DOCUMENTO DE DISCUSION, REFERENCIA O ESTRATEGIA PARA LA SALUD
“Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causas de enfermedades son una pobre causa¨
El
objetivo es poner a consideración aspectos básicos que faciliten una
transformación y no una mera reforma del sector salud y que contribuyan a
lograr el objetivo general de cumplir con la obligación social de dar mayor
cobertura y equidad a todos en todos los niveles de la sociedad con un
irrenunciable contenido sanitario y con la finalidad de mejorar en forma
integral la salud de la población.
Por
lamentable, el momento que vivimos es oportuno, hoy casi todos conocen y están
atentos a la caótica situación de salud de nuestro país y de nuestra
provincia. Este estado de atención es la primera etapa en la
solución del problema.
Atender
el problema sin
embargo no es suficiente, debemos trabajar muy fuerte para que se entienda y
se comprenda que la resolución de esta grave situación solo se logrará si
la planificación estratégica incluye la participación de todos los
sectores y la comunidad en su conjunto.
El
éxito implica la necesidad de una firme decisión política y que el conocimiento de la verdadera situación de la salud y sus
determinantes, se basen en las mejores evidencias. Si bien es útil tomar como
referencia lo que acontece internacionalmente, es obligatorio priorizar lo que
sucede en nuestro país, en nuestra región y fundamentalmente en nuestra
provincia.
Entidades
como las universidades cuya visión debe, teóricamente, ser previa a la de los
demás sectores, se han comprometido y están empeñadas en realizar los cambios
para cumplir con el objetivo de salud para todos. Debemos ser concientes
que los tiempos universitarios son distintos.
La
reformulación y redefinición de los propósitos y objetivos de la Universidad
Nacional del Nordeste están relacionados íntimamente con las estrategias que
se expresan en documentos de la OMS. y la OPS. y que son las bases para las
discusiones técnicas según lo evidencia el informe de la 37 Asamblea mundial
de la Salud cuando se refiere a la función de las universidades en las
estrategias de salud.
Los
antecedentes de
la preocupación social por la salud son milenarios, como tantas otras cosas
importantes comenzaron en la antigua Grecia con Aire, Agua y lugares,
tratado hipocrático considerado como el primero de Salud Pública, geografía médica,
balneoterapia y fisioterapia.
A
partir de este importante hito, cuya vigencia se mantiene pese al tiempo
transcurrido, el progreso en relación a la salud como en tantas otras ramas de
la ciencia se realizo en forma continua y espiralada. En los dos últimos siglos
los descubrimientos e inventos de la física se trasladaron a la química y a la
biología, desde allí fácilmente a la medicina. Esta visión dio a la medicina
un contenido mecanicista y reduccionista que hizo palidecer aparentemente muchos
de los sabios consejos seculares íntimamente relacionados con la escuela
cosiana.
La
consecuencia obligada, de esta dicotomía de progreso y olvido, fue una
medicalización paradigmática de la salud, fuertemente estimulada por el modelo
médico biológico o flexneriano durante la primera mitad del siglo XX.
Pero
el aletargamiento de las ideas hipocráticas fue solo aparente, fueron muchos
los que se encargaron de mantener vigente sus enseñanzas y darle impulso a
partir de la década de 1940.
En
plena guerra mundial en Inglaterra nacía el plan de salud Beveridge y el cual
serviría como referente de futuras transformaciones del sistema de salud,
recomenzaba así un movimiento de cambios en relación a la salud a nivel
internacional que en nuestro país se corporizo en R. Carrillo, primer ministro
de salud, quien minimizo la importancia de los microbios ante la pobreza y la
injusticia social.
H.
Sigerits en 1941 señala claramente los objetivos básicos de la profesión médica,
promoción, prevención curación rehabilitación, que para muchos desprevenidos
pudiera parecer que siempre estuvieron presente. Decía Sigerits que ¨se
promueve la salud fomentando un nivel de vida adecuado, buenas condiciones de
trabajo, educación, ejercicio físico y los medios para el descanso y la
recreación. Se necesitan los esfuerzos coordinados de muchos grupos para
alcanzar esta meta, tales como los de los políticos, los trabajadores, los
industriales, los educadores y los médicos, quienes como expertos en los
asuntos de salud deben definir las normas y establecer patrones¨.
Este
es posiblemente el antecedente mas destacado de la promoción de la salud como
meta identificable.
Comenzaban
durante este periodo una serie de ensayos con el máximo de rigor científico,
los que posibilitaron tomar mayor distancia del pensamiento mágico y la palabra
autorizada o autoritaria, para acerarnos cada vez mas al análisis critico del
desempeño profesional.
En
la década del 60 la Universidad de Mac Master (Canadá), da comienzo un
movimiento de cuya finalidad es someter a critica a toda la actividad médica.
Sentenciado claramente que además de la pericia médica como componente básico,
debemos ir obligadamente a la búsqueda de las mejores evidencias externas
disponibles. Comenzaban los primeros pasos la medicina basada en la evidencia
hoy un paradigma totalmente aceptado. Esta nueva manera de ver la presesión,
junto a la epidemiología clínica constituyen las bases de la autonomía
y democracia médica. Debemos destacar que la nueva visión se extendió a todas
las disciplinas que componen el equipo de salud.
