Natalia Paola Quintana, Diego
Federico Rey, Tamara Gisela Sisi, Carlos Adrián Antonelli
Prof. Dr. Miguel H. Ramos
Introducción:
Las alteraciones
hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna y
morbimortalidad fetal en todo el mundo.
Las pacientes embarazadas hipertensas están predispuestas al desarrollo de complicaciones potencialmente mortales; desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada (CID), hemorragia cerebral, insuficiencia hepática y renal.
El número de
mujeres que presentan hipertensión en el curso del embarazo puede estimarse en
alrededor del 10%, con incidencia de hasta el 20% si la paciente es nulípara. A
su vez, la prevalencia de la hipertensión crónica en los embarazos difiere según
la etnia y el área geográfica que se considere entre el 1 y 5%.(1)
Objetivo:
En este trabajo se
van a tratar de analizar las bases fisiopatológicas, dando una gran importancia
al fallo de adaptación vascular feto-materna, así como las implicancias que
tiene el sistema inmune en el complejo feto-materno que forma la placenta.(2)
Materiales
y Métodos:
Utilizamos
Internet como puerta de entrada y buscadores como Google, Pub Med y Journal,
estos 2 últimos en Medline. Las páginas a las que ingresamos son:
www.analesdemedicina.com,
www.hdcn.com (como link para Pub Med), la página del New England Journal Medical:
www.nejm.com, la página de la Organización Mundial de la Salud: www.who.int;
Revista Lancet: www.lancet.com; Intermedicina: www.intermedicina.com; Base de
Datos "LILACS": para ingresar a ella se utilizó www.Google.com y la
búsqueda se inició con la palabra clave: lilacs
y de esa forma se localiza el link para acceder a esta base de datos.
Nuestras palabras
claves fueron:
en Pub Med:
Preeclampsia + Eclampsia + Therapy, sin limitar la búsqueda. Y en
www.analesdemedicina.com: Preeclampsia. Y en la página de de la OMS: nuestra
palabra clave fue: preeclampsia. En LILACS: preeclampsia + terapia. En Lancet:
preeclampsia, therapy, pronostic.
Los textos en
inglés se tradujeron con el traductor on-line www.reverso.com.
Desarrollo:
Definición:
Preeclampsia
(PEC): es definida como el incremento de la presión arterial acompañada de edema,
proteinuria o ambas que ocurre después de la 20a semana de gestación.
Cualquiera de los
siguientes criterios son suficientes para el diagnóstico de Hipertensión:
a)
Aumento de la presión sistólica en 30 mmHg o mayor, Aumento de la
presión diastólica en 15 mmHg o mayor.(1)
b)
TAM (Tensión Arterial Media) mayor a 105 mmHg o incremento de 20 mmHg en
2 determinaciones.(2)
Epidemiología:
a) Edad: más frecuente
en menores de 18 años y mayores de 35(2), aunque algunos estudios demuestran
que el riesgo se puede observar en embarazos en menores de 21 años(1).
b) Clase social, raza,
nivel socioeconómico: contrariamente a lo que se creía no predisponen a
padecer PEC con más frecuencia.
c) Tabaco: las mujeres
gestantes fumadoras habitualmente tienen con menor frecuencia eclampsia que las
no fumadoras, el riesgo relativo es de 0.17, es un factor protector. El tabaco
disminuye el riesgo de Preeclampsia y disminuye la Tensión arterial durante el
embarazo (2). Autores argentinos prohiben absolutamente su consumo durante el
transcurso del embarazo (1). Las explicaciones de la reducción de la
preeclampsia en fumadoras permanece evasiva.(3)
d) Paridad: las
primigestas tienen más posibilidades de enfermedad hipertensiva del embarazo,
son 6 a 8 veces más suceptibles que las multíparas.(2) El riesgo de PEC es generalmente
inferior en segundos embarazos que en primeros, pero no si la madre tiene un nuevo
compañero para el segundo embarazo. Una explicación es que reducen el riesgo
con la exposición repetida maternal y la adaptación a antígenos específicos del
mismo compañero. Sin embargo la diferencia en el riesgo podría en cambio ser
explicado por el intervalo entre nacimientos. Un intervalo de internaciemiento
más largo puede ser asociado tanto con un cambio de compañero como con un
riesgo más alto de PEC. (4)
e) Historia Familiar:
las hijas de madres que tuvieron preeclampsia tienen la posibilidad de padecerla
hasta en un 26% de los casos, importante el papel hereditario de esta enfermedad.(2)
La contribución de genes paternales al feto pueden ser importantes en la
fisiopatología de PEC, y genes paternales pueden tener un papel clave en la
placentación.(5)
f) Mola hidatiforme e
hidrops fetalis: tienen un RR de 10, ambos en nulíparas.(2)
g) Embarazos Gemelares:
con un RR de 5.(1,2)
h) Diabetes Gestacional:
es un factor de riesgo potenciador cuando aparece.
