RESUMEN
Introducción.- Se presentan resultados de la técnica empleada en la colecistectomía laparoscópica, pretendiendo dar una visión de su significado en nuestro medio.
Materiales y Métodos.- Se revisó retrospectivamente una serie de 2421 historias clínicas de pacientes intervenidos de Septiembre del 2000 a Septiembre del 2003, analizándose 234 casos.
Se constataron los datos de distintas variables y se los compararon con los resultados de publicaciones similares. Se calcularon promedios, porcentajes y frecuencias en cada una de ellas.
Resultados.- La edad promedio fue de 48 años. Las mujeres fueron colecistectomizadas en un 70,22%. La categorización ASA I fue hallada en un 82%. El hallazgo ecográfico mas frecuente fue litiasis vesicular múltiple. El hallazgo intraoperatorio mas frecuente fue litiasis vesicular no complicada. El tiempo quirúrgico promedio fue de 1½hs y la estadía hospitalaria fue de +/- 2 días. Las complicaciones quirúrgicas y la tasa de conversión no fueron representativas.
Discusión.- En esta apreciación se observaron datos similares y otros llamativamente distintos cuando se compararon los resultados con otros referentes bibliográficos nacionales y del extranjero.
Conclusiones.- La mayoría de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica fueron mujeres. Prevaleció ampliamente el bajo riesgo quirúrgico. El tiempo operatorio y la estadía hospitalaria fueron breves en la mayoría de los casos. Las complicaciones, reingresos, reintervenciones y tasa de conversión también dieron cifras mínimas.
SUMMARY:
Introduction.- Laparoscopic colecistectomy results were evaluated, in attemption to give an actual vision of this topic locally.
Materials and methods.- 2421 clinical histories of colecistectomized patients were analized from September 2000 to September 2003, considering 234 cases.
We evaluated different variables and these were compared with similar publicated results. We calculated average, percent and frecuency in each one.
Results.- Mean age was 48 years.Women were colecistectomized in 70,22 %. ASA l score was found in 82 %. The most frecuent ecographic finding was not complicated vesicular lithiasis. Mean surgical time was 1½ hours and the hospital staying was +/- 2 days. Surgical complications and the convertion rate were not significant.
Discussion.- In this approach, different and similar data were obtained when results were compared with other national and foreing bibliographic materials.
Conclusion.- The majority laparoscopic colecistectomized patients were women. The low surgical risk was prevalent. Surgical time and hospital staying were brief in most cases.
Complications, re-hospitalizations, re-interventions and convertion rate were also minimun.
INTRODUCCION
El primer informe de colecistectomía laparoscópica fue presentado en un Congreso de Cirugía en Alemania, en Abril de 1986, por el Doctor Muhe, el cual no logró su aprobación por parte de la comunidad médica.
En 1987, Philipe Mouret, un avezado ginecólogo francés realizó una colecistectomía vía laparoscópica la cual incentivó a los cirujanos Dubois y Perisat a desarrollar una técnica independiente para la realización de colecistectomía laparoscópica, la que a partir de 1988, logró cada vez mas auge 1.
La cirugía laparoscópica pasó a ser la técnica de elección para el tratamiento de patologías del árbol biliar, y el objeto de estudio de numerosos trabajos que se presentan a diario en todo el mundo.
Sin embargo, la mayoría de las publicaciones surgen de estudios llevados a cabo en hospitales públicos, con la particularidad de su población, que muchas veces no son extrapolables a la población que asiste a una institución de índole privada, como la que se expone en éste trabajo.
Datos indefinidos sobre las características de la aplicación de la cirugía laparoscópica, en particular la colecistectomía, en pacientes atendidos en el sistema privado de salud ha llevado a ésta investigación, poniendo especial énfasis a las características de la población y a la técnica en sí, tanto su desarrollo considerado normal, como la presencia de complicaciones.
Se aprecia que los diferentes parámetros a ser analizados en una población atendida en un centro privado podría aportar datos complementarios.
En síntesis, este trabajo tiene como objetivo comparar los datos obtenidos en nuestra investigación con los datos de estudios similares realizados en diversas partes del mundo.
La colecistectomía laparoscópica 2,3es un procedimiento quirúrgico que permite tratar diferentes patologías que afectan a la vesícula biliar. Consiste en lograr un abordaje a través de la pared abdominal previa anestesia general e insuflación con dióxido de carbono; por medio de la introducción de trócares, que permitirá colocar a través de ellos una fibra óptica conectada a una cámara y a un emisor lumínico que permitirá localizar de esta manera a la vesícula biliar y a su pedículo vascular al igual que al conducto cístico. También permitirá el acceso de diversos intrumentos de tipo cortante y hemostáticos para poder efectuar el tratamiento extirpativo de la vesícula biliar previa ligadura de la arteria y conducto cístico.
