Prof. Dr. Edgardo Marecos
“Sería interesante pillar por sorpresa a los científicos para ver su imaginación en marcha, dado que las trayectorias más subjetivas de la investigación han estado siempre excluidas de la práctica científica. Ellos, los científicos, usan tres instrumentos: la imaginación visual, imaginación metafórica y la imaginación temática, de su mezcla nace el pensamiento científico”
G. Holton
El mapa
La síntesis
Como podemos apreciar en este mapa, la
clínica médica se asienta en tres pilares fundamentales; el primero es
el conocimiento de las ciencias básicas clásicas, a las cuales súmanos
en la actualidad la epidemiología clínica, la importancia de la cual no
ha sido sin embargo suficientemente resaltada.
Los
otros dos pilares son, el examen clínico integrado por el interrogatorio,
el examen físico, las pruebas y los procedimientos y por la práctica
inicialmente guiada y posteriormente autónoma.
Es
útil aclarar que la clínica medica en su contexto real implica la participación
amplia de un equipo medico con una fuerte actitud multi
e interdisciplinaria, y con una decidida orientación transdisciplinaria.
Visualizamos
de esta manera, una base, cuya dimensión es necesariamente amplia y compleja,
tanto por sus objetos como por sus objetivos, nos referimos al método
científico como herramienta idónea para la resolución de los problemas
médicos.
El desarrollo del mapa
Las ciencias básicas
Todos o casi todos hemos
recibido una formación universitaria en la que las ciencias básicas se nos
ofertaron totalmente descontextualizadas, esto nos genero un gran esfuerzo
durante los primeros años de nuestra carrera, que se a
traducido casi sin excepción en resultados muy pobres.
¿Cómo revertir esta situación?. De manera formal, con un cambio de currícula
como ya se está haciendo en muchas universidades, y de manera informal,
volviendo sobre nuestro pasos y contextualizando
en forma personal las ciencias básicas con los años de clínica.
Esto no significa retroceder
si no avanzar, pero en este volver, nos encontramos con la novedad de que
debemos sumar imprescindiblemente, una nueva ciencia básica, la epidemiología
clínica.
Examen clínico
Una primera conclusión a la
que debemos arribar, es que la clínica médica debe ser analizada como lo que en
definitiva es, el método adecuado para resolver nuestros problemas médicos,
cuyas líneas básicas de razonamiento para la toma de decisiones son; el diagnostico,
el pronostico y el tratamiento, partes de un conjunto indiviso.
El resultado del examen
clínico es la consecuencia de una práctica en sus comienzos guiada, pero que va
haciéndose mas autónoma a medida que se progresa en el aprendizaje, e implica
una fuerte ligazón con los contenidos teóricos, lo que nos remite a la propuesta
pragmática de C. Peirci que reduce lo verdadero a
lo útil.
Método,
resolución y problemas, son palabras que requieren un tratamiento extenso,
muy lejos de la simplicidad que aparentan, y del espacio que podemos brindarles
aquí, cuya pretensión es establecer solo pautas generales.
Acerca del método
¨La primera regla al
descifrar un mensaje ¨, dice Guillermo de Baskervillle.
¨es adivinar ¨
U. Eco en El nombre
de la Rosa
Cuando hablamos de método, lo hacemos
indudablemente refiriéndonos al método científico, ya que este es el
marco referencial ineludible para poder apropiarnos de los conocimientos que
necesitamos y brindar las soluciones eficientes y efectivas a los problemas que
se nos presentan como médicos. Este es el camino obligado para ir al
encuentro de las mejores evidencias disponibles.
Sin
embargo recordemos que es difícil desterrar la idea tan arraigada y extendida,
que el estudio de la clínica médica es la simple memorización de una colección mas o menos extensa de determinados temas.
En
razón de esto se nos hace una obligación recordar algunos aspectos importantes
que contribuyeron a la creación de nuestro marco referencial, el método
científico, lo cual incluye recordar unas pocas e interesantes líneas acerca de
su desarrollo desde el punto de vista histórico.
Como
para tantos otros procesos importantes que acontecieron y acontecen en nuestra
civilización, no es posible citar el momento exacto en que se empezó a pensar
la necesidad de contar con un método, al que se le pudiera adjudicar las
características de lo que conocemos hoy como método científico.