i) Polihidramnios: no
influye en aparición de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
Etiología:
1) Factores vasculo-endoteliales.
2) Factores Inmunológicos.
3) Factores genético-hereditarios.
4) Factores dietéticos.
Fisiopatología
de la Preeclampsia:
El aumento de la
tensión arterial en la preeclampsia tiene su base en el incremento de las resistencias
preiféricas y la disminución del gasto cardíaco.
Cuando existe una
tensión arterial elevada de larga evolución, existe ya una adaptación o acomodación
de órganos como el cerebro, riñón, corazón, etc., hechos que no ocurren en la
preeclampsia. Los mecanismos de
inicio desencadenantes de toda la cadena de acontecimientos de la preeclampsia
son diferentes y la mayoría aún no son conocidos.(2)
1) Factores Vasculares:
a) Hemodinámicos:
* Cambios
cardiovasculares: aumenta la resistencia periférica secundaria al vasoespasmo
que se produce por la actuación de ciertos factores séricos tras el daño endotelial
acaecido a nivel placentario. La contractilidad miocárdica está rara vez
alterada.
* Cambios renales:
hay una disminución variable en el Flujo Sanguíneo Renal (FSR) y una disminución
de la Filtración Glomerular (FG), con la consiguiente elevación de creatinina y
de ácido úrico plasmático. En casos de enfermedad aparece proteinuria, es una
proteinuria no selectiva, mayor permeabilidad de proteína como transferrinas y
globulinas, proteinuria que cede totalmente una semana postparto.(2) La
proteinuria, el indicador clínico más válido de PEC, es un elemento a menudo
tardío en su aparición.(1)
* Cambios reológicos:
la alteración más frecuente en las células hemáticas cuando existe hipertensión
en el embarazo es la trombocitopenia; en ocasiones se observan PDF (productos
de degradación del fibrinógeno) elevado. Como marcadores precoces nos encontramos
con la fibronectina y la antitrombina elevadas.(2)
* Variaciones en el
flujo útero-placentario: investigaciones definieron una onda anormal de la
arteria uterina como aquella con un índice sístole/diástole (S/D) mayor o igual
a 2,7 o persistencia de la incisura diastólica después de las 26 semanas de
gestación, relacionado con una inadecuada modificación de las arterias
espirales ya que la invasión del citotrofoblasto es incompleta debido a que no
cambia su fenotipo de proliferativo a invasivo y los vasos arteriales conservan
su alta resistencia hasta el término del embarazo.(6) No está claro si la
hipoperfusión placentaria es la causa de la PEC o es la consecuencia inmediata
de la misma.
* Predisposición
genética: la PEC tiene especial incidencia en hijas y hermanas de pacientes
que la padecieron (26-30 y 36% respectivamente). La explicación de este fenómeno
podría venir dada por la predisposición genética de sufrir ciertas alteraciones
en la expresión de proteínas de membrana con la consiguiente alteración en los
fenómenos de adhesión/invasión del trofoblasto.(2) Invasión incompleta del
trofoblasto u otras anormalidades en la placentación pueden ser características
paternalmente sacadas.(5)
b) Endoteliales:
El endotelio funcionante o disfuncionante ya sea de la
vasculatura materna, de la placenta o de ambos territorios, se constituye en un
elemento central que determina el curso fisiológico del embarazo o su desarrollo
en condiciones isquémicas, con la expresión de preeclampsia, retardo de crecimiento
intrauterino y parto prematuro.(7) La elevación de microparticulas endoteliales
en mujeres con PEC apoya la teoría de injuria endotelial en PEC.(8)
* Célula endotelial:
en cultivos celulares in vitro se ha visto cómo el suero de gestantes con preeclampsia
tenían capacidad mitogénica y tóxica, capacidad citotóxica que se perdía de
inmediato post parto; el índice mitogénico aparece elevado en gestantes que
padecen preeclampsia, a veces hasta 12 semanas antes que la enfermedad se haga
clinicamente evidente, normalizándose este parámetro alrededor de las 6 semanas
tras finalizar la gestación.