MATERIALES Y METODOS
Se recolectaron datos retrospectivos de las historias clínicas, durante el período 1° de septiembre del 2000 a 1° de septiembre del 2003 de pacientes sometidos a intervención quirúrgica en el Servicio de Cirugía General y laparoscópica del Centro Medico S:A Corrientes. El total de pacientes fue de 2421, de los cuales se seleccionaron para su estudio 282 pacientes (11,64 %). De esa cifra se tuvo en cuenta la causa que motivó dicha intervención. Fueron excluídos del estudio aquellos pacientes que presentaron tumor de vía biliar (1,06 %). No pudieron ser evaluados un total de 48 pacientes (17,02%) debido a extravío de historias clínicas o por no contar con los datos necesarios para realizar el estudio.
De la casuística recolectada quedaron 234 pacientes (82,97%) en condiciones de ser analizados.
Se estudiaron la siguientes variables: sexo, edad, riesgo quirúrgico (ASA), hallazgos ecográficos, hallazgo intraoperatorio, duración de la cirugía (minutos), estadía hospitalaria (horas), complicaciones quirúrgicas, reingresos, reintervenciones, conversión a cirugía abierta y causas de la misma.
El riesgo quirúrgico (ASA) se obtuvo de la planilla de anestesiología incluída en la historia clínica del paciente, en la que se valora según la clasificación adoptada por la Sociedad Americana de Anestesiología.
En cuanto a la duración de la cirugía, se obtuvo el tiempo en minutos de una ficha elaborada por el servicio, que no especificaba la técnica desarrollada.
La estancia hospitalaria se recogió de una planilla que detallaba día y hora de ingreso y egreso del Sanatorio.
A la hora de escrutar las complicaciones, se han incluido como tales a cualquier alteración del curso postoperatorio ideal, con o sin repercusión clínica sobre el paciente, y aunque no requieran investigaciones o medidas terapéuticas adicionales. El periodo de complicaciones comprendía los 30 días siguientes a la intervención.
Se compararon resultados con los de publicaciones similares que se consignan en la bibliografía.
Los datos fueron volcados en una planilla tipo Excel, la que se adjunta en el presente trabajo, al igual que los gráficos que evidencian los resultados obtenidos.
RESULTADOS
TABLA COMPARATIVA CON TRABAJOS SIMILARES:
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VARIABLES |
Publicación de la American Journal of Surgery. Vol 181 p520-525 año 2001.4 |
Experiencia en Htal de 2do Nivel. Dres: Vergnaud, Penagos, Lopera, Herrera, Zerrate. 5 |
Experiencia de servicios universitarios del Htal de Clínicas. Dres Cazabán, Genta y Hermida. 6 |
Revista de Cirugía Andaluza.Dres: Martín, Ferrer, Juste Vol. VII. 1996.2 |
Colecistectomía Laparoscópica. Análisis de 234 casos. |
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Edad |
42,5 años promedio |
No tiene |
64 años promedio |
No tiene |
48 años prom. |
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41,8 años mujeres prom. |
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46 años prom. |
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47 años hombres prom. |
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50 años prom. |
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Sexo |
76% mujeres |
No tiene |
86% mujeres |
No tiene |
70,21% mujeres |
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24% hombres |
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14% hombres |
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29,78% hombres |
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Relación M/H 4/1 |
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Relación M/H 2,3/1 |
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ASA |
ASA I =69,3% |
No tiene |
No tiene |
No tiene |
ASA I=82% |
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ASA II =26,3% |
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ASA II=12,39% |
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ASA III =4% |
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ASA III= 5,55% |
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ASA IV =0,3% |
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ASA IV=0,42 % |
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Diagnóstico Ecográfico |
No tiene |
No tiene |
No tiene |
No tiene |
Tiene |
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Hallazgos Intraoperatorios |
LVNC= 84,5 % |
No tiene |
No tiene |
No tiene |
LVNC= 46,15% |
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CAL= 8% |
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CAL= 37,6% |
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CCL= 4,8% |
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CCL= 11,96% |
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OTROS= 2,7% |
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OTROS= 3,41% |
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Tiempo Quirúrgico |
No tiene |
No tiene |
117 minutos |
90 minutos |
96 minutos |
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Estadía Hospitalaria |
No tiene |
No tiene |
80 horas |
No tiene |
45 horas |
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Complicaciones Quirúrgicas |
8,30% |
No tiene |
4,70% |
13,20% |
1,70% |
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Reingresos/reintervenciones |
4,19% |
0,80% |
No tiene |
4,50% |
0% |
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Tasa de conversión |
2,60% |
4,80% |
4,80% |
11% |
0,42% |
Se recolectaron un total de 234 Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica , con una distribución por sexo de 70 hombres (29,78%), y 165 mujeres (70,22%) con una relación M/H = 2,3/1. El promedio de edad fue de 47,99 años para un rango comprendido entre 14 y 92 años, y una mediana de 48 años. El 45,7%( 107 pacientes) correspondió al grupo de edad comprendido entre los 30 y 50 años de edad, en segundo lugar se ubicó el grupo que contaba con más de 50 años, 45,2 %(106 pacientes); siendo el grupo menos numeroso aquel con edades menores de 30 años 9,1%( 21 pacientes).
