SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO: ANALISIS DE LAS CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS EN UNA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
Resumen:
Objetivos: Conocer el real impacto de la patología infecciosa diagnosticada como sepsis severa y/o shock séptico como motivo de ingreso en una Terapia Intensiva de Adultos de un centro de derivación regional de la Provincia del Chaco y compararlo con los demás tipos de ingreso del mismo Servicio.
Material y Métodos: análisis retrospectivo del registro de pacientes ingresados al Servicio de Terapia Intensiva del” Hospital Dr. Julio C. Perrando” de la ciudad de Resistencia, Chaco, durante el período comprendido entre el 1ªjunio 2003 y 31 mayo de 2004.
Resultados: de un total de 537 pacientes ingresados durante el período de estudio, sólo un 8, 75% correspondían a pacientes sépticos. Dichos pacientes poseían la mas alta tasa de mortalidad si se comparan con las demás admisiones. Además se objetivó un promedio de internación extremadamente corto (menos de 48 hs) y un predomino de pacientes ingresados del medio extrahospitalario (48%).
Conclusión: la patología infecciosa es una causa poco frecuente de ingreso al Servicio de Terapia Intensiva pero trae implícita la más elevada mortalidad y un desenlace fatal precoz si se compara con las demás admisiones. Se deduce entonces que pese a los avances del conocimiento alcanzados, el pronóstico y la sobrevida están signados desde el momento mismo del diagnóstico por factores independientes del soporte técnico brindado.
Palabras claves: cuidados críticos, sepsis severa, shock séptico, tasa de mortalidad.
Summary:
Objetives: To known the real impact of infectious disease diagnosed like severe sepsis and/or septic shock like reason for entrance to an Adult Critical Care Unit of a regional derivation center and to compare it with the other types of entrances to the same service.
Material and Methods: retrospective analysis of the admitting book of Critical Care Unit of Hospital Dr. Julio C. Perrando at Resistencia, Chaco during the period between june1st 2003 and may 31st 2004.
Results: From 537 entrances admitting during the study period, only 8, 75% corresponded to septic patients. These ones had the highest mortality rate if compared with the other entrances and an extremely short average of staynt (less than 48 hs) and a net predominate of patients who in a 48% entered derivated from extrahospital means was achieved.
Conclusions: infectious disease is a low frequent admitting reason to the Critical Care Unit but with the highest mortality rate and a quick lethal ending if compared with the other entrances. It can be deduced that eventhough the acknowledged, the prognostic and surveillance are support from the diagnostic itself independently of technical support offered.
Key words : critical care, severe sepsis, septic shock, mortality rate.
INTRODUCCION
Actualmente la Sepsis y Sepsis Severa, definidos como entidad clínica desde 1992 a partir de las definiciones del American College of Chest Physician / Society of Critical Care Medicine (1), son un importante problema de salud en el mundo entero donde por ejemplo, solamente en Estados Unidos se detectan 750000 nuevos casos por año y es la principal causa de muerte no-cardíaca en las Unidades de Cuidados Críticos y la tercera causa de muerte en la población general superada por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Pese a los marcados esfuerzos en el cuidado de estos pacientes, la tasa de mortalidad oscila entre un 28-50% (2-5). El tratamiento de estos pacientes supone un alto coste en Salud ya que según un relevamiento realizado en 1995 la estadía hospitalaria rondó los 20 días con un costo total U$S 22.100 por paciente implicando una inversión de $16.7 billones dólares (2). La tendencia indica que habrá un aumento constante del 1.5% anual de pacientes sépticos con una mortalidad anual del 28.6% (lo que significan 215.000 pacientes fallecidos por año) (2).
En el paciente séptico las características determinantes de la mortalidad son muy variadas pero se pueden dividir en dos grandes grupos: las derivadas del grado de respuesta del individuo frente a las noxas específicas y determinadas por las distintas comorbilidades existentes previamente a la infección, y las derivadas de la terapéutica. Ambas actúan en conjunto y brindan una marcada heterogeneidad de pacientes con distintos factores pronósticos (5-16 ).
Por todo lo anteriormente expuesto, surge la necesidad de establecer el impacto real de la sepsis severa/shock séptico como Motivo de Ingreso evaluando las características demográficas ( sexo, edad y procedencia), mortalidad y tiempo de internación en una Unidad de Terapia Intensiva Polivalente de Adultos de un Centro de Derivación Provincial y establecer el verdadero impacto de la patología infecciosa en un centro de la región.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó el análisis retrospectivo en base al registro de ingresos de pacientes de una Unidad de Terapia Intensiva de Adultos de un Hospital Público de Alta Complejidad de la ciudad de Resistencia, Chaco, durante un período de 12 meses a saber del 01 de junio del 2003 al 31 de mayo de 2004.
Criterios de Inclusión: Se seleccionaron los pacientes que poseían como diagnóstico de ingreso Sepsis Severa o Shock Séptico definidos como: Sepsis” respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección”, Sepsis Severa: “sepsis asociada con disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión periférica (la hipoperfusión periférica puede incluir pero no necesariamente limitarse a acidosis láctica, oliguria o alteración del estado de conciencia). Shock Séptico:” hipotensión inducida por sepsis pese al adecuado aporte de fluidos en presencia de anormalidades de la perfusión que puede incluir pero no necesariamente limitarse a acidosis láctica, oliguria o alteración del estado de conciencia”. Infección Intranosocomial: definida como aquella que se diagnostica luego de las primeras 72 horas de internación y que no estaba presente al ingreso del paciente. No se discriminó foco infeccioso (respiratorio, abdominal, neurológico, etc. ), como así tampoco germen y/o tratamiento instaurado.