* Niveles de Óxido
Nítrico (NO) : y de sus precursores están muy disminuídos en gestantes preeclampsicas
en relación con normotensas, al contrario ocurre cuando se valora la enzima
nitrato reductasa que está más elevada en las normotensas; existe una correlación
negativa entre los niveles séricos de NO y los valores de Tensión Arterial
Sistólica/Diastólica (TAS/D) en las gestantes preeclámpsicas.(2) Después del
parto, en el grupo de las preeclámpticas, la concentración plasmática de
nitrato/nitrito se incrementó y los niveles de sustancia reactiva al ácido
tiobarbitúrico disminuyeron, mientras que estos parámetros permanecieron sin
cambios en la embarazada normal.(9)
* Hemoglobina libre
total en embarazadas con preeclampsia en relación con las gestantes sanas
está aumentada; la elevación deriva de la existencia de mayor fragilidad eritrocitaria,
síndrome de hiperviscosidad, hemorragias intraplacentarias y por tanto mayor
riesgo de síndrome de HELLP (Hemólisis, Linfocitopenia, trombopenia y elevación
de enzimas hepáticas). La elevación de la hemoglobina libre y el daño a la
célula endotelial producen una disminución en la actuación y producción del
Factor Relajante Derivado del Endotelio (EDRF).(2) Altas concentraciones de
hemoglobina materna y hematócrito están asociados con bajo peso al nacer y bajo
peso placentario, incrementando la frecuencia de mortalidad prematura y
perinatal, como también hipertensión materna.(10)
c) Endotelinas:
están elevadas en la preeclampsia, es un fenómeno secundario a la hemoconcentración
y a la disminución IFG propios de la enfermedad severa, es pues una consecuencia
de la misma.
d) Fibronectina fetal:
juega un papel muy importante en la adhesión de la placenta a la decidua; si se
parte de la idea que la PEC se origina por una placentación anómala, los niveles
de fibronectina variarán de gestantes normotensas a gestantes con PEC.(2) Fumar
durante el embarazo es asociado con fibronectina celular reducida y aumento de
molécula adherencia intracelular-1.(3)
e) Calcio ATPasa:
La actividad de la calcio ATPasa del miometrio y el trofoblasto placentario de mujeres
preeclámpsicas fue alrededor del 50% más bajo que en normotensas con el TBARS
aumentado. Una actividad reducida de la calcio-ATPasa está causado por un aumento
del TBARS lo que puede resultar en un aumento en la concentración citosólica de
calcio en las célula del músculo liso vascular de preeclámpsicas, y esto
implicaría la alta presión sanguínea demostrada en estas pacientes.(11)
f) Trombomodulina:
es una glicoproteína de la superficie de la célula endotelial, actúa como cofactor
junto con la trombina para activar la proteína C, ésta cuando está activa inhibe
la coagulación e inactiva los factores Va y VIIIa. El daño y la lesión de la
célula endotelial ocasiona la producción y liberación al torrente vascular de
proteínas vasoactivas, son éstas las que van a desarrollar el cuadro preeclámpsico;
la trombomodulina es una de ellas.
g) Péptido relacionado
con la calcitonina: es un péptido vasodilatador. Se encuentra incrementado
durante el embarazo normal, teóricamente un descenso en los niveles de este péptido
contribuiría al vaso-espasmo característico de la PEC.
h) Gonadotrofina
Coriónica Humana: se observó que la PEC era más frecuente en pacientes con
niveles de hCG elevados.
i) Derivados
Eicosanoides: los metabolitos urinarios de prostaglandinas y
tromboxanos están elevados en gestantes normotensas, mientras que en las
destinadas a sufrir preeclampsia los niveles son más bajos.