De acuerdo al ASA, 82% obtuvieron ASA I; 11,48% ASA II; 5,53% ASA III; 0,42% ASA IV. No se encontró ningún paciente con ASA V.
Del total de pacientes analizados, 169 (72,14%) tenían estudio ecográfico. Los hallazgos encontrados fueron 99,40% de orígen litiásico, distribuyéndose de la siguiente manera:
· Litiasis Vesicular Múltiple (LVM): 78 pacientes (46,15%).
· Litiasis Vesicular Unica (LVU): 29 pacientes (17,15%).
· Colecistitis Aguda Litiásica (CAL): 61 pacientes (36,09%).
· Otros hallazgos que se superpusieron a los mencionados, fueron: plastrón vesicular, estenosis de íleon terminal, colección perivesicular, peritonitis localizada, colecistitis enfisematosa, pólipos vesiculares, colecistitis gangrenosa.
· Un solo paciente presentó informe ecográfico de colecistitis alitiásica.
El hallazgo ecográfico no se correlacionó con el diagnóstico intraoperatorio en un 13,60% (23 pacientes)
Los hallazgos intraoperatorios fueron en un 46,15% de los pacientes Litiasis Vesicular No Complicada (LVNC); 44,01% presentaron CAL; 11,9% Colecistitis Crónica Litiásica (CCL); y un 3,4% presentó Colecistitis Aguda Gangrenosa (CAG).
El tiempo quirúrgico promedio fue de 96,19 minutos. No se observó diferencias entre la duración de la intervención dependiendo de la causa que motivó a la misma.
El tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 44,57 horas.
De acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue:
· CAL: 50,89 horas.
· LVNC: 29,1 horas.
· CA Gangrenosa: 162 horas.
· CCL: 28,9 horas.
En el caso de las CAL se debe resaltar que además se hallaron en tres pacientes, una pancreatitis aguda, una peritonitis biliar y un paciente al que se le realizó una corrección de hernia umbilical en el mismo acto operatorio.
En el caso de las LVNC hubo además una resección de divertículo de Meckel, una reducción de hernia umbilical, una hemicolectomia derecha por enfermedad diverticular, y una paciente presentó ileo postoperatorio severo.
En los pacientes con Colecistitis Aguda Gangrenosa, se halló un caso de peritonitis complicada con sepsis, hubo complicaciones quirúrgicas y conversión a cirugía abierta, además de una apendicectomía, en otras dos intervenciones hubo peritonitis biliar generalizada.
DISCUSION
En 1987 Mouret 7 practicó la primera colecistectomía laparoscópica y revolucionó la cirugía biliar, este método se transformó indiscutiblemente en el tratamiento de elección para la patología biliar, así lo evidencian numerosos estudios y experiencias de distintos centros, donde se ha comprobado científicamente su superioridad comparándola con la cirugía convencional.
Fuera de esta discusión hemos visto datos similares y otros llamativamente distintos cuando comparamos los resultados con referencias bibliográficas de nuestro país y del extranjero.
El valor de la edad promedio de las personas operadas en el Servicio de Cirugía del Centro Médico, de 48 años, nos resulta un dato relevante ya que está muy próximo al valor hallado en publicaciones de los Estados Unidos 5 , de 42 años ; pero es tan dispar al compararlo con trabajos realizados en la Argentina como ser la experiencia que se efectúo en el Hospital de Clínicas 6 donde el promedio estuvo en 64 años, lo que nos plantea el interrogante del porqué de esta diferencia tan marcada siendo que ambas instituciones pertenecen al mismo país y las etnias sociales no son tan diferentes. Cabría pensar que existirían otros factores médicos y/o sociales que incidirían sobre dicha población para que la diferencia sea tal.
