el "signo de la escarapela": Se explora utilizando una gasa seca sobre la que se deja caer 2 - 3 gotas, observaremos que se forma un centro rojo homogéneo rodeado de otra área mas clara o ama rillenta y finalmente, la mas periférica, simplemente mojada. La otra manera de confirmarla es la "prueba de los tres tubos" que consiste en juntar varias gotas en cada tubo sucesivamente, numerados, el color rojo presente solo en el primero o aclarándose progresivamente delata un accidente técnico. El liquido homogéneamente rojizo, en todos los tubos, se debe a una hemorragia previa.
Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se envía la muestra a el laboratorio donde se realiza la centrifugacionación del mismo a baja frecuencia (para no lisar las células), si el liquido sobrenadante es incoloro el color rojo se debe a un accidente de la punción (traumática). No así cuando el sobrenadante es amarillento o rojizo, entonces debemos asumir que se debe a hemorragia previa.
· HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) que no siempre da un color rojo. Se la confirma por medio de la centrifugación que mostrara un sobrenadante amarillento y en el sedimento se hallaran glóbulos rojos crenados (glóbulos rojos con membrana celular en deformación y lisis).
· HEMORRAGIA VENTRICULAR es dable observar cuando se produce un accidente vasular encefálico hemorrágico en el que se vuelca sangre en algún ventrículo o en todos.
· POST NEUROQUIRURGICO es debido a que en toda neurocirugía se vuelca sangre en el espacio subaracnoideo o en alguna cavidad ventricular.
b) XANTOCROMICO (amarillo) lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y / o ventricular de varias horas.
También se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de proteínas en el LCR independientemente de su etiología.
Signo de Froin: es un LCR xantocromico que en contacto con el aire coagula (por aumento de la concentración proteica) es frecuente observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo completo de la circulación del liquido a nivel espinal.
CITOLOGIA DE RUTINA
Normal: menor o igual a 5 células/ml a predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %).
PLEOCITOSIS es el termino con que se denomina al aumento del contenido en células (superior a lo normal), puede ser leve, moderada o intensa:
· Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario (meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis micótica; encefalitis; sífilis; poliomielitis anterior aguda).
· Pleocitosis moderada o intensa a predominio polimorfonucleares (meningitis bacteriana aguda).
· Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario se observa en los meningismos (meningitis serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro meningítico clásico o completo).
· Pleocitosis a predominio de eosinófilos, se presenta en estados inmunológico reaccional alérgico del tejido conectivo perivascular de la leptomeninges.
· Pleocitosis a predominio de células plasmáticas, se da en procesos inflamatorios crónicos del sistema nervioso o de sus cubiertas.
Vale repetir aquí que el aspecto turbio / purulento sel LCR depende de la pleocitosis a predominio polimorfonuclear y estos lo hacen en procesos bacterianos agudos, por ello la meningitis tuberculosa que es una patología de instalación crónica produce pleocitosis a predominio linfocitario y en consecuencia el aspecto es límpido ("cristal de roca").
PROTEINAS su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el contenido normal es de 15 - 45 mg / 100 ml y es variable de acuerdo al sitio de extracción de la muestra para la determinación y a la edad:
· 6 meses a 13 anos: 7 - 28 mg / 100 ml.
· 17 - 50 anos: 20 - 45 mg / 100 ml.
· mayor de 60 anos: 40 - 65 mg / 100 ml.
· ventricular: 10 - 25 mg / 100 ml.
Proteinorraquia: 80 % albúmina y 20 % globulinas.
Hiperproteinorraquia es el aumento de proteínas en el LCR y se la observa en meningitis; poliomielitis; encefalitis; neurosífilis; bloqueo de la circulación de LCR; Síndrome de Guillain-Barre; HSA.
En LCR se suele practicar la electroforesis e inmunoelectroforesis para determinación de gamma globulinas, otras fracciones proteicas y bandas oligoclonales.
Disociación cito-proteica: se denomina así cuando en el LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las proteínas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones inflamatorias primarias del parénquima, de moderada agresividad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de órganos vecinos como sinusitis intensa, epiduritis; en procesos infecciosos sistémicos (meningismos).
Disociación albumino-citologica: se denomina de esta manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos polirradiculoneurítico, Guillain-Barre, compresión medular.
GLUCOSA
Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. con un valor normal igual al 60 % de la cifra de glucemia medida simultáneamente a la extracción del LCR.
Hipoglucorraquia: se la encuentra en meningitis bacterianas y micóticas.
Hiperglucorraquia: se observa en diabetes; encefalitis; virosis (meningitis; poliomielitis); uremia.
