NEUMONIA POR NEUMOCISTIS CARINI EN PACIENTES CON SIDA: PROFILAXIS
RESUMEN
La Neumonía en el escenario del SIDA representa una de las infecciones oportunistas mas frecuentes, el agente causal en estos pacientes es el Neumocistis Carini. Esta enfermedad eventual mente producirá falla respiratoria casi siempre fatal.
La clave para prevenir este problema es comenzar el tratamiento preventivo; el indicador para iniciar lo es un descenso de CD4 por debajo de 200 células. El objetivo de esta revisión es citar el tratamiento profiláctico, para que esto fuera posible se consultó e investigó bibliografía específica y posteriormente se revisaron y analizaron artículos y revistas electrónicas tomadas de internet. Lo que nos permitió concluir que la terapéutica preventiva de primera línea continúa siendo la TMP-SMZ, Dapsone es tratamiento de segunda línea. Atovaquone y Pentamidine no son tan efectivas
SUMMARY
The most common opportunistic infectious diseases in SIDA´s scene is represented by Pneumony ,in this patients the Pneumocystis Carinii is the causal agent. This disease possiblely will arise respiratory failure almost as usual fatal
The key to prevent this problem is to start prophylactic treatment; the gauge to start it is CD4 descent beneath 200 cells. Our objective is to mention the prophylactic treatment. In order to be able to carry it out, specific bibliography has been consulted, and subsequently, articles and journals download from the internet have been thoroughly revised and analysed. We conclud than first choice therapy to continual been TMP-SMZ, Dapsone is second choice. Other choices, Atovaquone and Pentamidine, are not effectiveness.
INTRODUCCION
La neumonía en el escenario de SIDA representa una de las infecciones oportunistas mas frecuentes.(1)
El Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad crónica causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana que provoca la depleción progresiva de células linfoides CD4 (helper) llevando al colapso del sistema inmune. En los pacientes con dicha enfermedad el agente etiológico mas frecuente era considerado un protozoario denominado Neumocistis Carini; en la actualidad se lo conoce como un hongo llamado Neumocistis jirovenci. Sin embargo se lo sigue considerando como neumonía por Neumocistis Carini (PCP). (2,3)
La infección por Neumocistis jirovenci produce inflamación y acumulación de liquido en el parénquima pulmonar, lo que define a la neumonía; también pueden afectarse otras partes del organismo tales como ganglios linfáticos, bazo, hígado y medula ósea.(3)
La PCP se instaura gradualmente y a menudo no se hace clínicamente evidente hasta transcurridas varias semanas, incluso meses. Por lo general los síntomas se manifiestan como tos (produciendo un esputo espumosos de color blanquecino), dificultad para respirar y respiración con silbidos. También suelen presentarse fiebres recurrentes, perdidas de peso y malestar general.
El mayor riesgo de desarrollar PCP ocurre cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 o el porcentaje de linfocitos es menor al 14 %. (2-4)
La PCP es una de las enfermedades que define al SIDA, sino es tratada, eventualmente producirá falla respiratoria casi siempre fatal. La clave para prevenir este serio problema es comenzar el tratamiento preventivo de PCP cuando haya un mayor riesgo de desarrollar esta infección (prevención primaria).Los pacientes que han tenido PCP , y han sido tratada exitosamente están en alto riesgo de desarrollar nuevamente esta enfermedad. Por esta razón se recomienda que dichas personas permanezcan de por vida en la terapia preventiva o hasta que tengan aumentos sostenidos de recuentos de CD4 (prevención secundaria). (4,5)
Esta revisión trata acerca de la terapéutica preventiva de la PCP en pacientes con SIDA.
OBJETIVOS
En este trabajo de revisión bibliográfica se consulto e investigo literatura referida a terapéutica profiláctica de PCP en pacientes con SIDA con la finalidad de citar su terapéutica actual
MATERIALES Y METODOS
Para la realización de este trabajo se ha utilizado bibliografía clásica de Clínica Medica e Infectología, también utilizamos internet como puerta de entrada para revistas electrónicas y para buscadores como google y Pub Med cuya base de datos fue Med Line. Las paginas a las cuales ingresamos son: Journal of the American Medical Association: www.jama.org. New Englend Journal Medical: www.nejm.com y British Medical Journal: www.bmj.com. La búsqueda se restringió a artículos publicados en el periodo 1998-2004
Los textos en ingles se leyeron con traductores on-line: www.reverso.com, www.el-mundo.es y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles técnico.