Década
de 1970
No
es casualidad que en 1974 fuera un Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde,
el que llamará la atención del mundo con un informe de carácter político
epidemiológico que es conocido internacionalmente como informe Lalonde,
como así tampoco que años después la primera Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud se realizara Ottawa (Canadá).
Estos
acontecimientos y otros se fueron sumando como partes de un proceso, que dio
distintos resultados, uno de los cuales fue que en 1977 la OMS postulara Salud
para Todos en el 2000, y en 1978 en Alma Ata, ( Kazajstán ex Unión Soviética),
se recomendara a la Atención Primaria de la Salud como la estrategia
para poder alcanzar la salud para todos.
Este
desafío, fue tomado y ejecutado con muchas variantes, éxitos y fracasos en
diferentes países.
Es
indudablemente que son muchas las variables que han sumado sus valores para
cambiar la óptica de la salud y de la profesión médica, haciendo que la misma
sea mas participativa, menos incierta y con un mayor compromiso social en favor
de la gente misma.
La
nueva visión de la salud como también de la enfermedad fortalecen el concepto
de que son compromiso sociales y no personales o de un sector, lo cual no hace
sino afirmar la necesidad imperiosa de una actitud y acción mucho mas
comprometida, la cual necesariamente deberá transitar las disciplinas y colocar
a la familia, célula de la sociedad, en el justo centro de la escena.
Desde
esta posición, se entiende porque los servicios prestadores de salud
necesariamente deberán reconvertirse asumiendo nuevas responsabilidades e
incorporar los recursos tecnológicos y humanos categorizados y acreditados que
sean necesarios para los nuevos paradigmas y las nuevas demandas.
En
esta línea de pensamiento, una de las responsabilidades es aprender y enseñar
un lenguaje sanitario accesible a todos, para que la gente comprenda con
claridad las prioridades, las oportunidades, la pertinencia y la excelencia de
las acciones en salud, como también sus derechos y sus obligaciones.
Esta
tarea de traducción, debe ser continua, ofreciendo información, capacitación
y servicios, considerando a la investigación como un componente básico del
nuevo modelo.
Es
imprescindible tener presente que la salud es una sola y que toda
planificación estratégica deberá contemplar necesariamente las posibles
divergencias y el indudable choque de intereses entre los sectores, siendo un
deber ineludible de la dirigencia buscar las tácticas que permitan la
aproximación y complementación.
¨
La OMS es consciente del potencial de colaboración con el sector privado que
existe a nivel mundial regional y de país . El sector privado tiene grandes
ventajas que permiten a la OMS llegar mas lejos y lograr un efecto mas
importante en la salud publica mundial
(105 reunión del Consejo Ejecutivo OMS 14 de diciembre 1999).
¨Vive
con cordura, de cada mil individuos solo uno fallece de muerte natural, el resto
de formas irracionales de vida. ¨
(Maimonides
1135 –1204).
Se
necesita tener un marco conceptual común basado en las mejores evidencias
acerca de los principales factores determinantes de la salud, que sirva de
sustento uniforme y racional para fijar las prioridades, establecer las
estrategias y ejecutar las medidas que mejoren la salud de la población y evalúen
constantemente los avances logrados, considerado en conjunto como una esquema básico
que permitirá retroalimentar positivamente el sistema.
El
marco conceptual propuesto parte de reconocer la importancia de la propuesta
realizada en Alma Ata (Rusia) tomo como postulado central, ¨ Salud para
todos en el 2000¨, todavía una deuda impaga y toma conceptos de la
Organización Mundial de la Salud en su mayoría con aceptación universal.
La
Salud.
Es
el estado de completo bienestar biopsíquico-social y no solamente al ausencia
de enfermedad o dolencia. (OMS).
Prerrequisitos:
La
paz, la educación, la vivienda, la seguridad social, la alimentación, la
renta, un ecosistema estable, las relaciones sociales, el uso sostenible de
recursos, la justicia social, el respeto de los derechos y la equidad. (Carta de
Ottawa). La pobreza un riesgo para la salud.
Salud
poblacional
La
salud poblacional tiene dos elementos que la diferencian del concepto
tradicional de atención médica a) abordar un amplio rango de los determinantes
de la salud b) estrategias diseñadas para llegar a la población (F. Mustard)
Un elemento clave de la reforma del sistema de salud es considerar firmemente que, ¨la salud no se circunscribe solamente a la atención de la enfermedad¨
Salud
mental
Continuo
dinámico salud-enfermedad determinado por tres aspectos a)ausencia de
enfermedad reconocible b)existencia de una organización madura de la
personalidad c) adaptación a los distintos momentos evolutivos y conflictos de
la vida.
Abogacía
para la salud
Es
una combinación de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir
compromisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y
apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud.
Alfabetización
para la salud.
Consiste
en habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la
capacidad de los individuos para acceder a la información comprendida y
utilizarla, para promover y mantener una buena salud.
Educación
para la salud
Proceso de aprendizaje que tiene que ver no solo con la transmisión de información, sino también en fomentar la motivación, de las habilidades personales y la autoestima necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud individual y de la comunidad.
