RETINOPATIA DEL PREMATURO
María Josefa Toledo, Carlos Antonio Gauna, Cristian Esteban Clementel
Dra. Lilian Norma Denegri
RESUMEN
La retinopatía del prematuro es una enfermedad de los vasos sanguíneos de la retina, frecuente en niños prematuros (nacidos antes de completar las 37 semanas de gestación).
Objetivos
§ Revisar en la bibliografía existente la incidencia de retinopatía del prematuro en los servicios de neonatología de distintas partes del mundo.
§ Comparar los niveles de saturación de oxigeno bajos con altos en su influencia en el desarrollo y/o progresión de la retinopatía.
Material y Métodos: Se utilizaron libros de pediatría y oftalmología. Se realizaron búsquedas en Cochrane y Medline de ensayos clínicos controlados randomizados publicados entre enero del 2000 hasta octubre del 2006, utilizando las palabras claves: retinopatía del prematuro-oxígeno recién nacidos.
Desarrollo: La incidencia global hallada mediante examen oftalmoscópico fue del 36.4% Suecia, en España del 13,2%, Chile 28, 2 % y en Corrientes del 26, 4%.
Un estudio observó que las diferencias en la saturación de oxígeno no tienen impacto en la sobrevida neonatal pero si en el desarrollo de retinopatía del prematuro. No hubieron diferencias entre dos grupos de recién nacidos (aquellos con rangos de saturación entre 91 a 94% y entre 95 a 98 %) en relación a la tasa de retinopatía, su estadio y la necesidad de cirugía ablativa de retina. El estudio STOP–ROP demostró que en los recién nacidos con retinopatía preumbral, los rangos de saturación entre 96 a 99% no causan la progresión de la retinopatía pero aumentan riesgo de complicaciones pulmonares.
Conclusión: La incidencia de Retinopatía del prematuro es elevada, incluso en aquellos lugares con buen nivel de salud. En los niños pretérmino los niveles de saturación de oxígeno elevados favorecen el desarrollo de la patología y no tienen impacto en la sobrevida neonatal. Es importante destacar que los rangos de saturación entre 96 al 99% no causan la progresión de la retinopatía preumbral pero aumentan las complicaciones pulmonares.
ABSTRACT
Retinopathy of prematurity is a retinal vascular disorder frequently in premature newborns (infants with a gestacional age less than 37 weeks).
Objectives
§ To review the incidence of retinopathy of prematurity in neonatal intensive care units of differents places.
§ To compare oxygen saturation levels( low with high) in the development and/or progression of the retinopathy.
Material and Methods: We used paediatrics and ophthalmology bibliography and randomized controlled clinical trials published from January on 2000 to October on 2006 using the database PubMed and Cochrane. The key words were retinopathy of prematurity-oxygen newborns-visual loss infants.
A study informed that the differents in oxygen saturation did not improve the neonatal survival but to influence the development of retinopathy.There were no significant differences between the newborns groups (with oxygen saturation of 91 to 94 % vs. 95 a 98 %) in rates of retinpathy of prematurity of any stage or in the frequency of ablative retinal surgery. The STOP–ROP proved that premature infants with prethreshold retinopathy and with oxygen saturation of 96 to 99%, this level did not cause progression of prethreshold retinopathy but increased the risk of adverse pulmonary events.
Conclusion: The incidence of retinopathy of prematurity is high even places with good health level. In the preterm infants the greater levels of oxygen saturation to influence the development of retinopathy but do not improve the neonatal survival.One important point is that oxygen saturation of 96 to 99% did not cause progression of prethreshold retinopathy.
INTRODUCCION
La retinopatía del prematuro es una enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina y que afecta esencialmente a los niños nacidos antes de completar las 37 semanas de gestación.1
Se suele presentar en dos fases (que se superponen en algún grado):
a. Aguda en la cual se interrumpe la vasculogénesis normal y se observa respuesta retiniana a una lesión.1
b. Proliferación tardía o crónica de membranas hacia el vítreo, durante la cual se producen desprendimientos traccionales de retina, ectopia y cicatrización de la mácula, lo que lleva a una pérdida considerable de visión, pudiendo llegar a ser definitiva.1
Dentro de los factores de riesgo para su desarrollo están la prematurez, (cuando más pequeño es el recién nacido más inmadura es la retina y por consiguiente más vulnerable a los cambios de PO2), el bajo peso y la oxigenoterapia utilizada para el tratamiento de distintas patologías neonatales.2 ,3 La administración de esta última debe ser monitoreada con el fin de evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia, para lo cual se dispone de la gasometría arterial y la monitorización de la oximetría de pulso.4
La Clasificación Internacional de la Retinopatía la Prematuridad (ICROP) describió los grados severidad de RP basándose en cuatro parámetros: localización, estadio, extensión y presencia enfermedad plus (tortuosidad vascular posterior, rigidez pupilar, dilatación venosa en iris y opacidad vítrea).5Se habla de enfermedad umbral cuando la retinopatía tiene una probabilidad del 50 % de evolucionar a la ceguera6, la enfermedad preumbral se refiere a los ojos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad umbral.7
Objetivos revisar en la bibliografía existente la incidencia de retinopatía del prematuro en los servicios de neonatología de distintas partes del mundo.
