CIRUGIA LAPAROSCOPICA vs. LAPAROTOMIA CONVENCIONAL EN CANCER COLORRECTAL: Revisión Bibliográfica
Mariana Patricia Biolchi, Cecilia Gabriela Ebel Ortiz, Cecilia Inés Svriz
Dr. Alejandro Gorodner. Coordinador del internado rotatorio
RESUMEN
En el presente artículo de revisión se evalúan las diferencias que existen entre la cirugía videolaparoscopica y la laparotomía convencional, con el objetivo de analizar cual de estas técnicas presenta mayores beneficios para el paciente. Según los resultados obtenidos se concluye que la cirugía videolaparoscopica es ligeramente superior a la laparotomía convencional.
SUMMARY
In this revision’s article it is evaluated the differences between videolaparoscopic surgery and conventional laparotomy, in order to analize which of these techniques have more benefits for the patient. Acording to the results we conclude that videolaparoscopic is lightly superior than conventional laparotomy.
INTRODUCCION
El cáncer de colon es una de las neoplasias mas frecuentes, tanto en varones como en mujeres, ocupa el segundo lugar después del cáncer de mama en las mujeres y el tercer lugar después del cáncer de próstata y de pulmón en hombres. Dos tercios de los tumores se ubican en el colon y un tercio en el recto. El sigmoide (45%) y el cecoascendente (30%) son las localizaciones mas frecuentes. (1)
El 95 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas y el 5% restante comprende diversos tipos de linfomas, sarcomas, carcinoide, carcinoma escamoso y carcinoma adenoescamoso.
El 80% de los adenocarcinomas son bien o moderadamente diferenciados y el 20% restante poco diferenciado o indiferenciado, estos con peor pronóstico. (1)
Los síntomas varían de acuerdo con la localización y el grado evolutivo de la enfermedad. Los tumores de colon derecho habitualmente producen anemia por sangrado crónico oculto. En ocasiones la primera manifestación es la palpación por parte del enfermo de una masa tumoral en el flanco o fosa ilíaca derecha. Los síntomas oclusivos son tardíos.
Los de colon izquierdo pueden manifestarse por aparición de sangre en las heces, pero la mayoría de los casos es por alteración del hábito intestinal acompañado o no de dolor cólico.
Los de recto se manifiestan por proctorragia, pujo, tenesmo o alteraciones del ritmo evacuatorio. El dolor es un síntoma tardío. (1)
Detección temprana (screening): consiste en la aplicación en una población asintomática de pruebas que permitan llegar al diagnóstico de pólipos o de cáncer en etapas tempranas. Los métodos mas utilizados se basan el la detección de sangre oculta en materia fecal. También es utilizada la fibrosigmoideoscopía. (1)
La resección quirúrgica es el tratamiento más efectivo para lograr la curación del cáncer colorrectal. Diversas modalidades de terapia radiante y de quimioterapia pueden contribuir en diversas fases del tratamiento a elevar los índices de resecabilidad, incrementar los índices de sobrevida o reducir las posibilidades de recidiva locorregional. (1)
En la actualidad el acceso abierto o laparotómico persiste como la vía de referencia para la realización de resecciones electivas y de urgencia y a través de este acceso se practican colectomias regladas, extendidas y atípicas (2). La incisión mediana es la más adecuada ya que permite fácilmente su extensión hacia el pubis o hacia el xifoides, o su combinación con extensiones laterales. Es la vía mas rápida para entrar y salir del abdomen, se considera también que es la incisión menos eventrógena y la mas apta para ser utilizadas en nuevas intervenciones (1).
Sin embargo, la cirugía laparoscópica se ha ido consolidando, hay evidencias de resección de colon asistida por laparoscopia en el tratamiento de pacientes con cáncer de colon. Este nuevo acceso adicionaría las ventajas de la laparoscopia en términos de dolor, función pulmonar, íleo postoperatorio y calidad de vida.
No obstante, hay pocos estudios comparativos y la mayor parte de ellos comunica resultados con períodos de seguimiento menores a 5 años. (2)
Objetivo: El objetivo de este trabajo es revisar si la colectomia por vía laparoscopica presenta ventajas sobre la convencional para pacientes con cáncer colorrectal.
MATERIAL Y METODOS
El método elegido es una revisión bibliográfica bajo normas de Vancouver, los materiales utilizados son libros de medicina, revistas científicas y artículos de la red obtenidos de los buscadores Lilac, Cochrane y Medline.
DESARROLLO
Desde la realización de la primera colectomia laparoscópica en 1990, la introducción de la cirugía laparoscópica colorrectal ha sido muy lenta, esto se ha debido, por un lado, a las altas exigencias técnicas, y por otro, al miedo a la diseminación tumoral comunicada por algunas experiencias iniciales, incluso en tumores en estadios precoces. (3)
* Seguridad quirúrgica
En algunos estudios, el tiempo operatorio fue mas largo en los grupos de resección laparoscópica que en los grupos en donde se realizo laparotomía (3-7); aunque en otros estudios no se encontraron diferencias significativas del tiempo promedio de operación (8). Los trabajos al respecto estiman que se necesitan entre 30 y 70 colectomías para obtener resultados óptimos. Las complicaciones intraoperatorias, las tasas de conversiones y el tiempo de cirugía son los parámetros que mas se modifican con el aprendizaje. La necesidad de este período de entrenamiento es el principal inconveniente de la colectomia laparoscópica (3).
Con respecto a la pérdida de sangre intraoperatoria, esta fue menor en la cirugía laparoscópica que en la convencional (6-8).