Empoderamiento
para la salud
Es
un proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las
decisiones y las acciones que afectan la salud
El
proceso es social, cultural, psicológico y político, posibilitando que los
individuos y los grupos sociales sean capaces de expresar sus necesidades,
plantear las preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la toma
de decisiones y llegar a cabo acciones políticas, sociales, culturales, para
hacer frente a las necesidades
Ciudades
saludables
Son aquellas que crean y mejoran continuamente los entornos físicos-sociales y amplían aquellos recursos de la comunidad que permiten a las personas realizar todas las funciones vitales y conseguir el desarrollo máximo de sus potencialidades.
Descentralización.
Transferencia
de responsabilidades, capacidades y de recursos desde un nivel superior a un
nivel inferior.
Demografía.
Es
el estudio de las poblaciones humanas, tamaño, composición distribución,
densidad, crecimiento y otras características socioeconómicas así como las
causas y las consecuencias experimentadas por dichos factores
Las
principales variables demográficas, edad, sexo, y etnia caracterizan la
distribución de la salud y la enfermedad en una población
Que
determinan la distribución
Epidemiología.
Se ocupa de la observación y descripción de la ocurrencia, distribución, dimensión y progresión de la salud y las causas de enfermedades y muerte en las distintas poblaciones, con aplicaciones etiológicas, clínicas y administrativas. Indispensable para la gestión de salud.
Equidad
en salud.
Significa
que las necesidades de las personas guían las distribución de las
oportunidades para el bienestar. Por otra parte las inequidades son aquellas
desigualdades injustas y evitables.
Equidad
de genero.
Significa
asegurar que hombres y mujeres tengan una misma oportunidad de gozar buena salud
y no que las tasas de morbi-mortalidad sean iguales para ambos sexos
Enfoque
epidemiológico
En
la determinación de los problemas de salud se basa en la comparación de las
tasas de mortalidad y morbilidad en la población de interés con alguna tasa
objetivo o estándar. epidemiologia como ayuda para identificar problemas y
prioridades.
La
enfermedad.
No
es por oposición la falta de salud, es un problema integral y dinámico, el
enfermo se presenta como un complejo indisoluble biopsicosocial (OMS).
La
eficiencia clínica.
Es
el centro de todas las reformas sanitarias en curso y un medio
necesario de evaluación de las propuestas de incorporación sistemática de
nuevas tecnologías sanitarias acorde con la medicina basada en la evidencia,
fundamento de las decisiones médicas.
La
calidad de la asistencia sanitaria.
Es
asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnostico y terapéuticos
mas adecuados para conseguir una atención sanitaria optima, teniendo en cuenta
todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médicos y
lograr así el mejor resultado con el mínimo de riesgo de efectos iatrogénicos
y la máxima satisfacción del paciente con el proceso (OMS). En síntesis hacer
correctamente lo correcto.
La
atención primaria de la salud (OMS-UNICEF).
Es
la asistencia esencial basada en métodos y tecnología prácticos científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación.
El
equipo de salud de la APS,
Es
la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de
profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan en forma continuada y
compartida las funciones y actividades de la atención primaria de la salud en
el seno de una comunidad determinada.
La
efectividad
Es
el grado de obtención de resultados, en relación al máximo posible, por lo
tanto establece la relación entre una situación real y lo teórico.
La
eficacia
Capacidad
técnico científica para el logro de resultados
La
eficiencia.
Minimización
de costos con mejor resultados, optimización de la relación costo beneficio
social.
La
gestión.
Es
la ciencia multi e interdisciplinaria encargada de coordinar todos los recursos
disponibles para conseguir eficientemente determinados objetivos.
Las
necesidades
Cierto
grado de alteración de la salud y el bienestar (Donabedian). Enfoques compilación
desarrollo e integración de la información
Misión.
Es
brindar una atención de alta calidad médica a un consumidor informado a un
costo que pueda ser pagado.
Lo
Público
Es
el ámbito de interés compartido por la sociedad, de interés privilegiado,
prioritario y primordial, que por su índole requiere mayor intervención del
Estado sin que este se constituya en el protagonista excluyente (A. Neri).
Política
Es
el consenso de las ideas para fundamentar las acciones en bien de la sociedad
Políticas
de salud.
Se
considera a la búsqueda de los mejores niveles de salud a través de medidas
multi-sectoriales que incluyen desde la política fiscal, de obras publicas, de
educación, agroindustrial, de vivienda, ecológicas, etc.
Políticas
sanitarias.
Directrices
referidas exclusivamente a las actividades relacionadas con los servicios y
programas sanitarios.
Promoción
de la salud.
¨Es
el proceso de permitir a las personas que incrementen el control de, y mejoren
su propia salud” (OMS), se considera como una estrategia de mediación entre
las personas y su entorno, sintetizando por un lado una elección personal y por
otro la responsabilidad social que se requiere para crear un futuro más
saludable para la comunidad.
Prevención.
Son
todas aquellas medidas tendientes a impedir, diagnosticar precozmente, curar rápidamente,
mejorar la recuperación y rehabilitar, existiendo un continuo de prevención
que va desde aquellas enfermedades totalmente prevenibles a las no prevenibles.