Sin
embargo los médicos tenemos en Hipócrates, padre de la medicina, un
referente del método científico por hechos importantes, uno de los cuales es
haber realizado las primeras historias clínicas, un claro modelo de descripción
científica, y otro el haber desechado la acción divina como la causa
de la epilepsia. Sostenía, que solo nuestra ignorancia nos impedía atribuirle
un origen tan natural como el de otras enfermedades, y nos marcaba, claramente
así, el camino por el que tarde o temprano debería transcurrir nuestra profesión.
Saber es poder, este aforismo centenario le pertenece a F. Bacon, pensador que contribuyo decididamente a promover el
método científico como la forma adecuada de progresar en la adquisición del
conocimiento. Proponía una forma experimental que aunque incompleta serviría
para que posteriormente la desarrollara mas adecuadamente G. Galilei quien expresara entre otras cosas que;
¨La filosofía
esta escrita en este gran libro,el
universo, que permanece continuamente abierto a nuestras miradas . Pero el
libro no puede ser comprendido a menos que previamente uno aprenda a entender
el lenguaje y lea las letras de las cuales esta compuesto. Esta escrito en el
lenguaje de las matemáticas y sus caracteres son triángulos, círculos y otras
figuras geométricas, sin las cuales es humanamente imposible interpretar una
simple palabra de el; sin ellas una vagabundea en un oscuro laberinto ¨
Las
matemáticas y la lógica son ciencias formales, y herramientas intelectuales que
Galileo Galilei, ¨ el experimentador ¨, las utilizo
al estudiar los fenómenos de la física, por ese motivo se le atribuye, y con
justicia, el haber creado el método experimental. Sus experimentos de
física, ficticios o reales, produjeron una verdadera revolución en la forma de
estudiar y valorar los conocimientos. Este hecho no quedo limitado a la física
sino que rápidamente impregno las raíces de todas las ciencias, incluida la
medicina.
Sin
embargo, posiblemente la contribución mas destacada a la ciencia le cupo a I.
Newton, el que justifico sus descubrimientos-inventos al hecho de haber podido
subirse sobre los hombros de gigantes, se refería fundamentalmente a Keppler y Galileo. Es considerado con justicia el
responsable de poner el orden necesario en el conocimiento científico.
No
podemos dejar de mencionar a R. Descartes su compañero indiscutido a la hora de
hablar del modelo biomédico, y de toda una manera de pensar (mecanicista-reduccionista) que tiño de fisicalismo
a nuestra profesión.
¿Pero
que tiene que ver todo esto, estos pensadores y otros que no mencionamos por
razones de espacio con el ejercicio de la medicina? Todo, ya que son las bases
filosóficas, epistemológicas y científicas del paradigma medico aun vigente, en
otras palabras de las creencias concientes o no con las que ejercemos la
medicina. ¿Parece poco?.
En
1872 S. Mill en su obra ¨Methods
of Experimental Inquiry¨
establece una serie de normas para fundamentar la denominada demostración de
variable única y R. Fischer años mas tarde en sus trabajos
de experimentación agrícola, aporto las bases necesarias para la utilización
del método científico en múltiples situaciones.
El
adelanto, logrado por Fischer, se debió al hecho de
haber incorporado y utilizado las estadísticas, lo cual nos posibilito la
resolución de diversas situaciones más complejas que aquellas en las que
hubiera una sola variable. Se nos brindaba así, una importante posibilidad,
la de realizar estudios multivariados,
es decir, investigar la acción de una o más variables independientes sobre una
o más variables dependientes.
Las variables
Es
oportuno, al llegar a este punto, recordar algunos pocos pero
fundamentales aspectos acerca de las variables, y solo para dejar abierto el
tema. Ellas se pueden definir de muchas manera pero básicamente son; condición
o condiciones que se pueden manipular, o se quieren observar durante el proceso
experimental.
Una
división las considera; a) como variables independientes, es decir
aquellas que se pueden manipular y son consideradas como causas y b)
como variables dependientes, que son aquellas que aparecen, desaparecen
o cambian durante el proceso es decir los efectos.
Estas
características, de variables independientes y dependientes, causas y efectos
respectivamente, no deben ser consideradas como inherentes y estables, ya que
ellas pueden cambiar acorde con las distintas circunstancias.
Las hipótesis y las teorías
Pero
si hablamos de variables, con el mismo criterio, dejar abierto el tema, vamos
hacer algunos comentarios acerca de las hipótesis y de las teorías.