Nuestra palabra clave fue Prophylaxis + Pneumocystis Carini + aids
DESARROLLO
El tratamiento de profilaxis de la PCP en pacientes con SIDA esta orientado a dos grupos de pacientes, los que no han padecido la enfermedad (prevención primaria ) y los que han presentado episodios de enfermedad( prevención secundaria).(4,5)
El indicador efectivo del comienzo del tratamiento de prevención es el recuento de células linfoideas a 200 CD4/ml(2-4)
La droga de elección es la combinación de Trimetoprima- Sulfametoxasol (TMP-SMZ), Su acción sinérgica es bactericida y pertenecen a la familia de los antagonistas del folato. La TMP-SMZ es usualmente activa contra Neumocistis Carini en pacientes con SIDA. Su administración es vía oral , absorbido en el tracto digestivo y metabolizado en hígado.(6,7,8)
Las dosis recomendadas son TMP/ 160 mg - SMZ/ 800 mg vía oral los siete días de la semana o tres veces por semana (7,9).
La eficacia de estos fármacos no es cuestionada, pero cabe señalar que sus efectos adversos han sido motivos de discusión. Una de las problemáticas en la administración de TMP-SMZ a pacientes con SIDA es el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad manifestados como rash, fiebre y prurito; en casos raros, pueden ser señales tempranas del potencialmente fatal Síndrome de Stevens Johnson. También se han descrito discrasias sanguíneas, síntomas de intolerancia gástrica y fotosencibilizacion durante el tiempo que duraba el tratamiento profiláctico.(10,11,12)
Esto ha llevado a que se implementen diferentes regímenes alternativos. Primeramente se realiza a los pacientes que presentan reacciones de hipersensibilidad a TMP-SMZ la terapia de desensibilizacion con esta droga vía oral, la cual consiste en administrarla a bajas dosis diariamente para luego ir intensificando gradualmente las dosis. De esta forma se logra con éxito la desensibilizacion d el paciente para que posteriormente pueda recibir tratamiento por periodos prolongados. El régimen de desensibilizacion con intensificación de la dosis de TMP-SMZ durante días es mas seguro que un cambio de terapia con otra droga en individuos infectados con VIH / SIDA que tuvieron una reacción adversa previa a la TMP-SMZ.(7,8)
Algunos autores comparan la efectividad de la desensibilizacion con TMP-SMZ y un reemplazo de tratamiento por otra droga en pacientes con PCP; todos los pacientes debieron discontinuar el tratamiento por los efectos adversos, que eran igualmente comunes a los dos grupos , pero los pacientes a los que se le realizo el cambio de droga manifestaron síntomas mas frecuentes. De esta manera los pacientes desensibilizados pudieron recibir el tratamiento adecuado durante el tiempo que duraron los estudios, concluyendo que la trimetoprima sulfa sigue siendo una droga poderosa en el tratamiento profiláctico de pacientes infectados con VIH / SIDA y que su administración no esta contraindicada en pacientes que hayan sufrido reacciones adversas a la medicación. Como terapia de segunda elección se administra Dapsone 50mg dos veces al día vía oral; es un antimicrobiano derivado de las sulfas que presenta menor porcentaje de efectos adversos, pero es menos efectiva que TMP-SMZ. (8,13)
Para pacientes alérgicos a TMP-SMZ y Dapsone se administra Atovaquone vía oral 750 mg una vez al día con la comida. Es un antiprotozoario, no es antagonista del folato y no se recomienda su uso junto a TMP-SMZ porque reduce la biodisponibilidad de las sulfas. Presenta reacciones adversas en menor grado pero su uso en la prevención de PCP es menos efectiva que la combinación TMP-SMZ (14)
La prevención con Pentamidina en aerosol es la menos utilizada. Consiste en la inhalación del medicamento en forma de vapor a través de un nebulizador, una vez por mes. Presenta relativamente pocos efectos secundarios pero no se ha demostrado su eficacia contra la PCP.(15,16)
Consideraciones especiales:
Embarazo: deberán seguir las recomendaciones estándar para el tratamiento preventivo de la PCP. Sin embargo, existen algunas dudas acerca de que las terapias disponibles en la actualidad podrían afectar el desarrollo del feto durante el primer trimestre; por lo que se recomienda administrar la terapia al comienzo del segundo trimestre. Para mayor seguridad puede administrarse Pentamidina en aerosol ya que es absorbida únicamente en los pulmones.(17)
Niños: La prevención de la PCP con TMP-SMZ deberá comenzarse a las cuatro a seis semanas de recién nacidos de madres VIH positivas; debe suspenderse si se determina que el niño no esta infectado con VIH. Los pacientes a los que se le confirme la infección con el VIH o a quienes no se tiene la certeza de infección deberán continuar TMP-SMZ durante el primer año de vida. La necesidad de tratamiento después del primer año deberá determinarse con base a recuentos de CD4 relativos a la edad.(18)
CONCLUSION
La literatura consultada nos permite concluir que la PCP en pacientes con SIDA es una enfermedad que se puede prevenir; el tratamiento profilactico de primera línea en embarazada niños y adultos continúa siendo TMP-SMZ aunque hay disponibles otros tratamientos tales como Dapsone (droga utilizada de segunda línea), Atovaquone y Pentamidina en aerosol ninguno de estos son tan eficaces como TMP-SMZ.