j) IGF - BP3:
el incremento en la producción celular o la disminución en la degradación de
factores de crecimiento celular en las gestantes con PEC ha hecho que se
considere a éstos como potenciales predictores de la PEC.(2)
k) ROL (Radicales
Oxígeno Libres): los radicales lires surgieron como los posibles promotores
de la mal función vascular materna. Los marcadores de peroxidación lipídica
están aumentados en el plasma de mujeres con preeclampsia, y las bajas
concentraciones de antioxidantes en plasma y placenta sugieren un estado de
stress oxidativo.(12)
l) Factores
Citotóxicos: aparecen en el suero de gestantes con PEC solo en el postparto
inmediato.(2) Por otra parte, hay reportes que el suero de la preeclámptica es
citotóxico para las células endoteliales de la vena umbilical humana in vitro, y la actividad citotóxica en
el suero de la preeclámptica disminuye a las 24-48 horas en el posparto.(9)
m) Serotonina:
actúa sobre receptores S de las células endoteliales. El problema acontece cuando
el daño endotelial ha sido tal que no existen receptores S, este hecho suele
producirse cuando la PEC se ha establecido de forma precoz, la serotonina
circulante produce vasoconstricción progresiva y agregación plaquetaria con la
consiguiente alteración de la microcirculación placentaria; en este segundo
caso se produce un aumento de la presión arterial materna y disminución de la llegada
de oxígeno y nutrientes al feto.
n) Sistema
Kalicreína-Bradiquinina: los niveles de kalicreína en orina son menores
en embarazadas con PEC que en embarazadas normotensas.(2)
2) Factores Inmunológicos:
Existiría una "intolerancia inmunológica" entre los
vasos uterinos maternos (arterias espirales) y las células trofoblásticas
fetales que invaden los capilares uterinos maternos, esto desencadena una respuesta
inflamatoria con la siguiente liberación de multitud de mediadores y factores
lesivos endoteliales que modifican la producción de los factores hasta ahora
comentados
Se detectaron concentraciones significativamente más altas de
TNF en el suero de las pacientes con PEC. Estos datos sugieren que el TNF juega
un papel importante en la patogénesis de la PEC. El TNF-a es capaz de alterar
el crecimiento y la proliferación de células trofoblásticas, inhibiendo la
síntesis de ARN, se limita así la invasión trofoblástica en el útero. El TNF-a
es capaz de producir daño celular mediante la activación de proteasas, colagenasas
o fosfolipasas A2, enzimas todas liberadoras de RLO; también es capaz de
exacerbar la actividad procoagulante.
Manifestaciones
Clínicas:
Preeclampsia
leve: TA mayor o igual de 140/90 mmHg o incremento de 30 y 15 mmHg en la TAS y
TAD respectivamente. Proteinuria mayor o igual de 30 mg/dl o mayor o igual de 1
cruz en las tiras reactivas, hiperuricemia mayor o igual de 5,4 mg/dl o mayor
de 2 DS para esa edad gestacional. La TA vuelve a la normalidad tras 12 semanas
postparto.
Preeclampsia
grave: TAS mayor o igual de 160 mmHg y TAD mayor o igual de 110 mmHg, proteinuria
mayor de 5 g/en orina de 24hs. Oliguria menos de 400 ml/24hs. Trombopenia,
elevación de las transaminasas (síndrome HELLP), dolor epigástrico, edema
pulmonar, alteraciones visuales.(2)
Los siguientes test de
laboratorio se deben solicitar de rutina frente a la paciente embarazada con
HTA posterior a la 20ma semana de embarazo:
· Hemoglobina y hematócrito: la hemoconcentración
favorece el diagnóstico de PEC y es un indicador de severidad. Los valores
pueden descender en presencia de hemólisis.
· Frotis sanguíneo: signos de anemia hemolítica
microangiopática (Esquiztocitosis) sugieren el diagnóstico de PEC. Puede estar
presente aún con niveles levemente aumentados de presión arterial.
· Recuento plaquetario: la disminución de este
recuento sugiere PEC severa.
· Análisis de orina: evaluación de proteinuria de
24 horas.
· Creatinina: niveles anormales (mayores
de 0,8 mg) o en aumento asociados a oliguria sugieren PEC severa.
· Uricemia: niveles anormalmente altos (mayor a 4,5 - 6 mg)
ayudan en el diagnóstico diferencial de PEC y son fieles indicadores de
severidad de la enfermedad.
· Lacticodeshidrogenasa: niveles elevados están
asociados a hemólisis y afectación hepática sugiriendo PEC severa.