Comparar los niveles de saturación de oxigeno bajos con altos en su influencia en el desarrollo y /o progresión de la retinopatía.
MATERIAL Y METODOS
Se utilizaron libros de pediatría y oftalmología. Se realizaron búsquedas en Cochrane y Medline de ensayos clínicos controlados randomizados publicados entre enero del 2000 hasta octubre del 2006 utilizando las palabras claves: retinopathy of prematurity-oxygen newborns-visual loss infants.
DESARROLLO
La retinopatía del prematuro es una patología emergente del cuidado intensivo neonatal, es la primera causa de ceguera en la infancia en Argentina.4
El avance de la Neonatología permitió aumentar la sobrevida de los recién nacidos pretérmino con edades gestacionales extremadamente bajas y peso de nacimiento menor a 1500 g, todo lo cual trajo aparejado un incremento de la morbilidad neonatal y sus secuelas entre ellas la Retinopatía del Prematuro (ROP).4, 8
Larsson y col al evaluar oftalmológicamente 253 niños en Suecia, con peso inferior a 1500g, hallaron una incidencia del 36.4% (n = 92). 9
En España a 303 niños prematuros se les realizó examen oftalmoscópico bisemanal , el cual incluyó a aquellos con peso menor a 1500g o edad gestacional inferior a 32 semanas y a los nacidos con peso y edad gestacional superiores a estas cifras pero que por distrés respiratorio o sufrimiento postnatal fueron considerado de riesgo. Se observó que 40 de los 303 presentaron ROP (13,2%).La incidencia de ROP en niños con peso <1500g fue del 26,4% y con más de 1500g del 1,3% (P<0,001).10
Bancalari y col. (Chile) analizaron prospectivamente a 248 recién nacidos pretérmino de muy bajo peso de nacimiento < 1500g ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Efectuaron a cada niño una exploración oftalmológica al mes de vida con evaluaciones posteriores cada 15 días a los casos negativos y semanalmente a los que tenían alteración retinal. Del total estudiado se pesquisaron 70 recién nacidos con algún grado de retinopatía, determinando una incidencia global de 28,2%. Así mismo observaron que la incidencia de ROP fue inversamente proporcional al peso de nacimiento y edad gestacional.11 En el mismo país durante los años 2001 y 2003, se estudiaron 214 niños de menos de 1500g al nacer, que alcanzaron los 30 días de vida. De los cuales 6 fallecieron antes de ser evaluados, 1 fue trasladado a otro hospital y en 2 no se solicitó evaluación. Los 205 restantes fueron evaluados oftalmológicamente, de los estudiados se diagnosticó ROP en 146 (71,2%).12
La incidencia global de esta patología observada en Corrientes fue del 26, 4%. Los niños que presentaban un peso al nacer < de 1.000g desarrollaron ROP en un 64,3%; de 1.001 a 1.500g un 45, 3% ; de 1.501 a 2.500g un 20,7% y > de 2.500g el 7,3% .13
Tin y col. en un estudio observacional realizado en recién nacidos de menos de 28 semanas, monitoreados con saturómetro, encontraron que si bien las diferencias en la saturación no tienen impacto en la sobrevida, si en el desarrollo de ROP (6,2% vs27% para rango de saturación de 70-90% y 88-98%).14
Un estudio multicéntrico del que participaron 358 recién nacidos de menos de 30 semanas, donde fueron asignados a recibir oxigeno con un rango de saturación entre 91 a 94% (n = 178) o 95 a 98 %. (n = 180), demostró que no hubieron diferencias significativas entre los dos grupo en relación a la tasa de retinopatía, su estadio y la necesidad de cirugía ablativa de retina.15
El estudio multicéntrico STOP–ROP realizado en prematuros (n = 649) con retinopatía preumbral, en el que 325 fueron asignados a oxigenoterapia convencional con una saturación entre 89 a 94% y en otros 324 el rango de saturación fue entre 96 a 99%. Se comprobó que los rangos de saturación mayores no causan la progresión de la retinopatía preumbral pero aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares como neumonía.16
Una revisión del Grupo Cochrane establece que la oxigenoterpia sin restricciones y sin monitorización tienen efectos perjudiciales potenciales, sin beneficios claros.17
CONCLUSION
La incidencia de Retinopatía del prematuro es elevada (incluso en aquellos lugares con buen nivel de salud) teniendo en cuenta que es una patología evitable. Uno de los medios para lograrlo es mediante el monitoreo de la saturación de oxigeno.
Se observó que los niveles de saturación de oxígeno elevados favorecen el desarrollo de la patología y no tienen impacto en la sobrevida neonatal. En niños con retinopatía preumbral, cuando se comparan rangos de saturación del 96 al 99% con aquellos entre un 89 a 94% , si bien los primeros no causan la progresión adicional de la patología aumentan las complicaciones pulmonares.
Existen en la actualidad una serie de recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros. El Comité de estudios fetoneonatales y la SAP (Sociedad Argentina de Pediatría) aconsejan que en aquellos recién nacidos de menos de 1200g o de 32 semanas el nivel de saturación debe ser entre 88 a 92%, y en aquellos de mas de 1200g o 32 semanas los valores deberían ser entre 88 a 94.Estas medidas junto con otras se pretenden contribuyan al descenso de esta causa de ceguera en la infancia prevenible.
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