Una
primera aproximación nos permite decir que las hipótesis son conjeturas,
otra un poco mas elaborada es considerarlas como la relación entre variables y
una forma practica es decir que ellas son las posibles soluciones a los
problemas que desarrollamos.
Las hipótesis son pensadas en un numero
reducido en un momento determinado a la espera de ser testeadas,
debiendo reunir tres condiciones básicas; consistencia lógica, fundamentación
con el cuerpo de conocimientos que se trate, y la posibilidad de poder ser contrastadas.
La contrastación implica que la solución se de en la práctica.
Este es el criterio de demarcación entre lo que se considera científico
y aquello que se considera dogmático.
C. Peirce considera a la inferencia abductiva
como la responsable de la formulación de las hipótesis y sostiene que
ellas nacen de la sorpresa, de un instinto racional ,
de un flash, de una adivinanza, como decía Guillermo de Baskesville. Todo un tema para la discusión.
¨Todas las teorías son legítimas y ninguna tiene
importancia. Lo que tiene importancia es lo que se hace con ellas ¨
J.L. Borges
......buscando y elimando errores al servicio de la verdad, distinguiendo
entre teorías mejores y peores.
K Popper
Las
teorías se consideran básicamente como un cuerpo legal integrado por
distintas hipótesis, una sistematización con leyes que afectan a alguna parcela
de la realidad, aportando conocimientos lógicos, fundamentados y contrastados.
Decíamos
mas arriba que la contrastación es el criterio de
demarcación, entre lo científico y lo dogmático, K. Popper
a quien se debe esta proposición, considera que el método científico es de carácter
hipotético-deductivo, una forma renovada de la lógica peirciana, un neopragmatismo con
contenido critico.
El
método hipotético deductivo consiste básicamente en considerar que la abdución, (generación de hipótesis), es parte de un proceso,
donde ella es solo el primer paso, luego las inferencias, deductiva e inductiva
nos brindarán la posibilidad de una dialéctica continua que permitirá el
progreso del conocimiento.
El método
incluye un carácter probabilístico y no de certeza,
según esta propuesta somos capaces de falsar, de refutar las teorías y no de
comprobarlas, una diferencia cuya importancia puede pasar para los inadvertidos
como un dato menor. Significa que podemos descartarlas, pero no por eso podemos
expresar que son verdades, sino simplemente, que no hemos sido capaces de
refutarlas. Las teorías se definen así por su contrastabilidad
y esta por su refutabilidad.
Siempre debemos aceptar las teorías en forma
provisoria.
Esta
forma de entender el método científico, hipotético deductivo implica,
honestidad intelectual basada en que quienes adoptan esta posición, deberán
hacer lo posible para que sus teorías sean refutadas. Esto marca una diferencia
importante con la posición verificacionista, en la
que sus defensores harán lo posible para confirmarlas, lo cual suele incluir algunas
estratagemas no muy académicas. El científico debe estar en un estado de duda
permanente
Por
la importancia en la ciencia y en nuestra profesion
en particular conviene aclarar una diferencia entre Descartes y Popper en relación a la duda como motor del conocimiento.
El primero utilizaba la duda metódica para llegar a la verdad, Popper utiliza a la duda para avanzar y a esta como su
concepto de verdad y única manera de aumentar permanentemente nuestros
conocimientos y sostiene que para conocer necesitamos munirnos
de; audacia, para ir contra las teorías establecidas, resignación,
para aceptar las refutaciones e indulgencia, para los errores que cometemos.
¨El método científico es de conjeturas
y refutaciones ¨
K. Popper .
La resolución de
problemas.
Los
pacientes se nos presentan con su problemática biosicosocial,
solo con analizar superficialmente esta expresión avizoraremos sin dificultad
una complejidad que no siempre es suficientemente tenida en cuenta.
Nosotros
teniendo siempre presente lo que dijéramos en relación a la importancia que en
mayor o en menor grado tienen los componentes psíquico y social, vamos a dividir
los problemas en: descriptivos ,correlativos ,comparativos y de
relación causa-efecto, una esquematización que nos permitirá una
mayor comprensión y nos facilitara la tarea de aproximarnos a su resolución.
La resolución
de los problemas requiere la capacidad de poder transferir experiencias
pasadas a situaciones nuevas, determinar relaciones, analizar la nueva
situación, seleccionar de los principios conocidos los que se adecuan para
resolverlos y aplicar convenientemente dichos principios.(S. A. de Cols)
Necesitamos
aclarar antes de continuar que problema no es igual a ejercicio, en este último
los pasos para la resolución ya están previamente establecidos, y que si bien
los problemas tienen diferentes complejidades podemos asumir para su solución
una estrategia general.