CLORUROS = Clorurorraquia
El dosado es el cloruro de sodio. Su valor normal es de 700 a 750 mg / % (114 - 118 mEq/l ).
Hipoclorurorraquia se la encuentra en meningitis bacteriana; neumonía; Tifus exantemático.
En el pasado, el descenso de niveles de cloruros, se creia que era un importante marcador de meningitis tuberculosa, se ha demostrado que solo refleja el descenso del nivel serico de cloro y no tiene significado diagnostico.
SEROLOGIA
Se pueden realizar todas las que se practican en sangre. Son de rutina la VDRL y / o FTA-Abs (sífilis) si bien no es una determinación de certeza ya que existen falsos (+) y reacciones cruzadas.
FUNCIONES DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
· Protección mecánica del Sistema Nervioso Central (SNC ).
· Mantener estable el medio interno. Toda acidosis del LCR perturba rápidamente las funciones neurovegetativas (pH = 7 = Coma). Por acción directa del LCR sobre los receptores situados a nivel del IV ventrículo.
· El LCR representa a la linfa. Las meninges y el tejido nervioso no poseen vasos o canales linfaticos. Es el vehículo de protección inmunológica (celular y humoral ) para el SNC.
· Vehículo para sustancias neuromoduladoras involucradas en la regulación de funciones vitales: quimiorrecepto res; hormonas de la neurohipófisis e hipotalámicas.
· Rol nutricional. Teniendo en cuenta que el tejido ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares. Eliminación de desperdicios.
1 - VENTRICULOSTOMIA
Es una maniobra neuroquirúrgica que debe ser realizada por el especialista y en el quirófano.
2 - PUNCION SUBOCCIPITAL
También debe ser realizada por el especialista. Esta indicada en casos de bloqueos del canal espinal y en presencia de procesos infecciosos en el área lumbosacra.
Se efectúa a nivel de la cisterna magna. La aguja se introduce en el punto de intersección de las líneas que unen la protuberancia occipital externa con las apófisis espinosas cervicales y la que unen ambos vértices mastoideos.
Por la presión existente a este nivel (a veces negativa) se debe aspirar el LCR, con sumo cuidado y lentamente. Se la realiza con mayor seguridad si se la efectúa bajo control radioscópico.
3 - PUNCION LUMBAR (PL)
Si bien es una maniobra neuroquirúrgica, todos los médicos deben saber hacerla.
Se describe sus Contraindicaciones; Indicaciones; Técnica y Complicaciones.
CONTRAINDICACIONES DE LA PL:
1 - SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (SHE)
En presencia de SHE el mecanismo de compensación a través del LCR ya esta vencido y si extraemos LCR por punción lumbar creamos un gradiente de presión cefalocaudal, favoreciendo así la aparición de alguno de los tipos de hernia (subfalcial; transtentorial o amigdalina) con su letal consecuencia, el "enclavamiento".
2 - HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) NO TRAUMATICA
Teniendo en cuenta que el sangrado aneurismático es una de las causas mas frecuente de la HSA, al practicar la PL nos exponemos ciertamente al resangrado ya que al producirse la rotura del aneurisma y la consiguiente hemorragia, esta es contenida por el coagulo y fundamentalmente por la presión tansmural que iguala o supera a la tensión arterial. La presión transmural es la fuerza ejercida por el parénquima encefálico y el LCR que rodea al aneurisma Con la extracción de LCR disminuimos dicha presión transmural creando un gradiente de presión a favor de la tensión arterial y favoreciendo el resangrado. Este factor de complicación toma mayor fuerza por el hecho de que si la HSA no inunda suficientemente el espacio subaracnoideo que a su vez debe estar permeable, el LCR va a tener aspecto y color normal no descartándose con ello la HSA y si la confirma no brinda información respecto a sus características, localización ni magnitud.
3 - INFECCION LOCAL
No existe contraindicación absoluta para la extracción de LCR cuando se estime necesario su análisis y siempre que se realice con técnica y vía adecuada.
Las indicaciones se las puede agrupar básicamente en diagnosticas y terapéuticas.
Diagnósticas:
· Ante la presencia de síndrome menigeo de causa infecciosa: MENINGITIS.
· Practicar diferentes determinaciones especificas en LCR.
· Demostrar la existencia de bloqueo del canal espinal (solo si no se cuenta con otros métodos de exámenes complementarios como la TC y/o RM).
· Realizar
· Neumoencefalografía (ya no se utiliza).
· Mielografía/Radiculografía (uso muy limitado).
· Centellografía isotópica.