Según
la Dra. Mirta Roses, argentina y primera presidente de la OPS la mas antigua
organización del mundo en salud, prevención implica además, acceso a la
información, la educación, el trabajo, el voluntariado, la alegría, la
diversión y que las personas sientan que existe respeto por sus opiniones y
sentimientos. Visión holística que según ella surge de las culturas aborígenes,
siendo nuestra cultura mas fragmentada, mas contraria a la visión sistémica.
Principios
de gestión ética:
a)
Beneficencia (actuar en beneficio del paciente).
b)
soberanía individual (respeto a la autonomía)
c)
justicia (efectos distributivos entre los individuos de la sociedad)
deben estar presentes a la hora de las decisiones y el quehacer sanitario.
Transición
Proceso
continuo de cambio que sigue un patrón identificable en el largo plazo.
a)
Transición
epidemiológica;
cambios en las condiciones de la salud
b)
Transición
de la atención de la salud; transformaciones en la respuesta social organizada que se articula
primordialmente a través del sistema de salud.
Ira
Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud Ottawa
En
esta conferencia se elaboró un documento conocido como la Carta de Ottawa
(participaron 38 países) y surgió como una consecuencia del postulado ¨ Salud
para todos en el 2000¨, respondiendo a la necesidad de una nueva concepción de
la salud pública en el mundo.
Entre
sus puntos mas destacados figuran los siguientes: La salud no concierne
exclusivamente al sector sanitario, no se puede separar la salud de otros
objetivos, la participación multisectorial debe ser activa, implica el
desarrollo de nuevas actitudes que permitan la reorientación de los
profesionales y servicios sanitarios como también los modelos y las visiones,
la reorientación indiscutiblemente deberá acompañarse de la participación
real en la toma de decisiones por los distintos sectores y la gente misma, si se
quiere hacer una fuerte alianza a favor de la salud.
La
carta de Ottawa propone tres estrategias básicas
1)
abogacía por la salud
2)
facilitar
que todas las personas puedan desarrollar sus su completo potencial de salud y;
3)
mediar a
favor de la salud ante los distintos intereses encontrados de la sociedad.
Estas
estrategias se apoyan en cinco áreas temáticas, :
1)
establecer una política publica saludable
2)
crear entornos que apoyen la salud
3)
fortalecer la acción comunitaria para la salud
4)
desarrollo de habilidades personales 5) reorientar los servicios de salud
IIa
Conferencia Internacional para Promoción de la Salud 1988 (Adelaida, Australia)
Se
puso de relieve la importancia de las políticas públicas saludables,
postulando que el principal objetivo de una política publica saludable es
crear ambientes que permitan, a la población, llevar una vida sana y donde las
opciones mas saludables sean mas fáciles de adoptar . lo cual se podría
conseguir: disminuyendo las diferencias entre los grupos sociales facilitando el
acceso a adecuados ingresos, bienes, servicios y oportunidades que mejoren la
calidad de vida de los menos favorecidos y por otra parte aumentando los bienes
y servicios saludables y creando ambientes que favorezcan la salud y la protejan
contra los riesgos físicos químicos y biológicos.
IIIa
Conferencia para Promoción de la Salud Sundswall 1991 (Suecia).
Se
centro en el desarrollo de ambientes saludables adoptándose dos
principios fundamentales en las que deben basarse las políticas y acciones
dirigidas a mejorar el medio ambiente: la equidad, que pasa por la
distribución de los recursos y de las responsabilidades en forma equitativa y la
interdependencia de todos los seres entre si a la hora de garantizar su
desarrollo.
IV
Conferencia internacional de promoción de la Salud Yakarta
Es
la primera en celebrarse en un país en desarrollo y en dar participación
al sector privado en el apoyo a la promoción de la salud.
Ofrece
la oportunidad de reflexionar sobre lo aprendido con relación a la promoción
eficiente de la salud, reconsiderar los factores determinantes de la salud y señalar
los derroteros y estrategias necesarias para resolver las dificultades de la
promoción de la salud en el siglo XXI. Promoción como inversión valiosa
La
declaración de Yakarta apoya las estrategias y áreas de la carta de Ottawa y
sostiene que existen evidencias firmes de que : los enfoques globales son
posibles y mas eficientes, la participación es necesaria para sostener los
esfuerzos, siendo la alfabetización un elemento critico para la participación
y que existe una relación directa entre salud y desarrollo sostenible.
V
conferencia internacional de promoción de la salud Méjico(2000) Promoción de
la salud hacia una mayor equidad
Agrupo
a 100 países que firmaron un documento conocido como la Declaración
Ministerial de Méjico para la Promoción de la salud- De las ideas a la Acción-.
conocida también como la declaración de Méjico .
El
compromiso asumido fue expandir las lecciones aprendidas en las cuatro
conferencias anteriores y renovar el compromiso de promover al salud mundial
aumentar la colaboración intersectorial y mejorar la infraestructura de promoción
de la salud.
Los
países miembros de la OPS se comprometieron en aumentar la planificación de
las actividades de promoción asignándoles alta prioridad en los
programas a desarrollar.
Es
frecuente escuchar que la Salud es una sola y que la diferencia solo estriba en
la forma de financiación, tanto como es frecuente confundir salud con
enfermedad. En George Orwell 1984, se describía una sociedad conformista, en
la que el partido único tenía tres consignas básicas: la guerra es la paz, la
libertad es la esclavitud, la ignorancia es la fuerza, a estas terribles
paradojas le podríamos sumar lamentablemente sin ningún esfuerzo, la
enfermedad es la salud.