Refiriéndonos a la incidencia según sexo, podemos afirmar que los datos obtenidos en éste trabajo coinciden con los encontrados en el resto de la bibliografía consultada, dejando claramente en evidencia el alto porcentaje de mujeres intervenidas1,7,8,9,10
A pesar de la posibilidad de que existan sesgos en esta revisión, a nuestro entender debido a dificultades que se nos presentaron al recolectar los datos ya que muchos protocolos estaban estandarizados, los porcentajes categorizados según el riesgo ASA coinciden en el orden decreciente con los mismos de los trabajos referentes ya citados. Sin embargo se obtuvieron mayores cifras de pacientes con ASA III y menores cifras de pacientes con ASA II, lo que podría sugerir que se está ante los extremos de un espectro entre pacientes con muy bajo riesgo por un lado y pacientes con muy alto riesgo por el otro.
Una variable significativa fue la del diagnóstico ecográfico, ya que en comparación con otros trabajos éstos le restan importancia 4,5,6,11,12. Consideramos que la ecografía es el exámen auxiliar universal para cofirmar la sospecha clínica de los padecimientos biliovesiculares.
Cuando vemos la correlación entre el diagnóstico ecográfico y el hallazgo intraoperatorio, ésta no se correlacionó en un 13,86%, porcentaje relativamente razonable, pero debería tenerse presente que es un estudio operador dependiente y que posiblemente tambien existió un sesgo ya que pudo haber sido el mismo operador el que confeccionó el protocolo.
Con respecto a los hallazgos intraoperatorios se ha notado en este trabajo que se ha intervenido una cantidad sensiblemente mayor de colecistitis aguda litiásica, que contrasta con lo observado con trabajos presentados en los Estados Unidos 4,13 y en igual medida menor número de pacientes que presentaron litiasis vesicular no complicada. (véase tabla comparativa).
El tiempo de cirugía fue comparativamente semejante con lo publicado en trabajos europeos2,14,15
Se destaca el tiempo de internación obtenido, el cual es la mitad del tiempo hallado en la publicación realizada por el Hospital de Clínicas (Colecistectomia laparoscópica. Experiencia inicial de dos servicios universitarios del Hospital de Clínicas. Dres. Cazabán, Genta, Hermida.)6
Con respecto a las complicaciones quirúrgicas, se observó un bajo porcentaje y por lo tanto, sería la variable que se manifestó con mayor disparidad en la comparación, lo que nos estaría sugiriendo que hay un gran interrogante en este dato debido a que nos resulta significativa tal diferencia con los valores hallados en la bibliografía.
No se registraron reingresos ni reintervenciones, así como una baja tasa de conversión, lo que se podría explicar por además de una buena técnica, la buena condición de los pacientes y la insignificante tasa de complicaciones presentadas durante la cirugía.
CONCLUSIONES
§ La edad promedio fue de 48 años para ambos sexos, para mujeres 46 años y hombres 50 años; del total de intervenciones las cifras para las mujeres fueron las más representativas (70,21%) al igual que en otras publicaciones.
§ El riesgo quirúrgico fue bajo en la mayoría de la población estudiada (82% ASA I).
§ El informe ecográfico no se correlacionó en un 13,86% con el hallazgo intraoperatorio; del cual el más frecuente fue litiasis vesicular no complicada (46,15%); dato que coincide con otros trabajos.
§ En promedio el tiempo de cirugía fue de 96 minutos y la estadía hospitalaria de 45 hs que están dentro de los parámetros esperados.
§ Las complicaciones (1,7%), y la tasa de conversión (0,42%) fueron significativamente menores comparado con los datos de otros trabajos similares.
§ No se registraron reinternaciones ni reintervenciones lo que denota una buena evolución y éxito de esta técnica y nos abre las puertas para el análisis prospectivo y allí poder afirmar a través de un nuevo análisis estadístico si estamos ante la presencia de un mayor desarrollo de la técnica laparoscópica para cirugías del árbol biliar en este centro en particular.
AGRADECIMIENTOS:
· Doctor Jorge Gorodner Profesor Titular de la Cátedra de Infectología, Facultad de Medicina-UNNE, por el asesoramiento y motivación brindada.
· Doctor Juan Carlos Bussi, Miembro del Directorio del Centro Médico S.A., por permitirnos el acceso a los protocolos quirúrgicos e historias clínicas.
· Doctor Barberis, Profesor Adjunto de la Cátedra de Medicina Sanitaria, Facultad de Medicina-UNNE por su asesoramiento brindado.
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