Las variables analizadas fueron:
· Edad: por tratarse de una Unidad de Terapia Intensiva de Adultos el ingreso a la misma incluía pacientes mayores de 14 años y sin límite superior de edad.
· Sexo: masculino o femenino.
· Procedencia: se la dividió en tres grupos: “Grupo A”:Pacientes ambulatorios a partir de derivaciones del Servicio de Guardia –Emergencia, “Grupo B” pacientes derivados de Salas Médicas por ejemplo Clínica Médica, Infectología, Neurología o Neumonología y” Grupo C” pacientes derivados de Salas Quirúrgicas como por ejemplo Ginecología, Cirugía, Urología y Traumatología.
Los pacientes ingresados por el Servicio de Guardia-Emergencia que fueron derivados desde el interior provincial por complicaciones infecciosas intranosocomiales fueron asignados a los Grupos B o C.
· Mortalidad total del grupo.
· Tiempo de internación: analizada como las medianas de los valores individuales. Definiendo Mediana como (n+1)/2.
Además se analizó:
· Incidencia de la patología: comparada con otros tipos de ingresos al Servicio como por ejemplo ingresos de causa respiratoria, neuromuscular, cardiovascular, endocrino-metabólica, trauma o postoperatorio.
· Mortalidad del Grupo de pacientes sépticos comparados con los demás grupos de pacientes ingresados por otros diagnósticos.
Criterios de Exclusión: Diagnóstico distinto de sepsis severa/shock séptico como motivo de admisión.
RESULTADOS
Durante el período de estudio se analizaron un total de 537 ingresos de los cuales un 8. 75% (n=47) correspondió a pacientes que cumplían con los criterios de inclusión (Gráfico Nª1). La edad promedio fue de 52. 1 años con un mayor predominio de mujeres (62% vs. 38%), siendo derivados desde Guardia General un 48%(n=23), Salas Médicas 42%(n=20) y Salas Quirúrgicas un 8% (n=4))(Gráfico Nª2). La mortalidad del grupo fue del 72. 3% (n=34)(Gráfico Nª3) con un promedio de internación de 2. 8 días. Del análisis resulta que al comparar las tasa de mortalidad de los distintos grupos según el tipo de ingreso, la mortalidad del Grupo de Pacientes con Sepsis Severa/Shock Séptico fue la mas alta. (Gráfico Nª4)
Gráfico N° 1
Gráfico Nº2
DISCUSION
Lo llamativo de nuestro trabajo es la elevada tasa de mortalidad, muy superior a casuíticas internacionales, con una muy baja estadía hospitalaria (3, 4, 13, 17-19). Esto puede significar dos cosas: importante deterioro previo del estado de salud con predisposición a infecciones por gérmenes de mayor virulencia(13-19) y el acceso al sistema de salud en estadíos de enfermedad avanzados en los cuales el tratamiento instaurado tiene pocas posibilidades de éxito(17). Las posibles respuestas quizás se encuentren analizando detenidamente la infraestructura social, sobre todo la posibilidad de acceso y tratamiento oportuno y precoz, ya que se puede evidenciar que aproximadamente la mitad de los pacientes provienen del ambiente extrahospitalario (48% derivados desde Guardia- Emergencia) y en su gran mayoría con un desenlace fatal en menos de 48 horas lo que nos demuestra el importante compromiso del estado de salud como consecuencia de las distintas comorbilidades preexistentes. Cabría preguntarse en primer lugar si realmente se posee un adecuado Primer Nivel de Atención que reconozca en forma precoz la patología infecciosa y su repercusión a corto y largo plazo y por lo tanto actúe en consecuencia, y en segundo lugar si es posible disminuir la elevada tasa de mortalidad con el mejoramiento de recursos diagnósticos y terapéuticos en una población con elevada cantidad de comorbilidades.
CONCLUSION
La patología infecciosa del tipo Sepsis severa/Shock séptico fue una causa poco frecuente de ingreso al Servicio de Terapia Intensiva pero trajo implícita la mas elevada mortalidad y una corta estadía hospitalaria debido al desenlace fatal precoz si se compara con las demás admisiones. Del análisis de la población estudiada se objetiva la baja prevalencia de Sepsis Severa/ Shock Séptico en relación con el total de pacientes ingresados pero con la mayor tasa de mortalidad la cual se encuentra muy por encima de la media mundial ( fue del 72. 3% o lo que sería lo mismo decir 2 de cada 3 pacientes sépticos) en un período de internación muy corto (menos de 3 días) y en casi la mitad de los casos en Pacientes que ingresan al sistema de Salud como ambulatorios, ya que un 48 % es derivado desde el Servicio de Guardia-Emergencia. A diferencia de otros centros es notable la predilección por el sexo femenino (62 % vs. 38%)
BIBLIOGRAFIA
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