ANALISIS
DESCRIPTIVO DE LA CRISIS
Cualitativo
cuantitativo;
visión general
El
panorama de la salud es muy dinámico y complejo, las piezas primarias de este
gigantesco engranaje recién se han ido delineando con claridad durante las
ultimas décadas.
Los
componentes primarios son la población, el ambiente, las organizaciones
sociales y el genoma como vemos el marco referencial es muy abarcativo pese a su
aparente sencillez.
Somos
concientes de la inmutabilidad milenaria del genoma, tanto como la profundidad
de los permanentes cambios de la organización social que pretende dar respuesta
a las necesidades sociales.
Esta
organización social a demostrado en los países desarrollados ser un factor
decisivo en las transformaciones de la salud, tal como se evidencia en la mejoría
de los indicadores como mínimo un siglo antes de la intervención médica
eficaz.
Un
índice sencillo de la organización social es el nivel de ingresos y la posición
social de los habitantes, países como Japón cuya inversión en los sistemas de
atención no ha sido de las mas importantes, sin embargo han modificado en muy
pocos años la expectativa de vida de la población. La importancia de los
ingresos y la posición social como determinantes de la salud son de tal
envergadura que los estudios del CIAR( Canadá) los consideran como los de mayor
relevancia.
El
redescubrimiento de la promoción y prevención y la aplicación de las nuevas
tecnologías, han contribuido a aumentar la resistencia y a disminuir la
exposición a las enfermedades, sin que esto signifique dejar de tener presente
que un grupo mayoritario de enfermedades no contagiosas, tienen sus orígenes en
el estilo de vida y las situaciones del entorno.
Estos
conceptos son claves desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo y son
claramente sistematizados en el informe político-epidemiológico de M.
Lalonde, permitiéndonos no solo entender los fundamentos profundos de la crisis
de la salud, sino también poder utilizarlos como bases del análisis critico.
El
informe Lalonde asume la salud como un campo formado por cuatro áreas: estilo
de vida, biología, entorno y servicios asistenciales, que explicita como
contribuyen cada una de las ellas proporcionalmente a la longevidad. Por arriba
del primer año de vida la longevidad en un 50 %, depende del estilo de vida,
entorno, biología y servicios asistenciales tienen valores proporcionalmente
decrecientes.
No
debemos sin embargo engañarnos, todo funciona como una integralidad y esta
división en áreas solo nos permite entender mejor las prioridades y reorientar
nuestros esfuerzos métodos, modelos perfiles y financiamiento para poder
aproximarnos al objetivo, mas años a la vida y más vida a los años.
Una
de las consecuencias importantes que nos aporta el concepto de campo de
salud es que nos permite fijar las prioridades, las estrategias y realizar una
planificación que contribuya una mejor distribución de los recursos. Para
tener una imagen simple pero elocuente de esto, recordemos la metáfora del
hospital de alta complejidad al pie de una montaña. En el servicio de
traumatología, equipado con la más alta tecnología y la más alta capacitación
profesional estarán esperando que ocurran los accidentes de aquellos que
inadvertidamente tomaron la curva no señalizada o a alta velocidad.
Este
hecho se nos hace mas que evidente si recordamos las cifras de mortalidad
infantil (muertes evitables) y la proyectamos a cinco años, veremos con
sorpresa que la mortalidad es muy alta, superior a otras muchas patologías
e incluso desastres naturales. Estamos hablando de las muertes evitables,
es decir aquellas que se solucionan con medidas adecuadas de promoción y
prevención.
En
nuestro país los acontecimientos de los últimos meses no hacen sino
transparentar una realidad dolorosa que pareciera doler a pocos.
Reformas
del sector visión internacional
Nuestra
óptica necesariamente debe ser sistémica, somos sistemas, tenemos subsistemas
y estamos inmersos en sistemas más amplios.
Históricamente
todas las sociedades se han preocupado por buscar respuestas al problema de la
salud, la medida en que las encontraron dependió y dependerá de múltiples
factores, sociales, políticos, económicos y lógicamente el desarrollo moral y
científico.
En
la actualidad se puede decir que existen tres modelos básicos en relación
a una serie de variables, fundamentalmente nivel y tipo de cobertura, financiación,
organización y estructura de los servicios.
El
modelo de seguridad social (Bismark),
surgió en Alemania en el siglo XIX como la respuesta política del mariscal
Bismark ante la presión social. Se caracteriza por ser un sistema de seguro
obligatorio con aporte del trabajador, del empleador y del estado en su versión
original. El estado tiene una función tutelar sobre la seguridad social Esta
modalidad es un referente internacional para muchos países incluido el nuestro.
Modelo
de servicio nacional de salud, en
1942 en plena guerra mundial se consolidaba paradójicamente en Inglaterra el
derecho a la salud al elaborarse el plan Beveridge y hacerse cargo el
Estado de la protección de la misma. Esto fue un hecho innovador, hasta ese
momento se tenia como objetivo garantizar un individuo sano para el Estado, un
individuo cuya misión era fortalecer la fuerza del trabajo, de la producción y
por otro lado estar preparado tanto para la defensa como para el ataque.