Terapéuticas:
Debe ser practicada por el Neurocirujano.
· Inyección intratecal de diferentes sustancias como esteroides; antiinflamatorios; antibióticos; citostáticos; analgésicos; etc.
· Evacuadora:
o Tratamiento o Prevención de fístula de LCR de cualquier nivel. Se realiza uno o mas por día.
o Tratamiento paliativo, transitorio o Prueba terapéutica de Hidrocefalia Comunicante (normotensiva). Se la practica una vez por día durante 3 o 5 días consecutivos y se observa la respuesta clínica. Es positiva si el paciente mejora y vuelve a empeorar una vez que se interrumpe la serie de punciones. Es negativa cuando no se producen cambios o los que aparecen no son satisfactorios.
Esta prueba nos permite además decidir por el sistema de derivación de LCR a instalar.
En todos los casos la cantidad de LCR a extraer es variable y se interrumpe su evacuación cuando deja de salir espontáneamente o cuando el paciente refiere dolor frontal/retroocular bilateral o un dolor que no tenia antes de iniciar la evacuación.
Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Esta siempre debe ser gota a gota y espontáneamente. Si aspiramos corremos el riesgo de a) Causar hemorragia subdural por descompresión brusca. b) Favorecer una hernia y enclavamiento también por descompresión brusca y c) lesionar alguna raiz nerviosa de la cola de caballo.
Se la practica con todas las medidas de asepsia y antisepsia de todo procedimiento quirúrgico.
En un espacio inferior al L2 -L3 ya que el cono medular, en la mayoría de los casos, termina entre la mitad o el borde inferior del cuerpo vertebral de L2, con ello prevenimos su lesión por punción accidental.
El espacio elegido por su accesibilidad ya que nos permite mayor apertura entre las apófisis espinosas es el espacio L4 - L5 que por lo general se encuentra a nivel de la intersección de las líneas que une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas ilíacas.
La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o en decúbito lateral.
PL en posición Sentado
El paciente sentado con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama / camilla de forma que la línea que une las apófisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama / camilla, esta a su vez en una perfecta posición horizontal asegurándonos así que la espina no experimente ninguna rotación que pueda dificultar la PL. Toda dificultad que tengamos se traduce en dolor para el paciente y PL traumática.
Una vez lograda la posición, con el ayudante de frente al paciente al que brinda apoyo físico, se le hace cruzar los miembros superiores tomándose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyando se sobre el ayudante (..."hunda la panza"..."doble la espalda"...).
PL en posición Decúbito Lateral
¿Qué lateral elegimos?
El operador (el que realiza la PL) diestro utiliza el decúbito lateral izquierdo y el zurdo, el decúbito lateral derecho de modo que este cómodo al manejar la aguja de PL con su mano mas hábil.
La cama/camilla debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decúbito lateral elegido de modo que la línea que une ambas crestas ilíacas este perpendicular a la de la cama, con flexión de muslos sobre abdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre si y simétricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, asistido por el ayudante que aquí también se ubica frente al paciente.
Elementos para la PL
· Una aguja de PL 21 G x 3 1/2" es una aguja terminada en bisel, cortante y posee un mandril. La recomendamos por su calibre que sin ser grueso tiene la suficiente resistencia para poder dirigir la aguja en el espacio lumbar incluso por el inexperto.
· Frascos estériles, transparentes e incoloros. Tantos como muestras sean necesarias según las determinaciones que vayamos a pedir. Siempre la muestra para bacteriología debe ir aparte.
· Guantes quirúrgicos estériles.
· Set de compresas (campos quirúrgicos) y gasas estériles.
· Antiséptico.
· Anestésico de uso local: Lidocaina al 1 % sin epinefrina.
· Jeringa de 10 cc con agujas de calibre y longitud variable de acuerdo al paciente.
· Sistema para medir la presión del LCR, si es necesario.
· Lebrillo donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irán a los contenedores específicos, que sirva incluso para desechar el LCR que no será utilizado por el laboratorio.
