PRESENTACION
DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL SEXO MASCULINO
Dr. Ariel Germán Contreras, Dra. María Lorena Veloso, Pablo Sebastián Zalazar, Juan
Rodrigo Alderete
Dra.
Ana María Iriñiz, Jefa del Servicio de Cirugía del
Hospital “Julio C. Perrando”
En el marco de las
patologías gastroenterológicas, la hemorragia
digestiva alta constituye una presentación médica periódica (1). Consiste en la
pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo en un
zona comprendida desde el esfínter esofágico superior hasta el ángulo de Treitz (2, 3). Este sangrado puede proceder de órganos
digestivos o de estructuras adyacentes que vierten su contenido en esta localización
(2, 3).
Usualmente,
lesiones del tipo erosivas y ulcerosas, así como efracciones de várices esofágicas
son las responsables de provocar la hemorragia (2, 4, 5, 6-8). Se suele
manifestar como hematemesis y/o melena, dependiendo del volumen y velocidad,
así como de la localización de la pérdida sanguínea (2, 3).
Considerando
lo mencionado, nos resultó interesante realizar un estudio para observar como
se presenta la hemorragia digestiva alta en nuestro medio en particular, y
según los datos obtenidos poder comparar con la bibliografía consultada.
Revisamos historias
clínicas del servicio de cirugía del Hospital “J.C. Perrando”
de la ciudad de Resistencia, provincia del Chaco con diagnóstico de hemorragia
digestiva alta. Se intento abarcar el período comprendido entre 1998 y 2002,
pero no se pudo acceder a la totalidad de las historias clínicas, por ello sólo
pudimos incorporar al estudio al sexo masculino. También buscamos material
bibliográfico referente al tema. Para ello concurrimos a la biblioteca Biomédica
del Chaco, biblioteca de la Facultad de Medicina, y se indagó en Internet a
través de los buscadores Google, Yahoo
y Medline (considerándose únicamente los datos
recibidos de revistas científicas y universidades). Se incluyeron pacientes hombres,
las variables estudiadas fueron: edad, fecha de ingreso y egreso, motivo de
consulta, forma de diagnostico (clínico y laboratorio o endoscópico),
diagnóstico etiológico y tratamiento (medico o quirúrgico). Se excluyeron
aquellas historias en las cuales no manifestaban la totalidad de las
referencias necesarias señaladas anteriormente.
Se
trabajó con 54 pacientes que ingresaron en el período de junio de 1998 a abril
de 2002. La edad media de presentación fue de 50 años con una máxima de 86
(padecía úlcera gástrica ) y una mínima de 20 años
(gastritis). Consultaron por hematemesis 49 %, melena 34%, dolor abdominal, epigastralgia y hematoquecia
(cada uno) 4 %, un 3% habían sido derivados de otras localidades y un 1% consultó
por vómitos (ver gráfico 1, pág.10).
La forma
de diagnóstico fue en su mayoría endoscópico 69%,
clínico y laboratorio en un 24%, otras formas fueron radiográfico, ecográfico (ecografía hepatobiliopancreática)
anatomopatológico y quirúrgico con un 2 % respectivamente (ver gráfico 2, pág.10).
Se consignaron las
siguientes etiologías según orden de frecuencia: úlcera péptica gastroduodenal 31 %, correspondiendo un 21 % a úlceras
duodenales y 10 % a úlceras gástricas; lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal 28 % (gastritis 21 %, duodenitis 6 %,
síndrome de Mallory-Weiss
1%), procesos relacionados con hipertensión portal 13 %, de los cuales 12 %
fueron várices esofágicas y un 1 % de hepatopatías
(ver imágenes en página 9). Con menor asiduidad se presentaron otras
patologías: tumores 6 % (cáncer de estómago y pólipos gástricos 3 %
respectivamente) y en la categoría de otros (6 %) se incluyeron esofagitis (3 %), hernia hiatal
(1,5 %) y síndrome nefrótico (1,5 %). No se llegó a un diagnóstico determinado
en un 16 % (ver gráfico 3, pág.11).
El
tratamiento instaurado fue médico 93 % y quirúrgico en 7 % de los casos. La
base del tratamiento médico residió en: suspensión de la ingesta oral,
hidratación parenteral, antiácidos cada 4 hs (Mylanta), bloqueadores de
receptores H2 (ranitidina) y en algunos
pacientes se empleó inhibidores de la bomba de protones (omeprazol);
la dosis se manejó según la sintomatología particular. También en el esquema se
podía optar por incluir lactulosa 10 cc cada 4 hs (lactulón)
para prevenir las complicaciones devenidas de las hepatopatías
alcohólicas.
Dentro
de los irritantes de la mucosa gástrica se encontró consumo en exceso de
alcohol 72 %, tabaquismo 21 % y consumo crónico de AINEs
8%.