BIBLIOGRAFIA
1. García San Miguel J. Infecciones por Pneumocistis Carini. En: Farreras Valentí P,Rozman C. Medicina Interna. 13° ed. España-Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995: vol. 2: 2455-2457.
2. Montaner J, Zala C. Enfermedad por HIV/SIDA-Infecciones Oportunistas. En: Gorodner J.O. Enfermedades Infecciosas. Argentina Corrientes: EUDENE, 1998: vol 1: 344-352.
3. Kovacs J A, Masur H. Drug Therapy: Prophylaxis against Opportunistic Infections in Patients with Human Immunodeficiency Virus Infection. N Engl J Med 2000; 342:1416-1429.
4. Beers M, Berkow R. Neumonia por Pneumocystis Carinii. En: El Manual Merck de Diagnostico y Tratamiento.10° ed. España-Madrid. Harcourt, 1999: 614-615.
5. Thomas C F Jr, Limper A. H. Medical Progress: Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487-2498,
6. Lundberg BE, Davidson AJ, Burman WJ. Epidemiology of Pneumocystis carinii pneumonia in an era of effective prophylaxis: the relative contribution of non-adherence and drug failure. AIDS. 2000 ;14(16):2559-66.
7. Gluckstein D, Ruskin J. Rapid oral desensitization to trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ): use in prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS who were previously intolerant to TMP-SMZ. Clin Infect Dis. 1995; 20(4):849-53.
8. Para MF, Finkelstein D, Becker S, Dohn M, Walawander A, Black JR. Reduced toxicity with gradual initiation of trimethoprim-sulfamethoxazole as primary prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia: AIDS Clinical Trials Group 268. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000; 24(4):337-43.
9. Will Boggs, MD. Dose escalation safest for TMP-SMZ rechallenge in HIV-infected patients. Clin Infect Dis. 2001. (4):452-60
10.El-Sadr WM, Luskin-Hawk R, Yurik TM, Walker J, Abrams D, John SL, Sherer R, Crane L, Labriola A, Caras S, Pulling C, Hafner R.A randomized trial of daily and thrice-weekly trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected persons. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA.Clin Infect Dis. 1999 (4):775-83.
11.Floris Moore MA ,Amodio Groton MI, Catalano MT. Adverse reactions to trimethoprim / sulfamethoxazole in AIDS. Ann Pharmacother. 2003; 37(12):1810-3.
12.Kazanjian P, Locke AB, Hossler PA, Lane BR, Bartlett MS, Smith JW, Cannon M, Meshnick SR. Pneumocystis carinii mutations associated with sulfa and sulfone prophylaxis failures in AIDS patients. AIDS. 1998; 12(8):873-8.
13.Quiros J C L B, Miro J M, Pena J M, Podzamczer , Alberdi J C, Martinez E, Cosin J, Claramonte X, Gonzalez J, Domingo P, Casado J L, Ribera E. A Randomized Trial of the Discontinuation of Primary and Secondary Prophylaxis against Pneumocystis carinii Pneumonia after Highly Active Antiretroviral Therapy in Patients with HIV Infection. N Engl J Med 2001; 344:159-167,
14.El-Sadr WM, Murphy RL, Yurik TM, Luskin-Hawk R, Cheung TW, Balfour HH Jr, Eng R, Hooton TM, Kerkering TM, Schutz M, van der Horst C, Hafner. Atovaquone compared with dapsone for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot tolerate trimethoprim, sulfonamides, or both. Community Program for Clinical Research on AIDS and the AIDS Clinical Trials Group N Engl J Med. 1998; 339(26):1889-95.
15.Walmsley SL, Khorasheh S, Singer J, Djurdjev O. A randomized trial of pentamidine for prevention of trimethoprim-sulfamethoxazole hypersensitivity reactions in Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis (CTN 057). Canadian HIV Trials Network 057 Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998; 19(5):498-505.
16.Schurmann D, Bergmann F, Albrecht H, Padberg J, Wunsche T, Grunewald T, Schurmann M. Grobusch M, Vallee M, Ruf B, Suttorp N. Effectiveness of twice-weekly pentamidine aerosolizade-sulfadoxine as primary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with advanced HIV infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 21(5):353-61
17.Kovacs J,Gill V, Meshnick S, Masur H. New Insights Into Transmission vertical, Diagnosis, and Drug Treatment of Pneumocystis carinii Pneumonia. JAMA 2001; 286: 2450-2460.
18.Chintu C, Bhat GJ, Walker AS, Mulenga V, Sinyinza F, Lishimpi K, Farrelly L, Kaganson N, Zumla A, Gillespie SH, Nunn AJ, Gibb DM; CHAP trial team. Co-trimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections in HIV-infected Zambian children (CHAP): a double-blind randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9448):1865-71.