G Polya, propone un método general para resolución de
problemas, si bien la misma fue hecha inicialmente para las matemáticas, su
ubicuidad nos permite aplicarla a otros ámbitos del conocimiento como una
estrategia general.
El
método de Polya tiene cuatro pasos: a) entender el
problema b) configurar un plan c) ejecutar el plan d) evaluar, esta última
etapa en realidad no es tal, la evaluación como proceso es parte de cada uno de
los pasos anteriores.
Entender
el problema implica formularse una serie de preguntas, acerca de si la información
es suficiente ,si es extraña, si se sabe donde se
quiere llegar, si podemos replantearlo con palabras propias etc.
La
planificación implica los lineamientos, las estrategias y las tácticas a
utilizar, la identificación de las variables que intervienen, la confección de
un listado de las mismas y de sus posibles relaciones, la generación de
hipótesis, el ensayo-error, la búsqueda de patrones semejantes y de modelos adecuados,
por en superficie la importancia del azar, etc.,
La
ejecución de lo planificado, esta en intima relación con las tácticas y la
práctica de las actividades y las tareas.
La
evaluación, esta es una actividad de proceso, lo cual implica que no es
solo de un momento, sino que la misma se deberá hacer durante todas las etapas
o fases del problema. Nosotros estamos obligados a evaluar lo que pesamos o no,
y lo que hacemos o dejamos de hacer.
De la
evaluación surgirán nuestros aciertos y errores. Estos últimos son parte de
inseparable de nuestra forma de aprender en la que realizamos aproximaciones
cautelosos y sucesivas, el dicho popular expresa que nadie aprende de
golpe, en esa aproximación necesariamente utilizamos un procedimiento de ensayo
error, premisa básica para la creación de conocimiento.
Por
ultimo por su intima relación con la practica de la clínica a nivel profesional
unas líneas acerca de los modelos médicos. El modelo biomédico o flexneriano a aportado importantes logros en relación al
diagnostico, el pronostico y el tratamiento pero hoy es incapaz para dar
respuestas a todas las demandas de la gente. Su otro polo, el modelo ecológico
o del medico de familia, tiene características que se ajustan a las exigencias
actuales, la clave será poder lograr la máxima aproximación entre ambos modelos
en beneficio de la gente.
Glosario. (para
continuar la búsqueda)
Certeza: estado mental producido por la evidencia que
provoca un estado de reposo, una sola dirección.
Comprensión científica: emerge cuando se logra mostrar y
fundamentar que los que lo dicho en una descripción puede hacerse corresponder
con los términos de una tautología. Lo que sucede en los hechos es tan obvio
como obvia nos parece la tautología, un ir y venir entre la experiencia y la
teoría.
Descripción: proceso de identificación de los
componentes y características de un determinado objeto.
Duda: estado en que la razón de verdad y de falsedad
aparecen como insuficientes, inestabilidad de la mente, dos direcciones.
Ecología: ciencia que estudia las relaciones
de los seres vivos con su medio
Epistemología: estudio de los fundamentos métodos y lenguaje
del conocimiento científico.
Epidemiología clínica: ciencia y método de estudiar con
objetivos prácticos las decisiones optimas en medicina clínica, teniendo en
cuenta las características epidemiológicas del paciente y de su ambiente
clínico externo, la patología que lo concierne y los factores y maniobras a que
el paciente se ve expuesto en su ámbito clínico, en especial las acciones
medicas.
Evidencia: es la norma o criterio que nos permite
aproximarnos a la verdad.
Inferencia (argumento): a) inmediata; dado un juicio se
concluye de el necesariamente otro b) mediata; dado dos o mas
juicios, se concluye forzosamente un tercero.
Método científico se caracteriza por: ser legal, universal, probable, predictivo, explicativo, transmisible, universal, creador
de lenguajes, útil.
BIBLIOGRAFIA
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Santos .1994
· J.Samaja. Epistemología y Metodología elementos para
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1993
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éxtasis de los signos Editorial Biblos 2004
· M. Mateos. Metacognición
y Educación. Aique 2001
· E. Fernández .Filosofía de la ciencia. Las
Matemáticas como el Lenguaje de la Naturaleza El Ateneo 1991