DISECCION CORONARIA
ESPONTANEA
Resumen
Describiremos
un caso de Disección Espontánea del Tronco Coronario Izquierdo en una mujer de
34 años, hipertensa, con antecedentes familiares para enfermedad coronaria.
La
presentación clínica fue un cuadro de Infarto Agudo de Miocardio anterolateral. La coronariografía
evidenció una disección del tronco coronario izquierdo que se extiende a la arteria
descendente anterior y trombo en descendente anterior distal.
Se
optó por tratamiento quirúrgico (revascularización miocárdica) con evolución
favorable.
Exponemos
y discutimos las consideraciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas de esta
rara afección.
Palabras Claves: infarto agudo de miocardio, mujeres, coronariografía, revascularización miocárdica.
Summary
We report a case of spontaneous dissection of left coronary
artery in a woman of 34 years old.
Her only riks factor for coronary artery disease was hypertension.
The manifestation of this entity was
as anterolateral myocardial
infarction.
The coronary arteriography
showed dissection of the left
main coronary artery which was
extended to the descent artery and an image
of thrombus in that artery.
By pass surgery was choosen as treatment. The patient had a good
evolution.
We expose and
analyse the clinical Manifestations,
diagnosis and treatment of this rare
affection
Key Words: women, coronaryangiography, acute myocardial infarction, surgical revascularization.
Introducción
La disección coronaria espontánea es
una causa grave e infrecuente de síndrome coronario agudo 1-2. Suele
afectar más a menudo en mujeres jóvenes, siendo la arteria descendente anterior
la más frecuentemente comprometida, seguida del tronco coronario izquierdo.
La
etiología permanece incierta y la mayoría de los autores coinciden en
clasificar a los pacientes en tres grupos:
Aquellos
asociados con enfermedad coronaria aterosclerótica, los casos relacionados con
el embarazo y periodo post parto, y aquellos sin causa identificable3-4.La
presentación clínica habitual es la muerte súbita o infarto agudo de miocardio
por lo que la mayoría de las veces el diagnóstico se establece mediante la
autopsia o la coronariografía, siendo raro que se
manifieste por un cuadro de angina prolongada5.
Las
estrategias terapéuticas en estos enfermos no están claras, algunos casos parecen
evolucionar adecuadamente con tratamiento médico, aunque la mayoría de los autores
son partidarios del tratamiento quirúrgico6-7.
Caso Clínico
Se trata de una mujer de 34 años de
edad, hipertensa desde el año 1990 aproximadamente, no tratada, con
antecedentes familiares para enfermedad coronaria.
Como
único antecedente ginecológico refiere aborto espontáneo.
El
21/02/2000 acude a emergencias sintomática por angor típico de clase funcional IV,
10/10 de intensidad, sin irradiacion que no cede con
el reposo.
Se realiza electrocardiograma
que mostró supradesnivel del segmento ST en derivaciones
que exploran la cara anterolateral por lo que se
interpreta el cuadro como sindrome coronario agudo
con elevacion del ST (infarto agudo de miocardio anterolateral). La paciente es derivada desde su localidad
a otro nosocomio de mayor complejidad para mejor control y tratamiento.
El 22/02/00 arriba al centro
ya habiendo transcurrido más de 12 horas del inicio del cuadro por lo que no se
infunde terapia trombolitica. Se realiza ECG que
muestra supradesnivel del segmento ST en cara anterolateral (Ver figura N°1),
permaneciendo la paciente con dolor precordial tipico.
Al examen físico, se
encontraba taquicardica, taquipneica,
con soplo sistólico en foco mitral, con ingurgitación yugular y rales crepitantes bibasales.
En la radiografía de tórax se
observaban signos de congestión pulmonar (Ver figura N°2)
y se constataron enzimas cardíacas en rango de infarto de miocardio.
Interpretado el cuadro como
Infarto agudo de miocardio PI KKB (complicado con insuficiencia Cardíaca) se
decide realización coronariografía. La misma reveló
estenosis severa del tronco de arteria coronaria izquierda con imagen de
disección que se extendía a la descendente anterior, estenosis severa con
trombo en arteria descendente anterior en su porción distal con función
sistólica ventricular izquierda con deterioro moderado.
Se decide no angioplatiar. Se coloca catéter de Swan
Ganz que muestra presiones capilares elevadas por lo
que se realiza balance negativo lográndose su compensación hemodinámica. Permanece
anticoagulada con heparina sódica EV cediendo el dolor con nitroglicerina EV.
Se decide conducta quirúrgica por lo que debido a las características angiográficas
de las lesiones coronarias se inicia tratamiento con acenocumarol.
El primer día de internación
se realiza ecocardiograma bidimensional que muestra deterioro leve de la
función sistólica del ventrículo izquierdo. Akinesia
apical.
El tercer día luego de buena
evolución, estable pasa a sala general en espera de cirugía de revascularización
suspendiéndose anticoagulación oral y reiniciándose heparina sódica EV hasta la
cirugía.
En el undécimo día de
internación se realiza cirugía de revascularización miocárdica realizándose
Puente Venoso a Descendente anterior distal, Puente mamario a primera diagonal
y puente venoso a arteria circunfleja, realizándose el acto quirúrgico sin
circulación extracorpórea.