Se
producía así una revolución copernicana en la salud, el eje rotaba
desde el individuo en buena salud para el Estado, al Estado para el individuo en
buena salud.
El
modelo de seguros privados, el
estado solo interviene en caso de las personas indigentes, esta modalidad tiene
como rasgos negativos la fragmentación e inequidad, la atención coyuntural, la
no obligatoriedad entre las variables mas destacadas. Modelo vigente en EE.UU.,
país en el cual cerca de 38 millones de personas no tienen cobertura, se ha
tratado de encontrar solución con un plan de seguridad social propuesto durante
el gobierno de Clinton que no tuvo resultados positivos.
La
situación de Chile en relación a la salud merece destacarse es uno de los países de América que mejores índices evidencia,
dentro de los objetivos y lineamientos generales de las políticas
publicas, explicitan una serie de garantías de acceso oportunidad y calidad
para la salud que consideran exigibles las cuales están relacionadas con la
APS, la atención de urgencias, la de especialistas, las cirugías en general,
las enfermedades consideradas como catastróficas, etc. , respetando el
derecho de las personas a estar plenamente informadas de las coberturas costos y
beneficios.
Debemos
mencionar y resaltar como hecho muy importante, la decisión del gobierno del
Presidente Lagos de fortalecer tanto a los prestadores estatales como privados
para poder dar cobertura integral a los problemas de salud sin discriminación.
El plan incluye entre otras medidas la autonomía de gestión de los
servicios en el contexto de redes integrales de atención y la colaboración
estrecha entre los establecimientos estatales y privados como la forma de lograr
la real complementación de un sistema mixto de salud considerado como objetivo
prioritario
Inversión
en salud, esta
variable es distinta en los diferentes países. Acorde con el PBI en
Alemania es del 10, 5%, en Bélgica el 7, 9%, en España del 7, 8%, en Italia
del 7, 6%, en Francia del 9, 9%, en los Países Bajos del 8, 6%, en el Reino
Unido del 6, 9 % y en los Estados Unidos del 14, 2%.
El
sector estatal contribuye en Alemania con el 78, 3%, en Bélgica del 87, 7%, en
España con 76, 3%, en Italia con el 69, 09%, en los Países Bajos con el 77%,
en el Reino Unido con el 84, 3% y en los Estados Unidos con el 47%.
Existe
un debate constante en saber cual porcentaje del PBI es el adecuado a las
necesidades del gasto sanitario, concretamente países como Alemania, el Reino
Unido y los Estados Unidos han ido aumentando en cifras que son del 28%, del 10%
y del 12 % respectivamente durante la década del 90.
Nuestro
país es el país
de América, después de EEUU que más gasto privado en salud realiza. Se
gastan 21. 600 millones de pesos por año, esto representa el 7. 3% del PBI, sin
embargo debemos tener presente que el sector estatal solo aporta un 23%. El
estado debe tomar conciencia de esto a la hora de definir y ejecutar políticas
de salud.
En
el congreso Salud crisis y reforma 2002, la salud como dinamizadora de la economía,
el Ministro de Salud de la Nación Dr. Gines González García expreso la
necesidad que el sector salud debe recibir aportes no solo del sector del
trabajo sino también de otras fuentes de financiación.
Existe
en todos los niveles la conciencia que la salud es el resultado fundamentalmente
de una decisión política y como tal compromete la participación de todos.
El
nuevo concepto de salud internacional extiende el compromiso a todos los países
y no solo a los países en desarrollo considerando las diversidades, impulsando
medidas multilaterales, ampliando el espectro no solo a lo
asistencial sino contemplando la importancia de la educación, de la investigación,
de la interdependencia mutisectorial y propiciando la transformación de los
servicios asistenciales con un criterio epidemiológico clínico.
El
banco mundial ha tenido una importancia creciente en cuanto a su función e
intervención dentro del sector salud. La entidad en 1999 otorgó prestamos en
cifras cercanas a los 29. 000 millones de dólares de los cuales el 7 %
pertenecen a los planes nacionales de salud. Los préstamos están
preferentemente direccionados a la protección social, incluidas redes de salud,
educación, pensiones, jubilaciones. Argentina en 1999 obtuvo 691 millones de dólares.
La
mayoría de los planes del banco mundial deben ser destinadas a las reformas
del sector salud y no para construir hospitales, centrando la preocupación en
la alimentación, el control de las enfermedades, los servicios básicos, los
insumos y la capacitación de las áreas que tienen que ver con la salud.
Se
sostiene que las reformas del sector salud son fundamentales y se considera que
los elementos claves son la información, la reglamentación, legislar lo
que se quiere financiar, la financiación y las prestaciones y que estas últimas
no deben ser la causa del desmedro de las anteriores.
Es
imprescindible que quienes tienen la responsabilidad de gobernar comprendan su
rol, mejorando los diseños de las políticas, promoviendo el debate,
reconociendo que se debe informar mejor a todos los actores del sistema,
realizando acciones de promoción, prevención y supervisión. Ellos deben además
valorar adecuadamente el enfoque epidemiológico de riesgo como guía de las
acciones tendientes a prevenir y controlar el proceso de las enfermedades. No
deben olvidar los dirigentes que es una obligación ética otorgar a la gente el
medio que les permitan las mejores decisiones y un mayor control de todos los
actores.