La estadía media fue de 5
días, y el promedio de pacientes que reingresaron fue de 13% (7 pacientes).
En
primer lugar, cabe destacar la marcada diferencia de la edad de presentación
hallada en nuestro estudio de 50 años, contra 60-65 años de otros trabajos (4,
5) . Por un lado podría correlacionarse con un alto
porcentaje de consumo de alcohol, así como el inicio a edades tempranas del
mismo. Si esto agregamos a otros irritantes de la mucosa gastroduodenal
habituales en la sociedad tales como el mate, café, tabaco y condimentos,
explicarían en parte las causas frecuentes de la hemorragia digestiva alta: las
lesiones del tipo erosivas (inflamaciones y úlceras). Por otro lado, también es
cierto que la úlcera duodenal, entidad principal promotora del sangrado en
todas las publicaciones (1, 4, 5, 7-10), es muy frecuente entre los 35 y 55
años de edad. Este detalle podría además expresar el motivo de los escasos decesos
y complicaciones que se pudo observar a lo largo de la investigación, es decir
a menor edad, mejor expectativa de recuperación.
Con respecto a las manifestaciones clínicas, generalmente se consultó por hematemesis o melena, o ambas a la vez, no advirtiéndose discrepancias con otros resultados revisados (1, 4, 5, 8-11).
Las
etiologías prevalentes que se expone en el estudio,
corresponde a la que normalmente se considera en la hemorragia
gastrointestinal: úlcera péptica gastroduodenal,
lesiones agudas de la mucosa (inflamaciones, erosiones), y ruptura de várices
esofágicas (1, 4, 5, 8-11). Pero lo trascendente es el alto índice de pacientes
en los que no se consiguió un diagnóstico etiológico. Esto se explica por
diversas razones inherentes al estudio endoscópico:
1) en ocasiones era tal el sangrado, que no permitía una buena visualización de
la lesión en la endoscopía (según figuraba en los informes),
2) no se encontraba el sitio sangrante ni lesiones aparentes con restos hemáticos, sumado a que se trataba de pacientes sin
antecedentes de hemorragia previos, 3) no se realizaba la endoscopía,
sea por decisión del paciente (no colaborador) o por falta de disponibilidad
del equipo.
El
índice de reingresos no es comparable, ya que son pacientes que periódicamente
pasan por el Servicio de Cirugía, etilenolistas
crónicos o presidiarios. No se puede atribuir su reingresos
al tratamiento recibido en el hospital, sino a su descuido personal o necesidad
de atención.
Si bien
no fue objeto de nuestro estudio el manejo clínico de la hemorragia digestiva alta,
averiguamos cómo se procede con estos pacientes. Todo individuo que consulta
por esta entidad y es comprobable por el examen clínico o por conocer
antecedentes de su patología de base, es internado. Por supuesto que el tiempo
de internación dependerá del volumen y velocidad del sangrado o de la causa
subyacente si ya se sabe certeramente.
En los casos estudiados no hubo decesos, pero de todas maneras pudimos observar que existe un muy bajo número de complicaciones o fallecimientos por hemorragia digestiva alta.
CONCLUSION
La edad media de presentación en la
muestra estudiada fue de 50 años en comparación a los 60 a 65 de otros estudios, lo que conduciría
a mejor expectativa de recuperación en nuestros casos.
La patología desencadenante mas frecuente fue la úlcera péptica gastroduodenal, y en particular se encuentra la úlcera duodenal. Si bien las lesiones mucosas agudas gastroduodenales y las várices esofágicas siguen en orden de importancia como lo indican la mayor parte de las publicaciones, existe un alto índice de casos sin diagnóstico etiológico, aún mayor que la efracción de las várices.
El tratamiento que en mayor medida
se implementa y da buenos resultados es el médico en 93% de los pacientes, sólo
utilizando el tratamiento quirúrgico en 7 % restante. Esto influye notoriamente
en el menor tiempo de permanencia intrahospitalaria
con los riesgos que ocasionaría.
Gastritis
Ulcera duodenal
Ulcera gástrica
Várices esofágicas
Gráfico 1: Motivo
de consulta: presentaciones clínicas habituales.
Gráfico 2: Forma de
diagnóstico
Gráfico 3:
Etiología de la hemorragia digestiva alta: distribución porcentual según
frecuencia.
Úlcera péptica gastroduodenal
(31%): corresponde a úlcera duodenal 21% y úlcera gástrica 10%.
Lesiones agudas de la mucosa (28%): gastritis
21%, duodenitis 6%, síndrome de Mallory-Weiss 1%.
Várices esofágicas (13%): várices esofágicas
12%, hepatopatías 1%.
Tumores (6%): Cancer
gástrico 3%, polipos 3%.
Otros (6%): esofagitis
3%, hernia hiatal 1,5%, síndrome nefrótico 1,5%.
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