Siempre a todo paciente despierto, no importa su edad debemos explicarle lo que vamos a hacer y lo que esperamos de él.
o Con todos estos elementos y una vez que el paciente este en la posición adecuada se marca el lugar (con la una del dedo pulgar, por simple presión) donde realizaremos la PL, procedemos a armar la mesa, antisepsia, colocación de los campos y anestesia (2 a 10 cc de Lidocaina, dependiendo del espesor del tejido celular subcutáneo del paciente ya que este es el único plano que se infiltra).
o Se toma la aguja de PL con la mano mas hábil como si asimos una jeringa de modo que el pabellón de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la aguja (perpendicular al plano lumbar)
o Con ligera presión ejercida por el pulgar avanzamos lentamente de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, hasta contactar con superficie dura (ósea). Retiramos 1 a 3 mm la aguja, inclinamos el pabellón hacia el extremo caudal unos 15 a 30 grados y volvemos a introducirla siempre con ligera fuerza ejercida por el dedo pulgar hasta percibir que atravesamos una superficie semidura cual si perforamos con la misma aguja un papel sostenido firmemente como pantalla en el aire. Esta es la sensación que se percibe cuando se atraviesa la duramadre.
o Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando vemos asomar el liquido a nivel del pabellón) se conecta el sistema para medir la presión (manometría), si necesitamos hacerlo.
o Se colecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y evaluamos el aspecto del LCR.
o El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que vayamos a pedir y en consecuencia a las necesidades del laboratorio a donde enviaremos las muestras para su análisis.
o Lo antes dicho pone de relieve que siempre que vayamos a hacer un examen complementario, y si es cruento como lo es la PL con mas razón, se debe consensuar con el laboratorio que realizara su estudio.
o Se retira la aguja haciendo una curación plana del área donde se trabajo, si se observa hemorragia cutánea se aplica un apósito adecuado, si no con simple compresión durante 1 minuto sobre el lugar de ingreso de la aguja es suficiente.
o Se coloca al paciente en posición cómoda y si la PL no fue hecha como tratamiento de fístula de LCR se deja al paciente en posición horizontal durante 1/2 hora y se lo incorpora lentamente, permitiéndosele retirarse del consultorio (del centro asistencial) solo si no tiene síntomas y signos nuevos (diferentes o agravados de los que ya presentaba antes de la PL).
La PL nunca debe ser traumática.
Si el paciente es poco colaborador, mientras se lo posiciona y preparan los elementos se puede aplicar 5 a 10 mg de Diazapam diluido intravenoso lento con lo que obtenemos suficiente sedación.
La PL traumática es la que además de causar dolor se presenta con LCR hemorrágico como producto de nuestra maniobra. La hemorragia en el LCR modifica todas las determinaciones a realizar en el mismo excepto el examen bacteriológico.
Si obtenemos un LCR hemorrágico de origen PL traumática implica que debemos repetir el procedimiento en otra sesión.
Según la experiencia del operador, la anestesia puede obviarse ya que el filo que poseen las agujas de hoy hacen que el dolor sea mínimo y mas aun si se lo comparamos al dolor producido por la infiltración (despegamiento de tejidos)
Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones por lo que no es redundante mencionar que al decidir realizar la PL debemos tener muy presente las Contraindicaciones; Indicaciones y finalmente la técnica. Es decir tener bien claro, al momento de efectuarla y extraer el LCR, que pretendemos obtener y lo que vamos a hacer.
1 - SINDROME POST PL
Es frecuente y se manifiesta con cefalea fronto-occipital de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal. Generalmente se acompaña de nauseas y vómitos y aparece algunas horas después de realizada la PL y por lo común dura 48 hs. aunque puede hacerlo 2 semanas.
Es causado por la salida persistente de LCR a través del orificio que dejo la aguja de PL.
2 - DOLOR RADICULAR
Es causado por la punción accidental de la raíz, es de duración fugaz. También puede aparecer cuando al aspirar el LCR se lesiona por succión alguna raíz de la cola de caballo, en este caso el dolor dura mas tiempo y además pueden provocarse lesiones definitivas (secuelas) según sea la raíz comprometida varia de lo sensitivo, a lo motor y mixto. Nunca debe extraerse LCR por aspiración lumbar.
3 - HEMORRAGIA
· H.S.A.
· Hematoma Subdural (HSD ) la descompresión brusca que provoca la extracción de LCR produce la rotura de venas puentes entre el parénquima y los senos durales. Es mas frecuente en personas de edad, alcohólicos y en general en toda condición que curse con atrofia encefálica.
Si la rotura local de un vaso es de cierta magnitud también puede provocarse un HSD espinal.
Estas dos últimas complicaciones requieren tratamiento quirúrgico. Es decir que de una simple PL puede terminarse en el quirófano.
4 - NEUMOENCEFALO
Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presión negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo/ventricular,
Si bien en el pasado esta era parte de la técnica para realizar la neumoencefalografía.
Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirúrgica.
5 - MENINGITIS
Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia/antisepsia ya descriptas o ante la proximidad de algún proceso infeccioso al lugar de ingreso de la aguja.
BIBLIOGRAFIA
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