Los
gobiernos tienen la obligación de asegurar financiación adecuada del
sector salud, tarea que se debe acompañar de otras como la contener los gastos
innecesarios, establecer disciplina fiscal, mejorar la transparencia de las
asignaciones, desarrollar nuevos modelos médicos y sistemas de retribución con
riesgo compartido y avanzar a la complementación estatal-privado
Nuestro
país pareciera ser el ámbito donde se experimentan todos los modelos. Las
reformas del sector salud en la Argentina como en tantos otros niveles, es
lenta, desordenada y continua.
En
relación a la atención médica, en la actualidad es frecuente la adopción de
los sistemas capitados como una forma de compartir el riesgo
Todo
cambio presenta siempre una serie de dificultades a superar, los
que se necesitan en la salud no son la excepción, entre las mas
importantes tenemos la resistencia cultural, el no entenderse los costos de toda
transición, ni como subsanarlos, la falta de información y la necesaria
claridad y accesibilidad de la misma, el confundir entre otras cosas
descentralización con mejora de la gestión, y esta con facturación, el no
racionalizar los costos administrativos, en no entender que se deberá fortalecer a todas las instituciones de la salud, la ausencia
sistemática de indicadores de evaluación en todos los niveles. Todo
lo anterior esto determina lógicamente la inexistencia de una retroalimentación
positiva que incremente los niveles potenciales de salud individual y
poblacional.
Un
capitulo especial y central en la reforma del sistema de salud es el cambio de
paradigma médico, ya que en ausencia de un perfil profesional adecuado a las
necesidades de la gente todos los esfuerzos estarán destinados
irremediablemente al fracaso.
Somos
concientes que los cambios en esta época de escasez son mas difíciles, tanto
como somos concientes que en este situación es donde mas necesarios son.
Debemos erradicar el pesimismo y la rutina que invade todos los ámbitos y
organizaciones, situación que es agravada porque incluso aquellos que son
considerados lideres y profesionales competentes son proclives a aceptar
accionar de manera ineficiente.
En
esta situación la fuga de cerebros al exterior no es un fenómeno aislado ni
talvez el mas importante, existe otra forma, la de los mas dañina y
desapercibida representada por los profesionales que abandonan sus disciplinas
para dedicarse a tareas distintas a las que la sociedad, el estado, su familia y
su esfuerzo personal comprometieron tiempo y recursos, una fuga interna de
cerebros cuyo daño no puede ser cuantificado y que pareciera no tener fin,
por lo menos por ahora.
Como
sabemos la salud es un proceso sistémico, complejo, integral, integrado, de una
dinámica que implica una permanentemente en revisión no solo de sus bases sino
de sus acciones, si es que pretendemos lograr tener la mejor organización de la
salud para la gente de nuestra sociedad.
Cualitativo
Que
el problema de la salud no es exclusivo de un país o en un sector es cada vez
mas fácil de comprender y lo demuestra la preocupación puesta de manifiesto
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que genero la Cumbre en Alma Ata
( Rusia) y en la cual, como citáramos, se estableció como postulado
central, Salud para todos en el año 2000¨, proponiendo además que sea la
atención primaria de la salud (APS) la estrategia central para llevarla a
cabo.
En
absoluta sintonía con la propuesta se considera necesario cambiar el modelo
médico, esto nos posibilitara una obtener una formación profesional con el
perfil adecuado a la estrategia propuesta. Este cambio de paradigma debe ser
considerado un objetivo prioritario de importancia estructural.
Para
poder comprender mejor el porque se necesita un cambio de paradigma médico
recordaremos sintéticamente las características fundamentales del modelo biomédico
vigente en la actualidad y el de médico generalista o de familia considerado
como el necesario para la atención primaria de la salud.
En
primer lugar recordemos que modelo es un desarrollo de la práctica enmarcada y
articulada teóricamente, que debe tener estabilidad temporal y que se puede
identificar por características relativamente constantes.
El
modelo biomédico o flexneriano. Es considerado hegemónico y esta
vigente, ( entendiendo por hegemonía no la exclusión de otras tendencias sino
a la subalternaridad de las mismas), ha aportado y aporta notables adelantos. Se
fundamenta filosófica, científica y epistemológica en el reduccionismo
determinista y su visión y misión tiende a la especialización y súper
especialización.
Considera
al ser humano como una máquina biológica y como tal necesita que se
identifique y repare la pieza alterada para recuperar la salud.
Si
bien sus orígenes se remontan a siglos atrás, fue A. Flexner pedagogo
norteamericano, quien contratado por la Universidad John Hopkins en 1915 para
estudiar la forma en que se estaba enseñando en las facultades de medicina de
USA, elaboro a partir de sus conclusiones, el modelo hegemónico el cual se
expandió universalmente.
Un
dato importante e interesante es que en USA y los países llamados del primer
mundo su retroceso es mas evidente que en los países en desarrollo.
Este
modelo incluye tres submodelos; el individual privado, el médicos
corporativo público y corporativo privado.