En el decimotercer
día de internación se reinicia acenocumarol hasta
descartar trombofilia, pasando el día siguiente a
sala general.
En el decimosexto día de
internación se realiza nuevo ecocardiograma de control que muestra Fey de 30% con múltiples áreas de aquinesia.,
evoluciona favorablemente por lo que ese mismo día se decide alta médica medicada
con: aspirina 100 mg/d, carvedilol
6.25 mg c/12 hs, y acenocumarol 12 mg a la semana.
Discusión
Se ha definido a la Disección
Coronaria como la presencia de una doble luz en el interior de la arteria
coronaria separada por una línea radiolucente
correspondiente al flap intimal8.
La disección coronaria es un
proceso que puede ser desencadenado de forma primaria (espontánea) o secundaria
a traumatismos toráxicos, iatrogénia (cateterismos
diagnósticos o terapéuticos), disección aórtica o cirugía cardíaca.
La disección coronaria fue
descripta por primera vez en 1931, desde entonces se han descrito 150 casos, la
mayoría de ellos en mujeres, la edad media es de 40 años y ocurre habitualmente
en el tercer trimestre del embarazo o inmediatamente después del parto9.
La arteria descendente
anterior es la que se diseca con mayor frecuencia en las mujeres mientras que
en los varones es la arteria coronaria derecha.
Estos datos coinciden con
nuestro caso en que se trata de una mujer joven con disección de la arteria
coronaria izquierda.
No existe una explicación
clara de la fisiopatología, se especula que ocurre en mujeres durante el
embarazo o el puerperio debido a que se producen cambios humorales que dan
lugar a alteraciones en las proteínas y mucopolisacáridos localizados en la
media de las arterias sistémicas, provocando una degeneración de las fibras de
colágeno10.
Otros autores creen que el
daño vascular podría ser ocasionado por un proceso inflamatorio caracterizado
por infiltrados eosinofílicos en la pared arterial. Otros consideran, que primero
se produce un daño mecánico en la pared arterial, seguido de una reacción
inflamatoria.
Hay circunstancias que pueden provocar
el desarrollo de la disección coronaria, como la enfermedad aterosclerótica,
traumatismos toráxicos, anticonceptivos orales, síndrome de Marfan,
enfermedad de Kawasaki, Lupus Eritematoso Sistémico 6-11.
Nuestra paciente presento como único factor de riesgo hipertensión arterial.
Las manifestaciones clínicas
pueden abarcar todo el espectro de la cardiopatía isquémica, siendo las más
usuales la muerte súbita y el infarto agudo de miocardio. El diagnóstico se
realiza mediante la coronariografía, el signo característico
es la aparición de una línea radiolucente que separa la
falsa luz de la verdadera luz, siendo esa línea la capa intima y la parte de la
media arteria, puede haber compresión de la luz verdadera resultando en cambios
de calibre del vaso o incluso en verdaderas estenosis.
El ecocardiograma transesofágico junto con el doppler
color permite una mejor visualización de los segmentos proximales de las arterias
coronarias con una alta sensibilidad para la detección de su origen normal en
aorta.
Varios
estudios han demostrado la gran utilidad de esta técnica para identificar el origen,
curso y relación con los grandes vasos de las arterias coronarias anormales por
lo que probablemente seria también superior al ecocardiograma transtoráxico en la detección de la disección proximal de
alguna arteria coronaria12.
Se han recomendado diferentes
técnicas terapéuticas:
Con el tratamiento médico se
han obtenido excelentes resultados en aquellos pacientes asintomáticos con una
disección no oclusiva y un buen flujo distal.
El empleo de los trombolíticos
cuando la disección coronaria produce un infarto agudo de miocardio puede
inducir una mayor progresión de la disección coronaria por expansión del
hematoma intramural6,7,13.
La angioplastía
coronaria con implantación primaria de stent, el
mismo se coloca habitualmente en el punto de entrada de la disección para que
posteriormente se oblitere la falsa luz. Generalmente los resultados suelen ser
excelentes, con una baja tasa de complicaciones 14,15,16,17.
Esta alternativa terapéutica estaría indicada en pacientes con enfermedad sintomática
de un vaso, mientras que los enfermos con afectación del tronco o disección en
varios territorios vasculares o con un gran miocardio en riesgo deberían ser revascularizados quirúrgicamente7,14,16.
Nuestra paciente fue sometida a
revascularización quirúrgica con evolución favorable siendo dada de alta al tercer
día de su postoperatorio.
Conclusión
La disección coronaria espontánea es
una rara afección, que debuta como infarto agudo de miocardio o muerte súbita.
La
disección coronaria espontánea debe ser sospechada ante toda mujer joven que este
cursando su tercer trimestre de embarazo, puerperio o con antecedentes de ingesta
de anticonceptivos orales, que concurre a la consulta por dolor precordial y
que se le diagnostica síndrome coronario agudo.
El
diagnóstico temprano implica un mejor pronóstico. El método diagnóstico de elección
es la coronariografía. El tratamiento de elección depende
del grado de afectación del árbol
Fig. N° 1
Fig. N° 2
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