Tratamiento:
No
farmacológico: la supervisión médica contínua es fundamental. La restricción de la
actividad física es una medida conveniente en el transcurso del embarazo porque
favorece la disminución de la presión arterial, promueve la diuresis y disminuye
la posibilidades de parto prematuro.(1)
No hay estudios que
provean una guía sobre beneficios o consecuencias de varias terapias no
farmacológicas o estrategias de monitoreo.(13)
Farmacológico: cuando la presión arterial materna alcanza o supera
los niveles de 100 mmHg de presión distólica indiscutiblemente debe comenzarse
el tratamiento antihipertensivo farmacológico.
La única droga probadamente útil a éste respecto es la Alfa
Metil Dopa en dosis de 500-2000 mg/día. No altera el monitoreo fetal y no se
han descripto casos de teratogénesis.(1)
Alternativas o Terapias
Complementarias:
Estrategias
apuntaron a la prevención secundaria de PEC teniendo todo su enfoque sobre mecanismos
pensados para retrasar los procesos fisiopatológicos de la enfermedad. Se
presenta aquí los resultados de tres estrategias preventivas que fueron
completamente evaluados durante los últimos 10-15 años: suplemento cálcico;
bajas dosis de aspirina y suplemento con aceite de pescado.(10) Tratamientos
beneficiosos y régimenes de monitoreo no están claros pero algunos tratamientos
como IECAs son grandemente evitados.(13)
La PEC-eclampsia que,
cuando se presenta en forma severa desde muy temprano, llevan a plantear el
aborto terapéutico.(14)
Evolución:
El cuadro de la PEC
presenta un amplio espectro que va desde formas leves a extremadamente severas
con elevada morbimortalidad maternofetal.
En muchos casos la progresión del cuadro es lenta, en otros, la
minoría, la enfermedad progresa rápidamente a formas graves.
Por ésta razón, desde el punto de vista del manejo clínico, la
PEC debería ser "Sobrediagnosticada", ya que muchas veces un manejo
preventivo y agresivo evita las erráticas evoluciones a formas graves y la
Eclampsia.(1)
Predicción:
Muchas sustancias
bioquímicas, principalmente de orígen placentario y endotelial, aumentan en
preeclampsia. Sin embargo, su valor predictivo para descubrir a mujeres suceptibles
antes de la presentación clínica es pobre. Una población en peligro puede ser
apuntada para la intervención con el uso de ultrasonido Doppler para medir el
flujo de sangre en la arteria uterina en el segundo trimestre. Esta prueba
biofísica es actualmente la mejor predicción de PEC. Valores predictivos positivos
son similares tanto en grupos de riesgo altos como en bajos, entonces el 20% de
mujeres con un resultado de Doppler anormal desarrollará PEC.(15)
Pronóstico:
La prevalencia de Hipertensión Arterial crónica en pacientes con
PEC y eclampsia en la primigravidez es la misma que en mujeres que no han tenido
éstas patologías al realizar la comparación por sexo y edad. La PEC-Eclampsia
es una intercurrencia no relacionados con hipertensión posterior. Es discutida
la prevalencia de hipertensión arterial crónica en pacientes con
preeclampsia-eclampsia multíparas.(1)
Discusión:
Aunque nuestros datos confirmen que el riesgo de preeclampsia se
cae bruscamente después del primer embarazo, también encontramos que el riesgo
posteriormente aumenta con el tiempo. Este aumento asombroso del riesgo con un
intervalo de internacimiento creciente sugiere que la ventaja de paridad más
alta en términos del riesgo de preeclampsia sea sólo transitoria.(4)
Encontramos que hombres y mujeres que eran el producto de un embarazo
complicado por PEC eran considerablemente más propensos que aquellos sin tal
historia tener a un niño que era el producto de un embarazo complicado por PEC.
Estas conclusiones apoyan la hipótesis que el genotipo fetal contribuye al
riesgo total de PEC.(5)
Conclusión:
La implicación del endotelio vascular en los mecanismos de la
PEC parece claro, aunque no lo es tanto su papel como desencadenante o como
iniciador del proceso. Parece que la base fundamental de este cuadro es un defecto
en la placentación, en la mala adaptación inicial de las células deciduo-miometriales
maternas y las ovulares fetales; sería esta mala o baja adaptación la que
originaría secundariamente el daño celular endotelial y así la alteración en la
liberación de los productos de secreción endotelial.(2)
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