Sus
rasgos estructurales básicos son en primer lugar el biologismo, la eficacia
pragmática, la orientación básicamente curativa, la relación médicos
paciente asimétrica, el paciente como responsable de su enfermedad, la
tendencia a exclusión de otros modelos y a la centralización. Esta orientado a
la cantidad y la productividad sobre la eficiencia y la calidad. Las
criticas a este modelo comenzaron décadas atrás y se extendieron ecuménicamente.
Los
principales indicadores de la crisis del modelo biomédico se
relacionaron, con la desaceleración en la disminución de las tasas
de mortalidad en la mayoría de los países latinoamericanos y que en el
perfil epidemiológico se siguen produciendo las muertes evitables.
De
esta manera se nos está señalando fuertemente que el modelo biomédico es
ineficiente y que no esta respondiendo a las demandas de la sociedad. La
profunda crisis en el sistema es difícil sintetizar, pero si podemos asegurar
que las medidas aplicadas no son las adecuadas.
Lo
más serio de todo es con seguridad que la exclusión e inequidad son cada vez
mayores.
Como
se puede inferir la misión del médico en el modelo biomédico esta casi con
exclusividad dirigida a la atención de la persona enferma, como hecho biológico
aislado. El 69% de los médicos de nuestro país tiene formación de
especialistas. Entre la OPS, las Universidades y los Colegios Médicos de ley
han redefinido 100 especialidades médicas.
El
médico de familia, es el modelo necesario para los cambios propuestos.
Las
raíces filosóficas, epistemológicas y científicas, del médico generalista o
de familia hacen que la visión de las personas sea la de un ser social con
responsabilidad ecológica. Esta concepción holistica de la vida y de la salud
implica necesariamente un compromiso sistémico y dirigido a la salud en el
contexto familiar como base de la sociedad . Este médico de familia solo
conserva rasgos de aquel de antaño, ya que debe asumir una actitud mas activa y
no de espera, el paciente junto a su núcleo familiar se constituyen el centro
de su método clínico, debe comprender al paciente integralmente y entender lo
que significa para el y su familia la enfermedad.
El
desempeño médico así visto nos brinda un horizonte mas amplio que sólo el de
diagnosticar y tratar, debe saber esperar y saber derivar, comprometerse
con la mejoría y preservación de la salud, tratar al enfermo en los estadios
mas tempranos posibles, en síntesis priorizar la promoción y la prevención.
Como
se puede colegir la enfermedad no es considerada para el médico de familia
como un hecho biológico aislado, sino como una historia de vida, una
historia que va mas allá de la inmediatez que además lo condiciona al médico
de familia a no aceptar ser un simple tratador de pacientes, asumiendo la firme
decisión de ir mas allá de lo coyuntural, pero resguardando lo importante y
lo urgente.
La
medicina de familia se considera como el ámbito adecuado para la ejecución de
la estratégica atención primaria de la salud (APS) la cual tiene como pilares
básicos la participación comunitaria, la intersectorialidad y la equidad.
Esta estrategia
impulsada por la OMS y UNICEF implica además de la importante participación
comunitaria, una constante evaluación del desempeño y del impacto.
Conceptualmente
la APS es;
integralidad, integración, continuidad, permanencia, accesibilidad, trabajo en
equipo, participación, programación evaluable y perfil epidemiológico.
Debemos recordar que la APS no es un programa para pobres o un primer
nivel de atención o prevención primaria, es mucho mas esto.
Es
conveniente saber que existen opiniones que se oponen a esta estrategia por
distintos motivos, incluso por considerarla poco realista y muy cara (J. Walsh y
K. Warren Fundación Rockefeller).
En
1983 La UNICEF acorde con esta visón proponía una versión mas acotada
para poder proteger fundamentalmente a los niños, lo que se conoce como forma
selectiva de APS.
Esta
forma de protección infantil se diseño para quienes tuvieran menos de 5
años con el objetivo de disminuir a la mitad la mortalidad infantil. Para
lograr este objetivo proponen cuatro intervenciones a las que se conoce
como GOBI acrónimo en ingles de; G monitoreo del desarrollo
(growth monitoring), O rehidratación oral (oral rehydratation therapy) B
lactancia materna (breastfeeding) I inmunización (inmunization).
Posteriormente
se le incorporo planificación familiar, suplemento alimenticio y educación
femenina con lo que en ingles quedo con la sigla GOBI-FFF.
La
planificación familiar y la salud reproductiva,
son ítems que reúnen aspectos aparentemente disímiles como fecundidad,
demografía, educación, salud, las oportunidades de la mujer, la macroeconomía,
la seguridad y las posibilidades de quebrar el circulo vicios de aumento de
demandas con escasos recursos. existen pruebas suficientes de que las familias
numerosas y poblaciones en acelerado aumento frenan el desarrollo.
Este
tema es y será fuente de controversias, pero lo que si pareciera fuera de
discusión es que el éxito de las acciones de salud depende de un fuerte
compromiso político, de una amplia participación popular y de la igualdad y
equidad social.
Es
fácil comprender porque la salud no puede ser de ninguna manera un tema
neutro, sino que requiere un pensamiento político comprometido con la gente
lo cual no es siempre ni fácil ni correctamente entendido y menos aun,
correspondido.
Continuará