Debido a la imposibilidad de palpar los tumores colónicos durante la laparoscopia, su localización debe ser correctamente identificada antes que la resección se lleve a cabo. La forma más efectiva de examinar preoperatoriamente el colon para localizar el tumor es la colonoscopía (9).
* Recuperación en el Postoperatorio
La analgesia requerida durante el postoperatorio por pacientes sometidos a cirugía laparoscopica fue significativamente menor que en pacientes en los que se realizó laparotomía.
El período de recuperación del transito intestinal, la alimentación oral, el tiempo de estadía hospitalaria y el tiempo en retomar la actividad en forma precoz fue también significativamente mas corto en la laparoscopia (2,5-8).
* Resección oncológica
El número total de ganglios linfáticos obtenidos, incluyendo los ganglios linfáticos epicólicos y paracólicos, ganglios linfáticos intermedios y los principales, fueron similares en ambas técnicas quirúrgicas (6-8,10).
* Seguimiento y recurrencia
Algunos estudios sugieren que en cuanto a recidiva y supervivencia en cáncer colorrectal, los resultados son equiparables a la ciru7gía convencional (3, 5, 8). Una revisión sistemática reciente sugiere que la supervivencia actuarial global fue mayor para la vía laparoscópica (87%) frente a la laparotomía (74%), al igual que la supervivencia libre de enfermedad (2).
* Complicaciones
Con respecto a las dehiscencias anastomóticas, las causas son las mismas independientemente de la vía de abordaje. Los estudios clínicos comparativos no encontraron diferencias entre los grupos (3, 7).
La infección de la herida quirúrgica es la complicación mas frecuente, con tasas menores en la cirugía laparoscopica (11).
* Metástasis en las puertas
Una herida de cualquier tipo, y entre ellas se incluyen las provocadas por los trocares en cirugía laparoscópica, puede favorecer el implante tumoral. En la herida de laparotomía nunca se ha manifestado este fenómeno de forma tan preocupante como tras las primeras series en laparoscopia.
Los factores relacionados son fundamentalmente técnicos, lo que ha llevado a una menor frecuencia con la experiencia acumulada. El cirujano ha sido y es el principal factor de riesgo en la cirugía oncológica.
El registro laparoscópico de la American Society of Colon and Rectal Súrgenos (ASCRSLR) informa sobre una incidencia del 1,1 % de implantes en las heridas de los trocares un seguimiento de un año en 480 pacientes.
En series mas recientes los casos de implantes en las heridas de los trocares han descendido de forma importante (3, 10, 11).
CONCLUSION
Concluimos que la colectomia laparoscópica electiva, es equivalente a la colectomia por vía laparotómica electiva en pacientes con cáncer colorrectal en términos de recurrencia, supervivencia global y libre de enfermedad temprana y a mediano plazo.
Este nuevo acceso adicionaría las ventajas de la laparoscopia en términos de menor dolor, mejor función pulmonar, menor íleo postoperatorio, estancia hospitalaria acortada y mejor calidad de vida.
BIBLIOGRAFIA
1 Ferraina P, Oría A. Cirugia de Michans. Bs. As. El ateneo. 5º Edición, 2001: 843-858.
2 Manterota C, Pineda V, Vial M. Resección abierta frente a laparoscopica en el cancer de colon no complicado. Revista de Cirugía Española. 2005,78:28-33.
3 Arteaga I, Martin A, Díaz H y col. Laparoscopía colorrectal en Canarias. Estudio multicéntrico en 144 pacientes. Revista de Cirugía Española.2005,77:139-144.
4 Ghahremanlou R, Bulut O, Jess P. Localization of colonic tumor in laparoscopic surgery. Intraoperative colonoscopy or preoperative tattoo. Ugeskr Laeger 2005, 167(32): 2886-2889.
5 Nelson H, Sargent D J, Anvari M, et al. A Comparison of Laparoscopically assisted and Open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004, 350: 2050-2059.
6 Veldkamp R, Kulury E, Hou WC et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: Short-term outcomes of a randomized trial. Lancet oncology 2005 6: 477-48
7 Wen-Xi Wu, Yao-Min Sun, Yi-Bin Hua, Li-Zong Shen. Laparoscopic versus conventional open resection of rectal carcinoma: A clinical comparative study. WJG [en linea] 2004 [fecha de acceso 10 de enero de 2006]; 10(8): 1167-1170. URL disponible en: http://www.wjgnet.com/1007-9327/10/1167.asp
8 Min-Hua zheng, Bo FENA, Ai-Guo Lu y col. Laparoscopic versus open right hemicolectomy with curative intent for colon carcinoma. WJG [en linea] 2005 [fecha de acceso 12 de enero]; 11 (3):323-326. URL disponible en: http://www.wjgnet.com/1007-9327/11/323.asp
9 Kim SH, Milson JW, Church JM, Ludwig KA, Garcia-Ruiz A, Okuda J, Fazio VW. Perioperative tumor localozation for laparoscopic colorectal surgery. Surgical Endoscopy 1997,11: 1013-1016.
10 Lechanx D, Redon Y, Trebuchet G, Lecalve JC, Campion JN. Laparoscopic rectal excision for cancer using total mesorectal excision (TME).Long term outcome of a series of 179 patients. Pubmed [en linea] 2005 [fecha de acceso 8 de enero de 2006]; 130, (4):224-234. URL disponible en: www.ncibi.nlm.gob/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt
11 Blanco-Engert R, Díaz Maag R, Gascón M, Delgado Gomis F, y col. Complicaciones postoperatorias en cirugía laparoscopica del colon. Revista de Cirugía Española.2002,72(4):232-239.