La amiodarona es un derivado del benzofurano sintetizado por los Laboratorios Labatz en Bélgica e inicialmente desarrollado como vasodilatador coronario Otros derivados de su grupo demostraron importantes efectos colaterales por lo que la amiodarona se convirtió en el principal compuesto y una de las drogas objeto de mayores estudios farmacológicos y clínicos de los últimos tiempos. En la década de 1960, Charlier y asociados revelaron algunas de las particulares propiedades de la amiodarona, tales como los prolongados períodos de comienzo y terminación de su efecto terapéutico con estado de equilibrio a las cinco semanas de la iniciación del tratamiento oral y reversión completa de su acción a las cinco semanas de la interrupción del mismo. En 1967, Vastesaeger y colaboradores publicaron el primer estudio clínico demostrando el efecto antianginoso de la amiodarona. En 1969, Charlier y col. documentaron el efecto antiarrítmico en animales y un mecanismo de esa acción fue propuesto por Singh y Vaughan-Williams en 1970. La destacaba actividad del Dr. Mauricio Rosenbaum y su grupo en Buenos Aires, Argentina, produjo los primeros estudios documentando las propiedades antiarrítmicas de la amiodarona y en 1974 publicaron el primer trabajo clínico usando la amiodarona oral como antiarrítmico para el control de una variedad de arritmias incluyendo las asociadas con el síndrome de Wolf-Parkinson-White. En las ultimas dos décadas miles de trabajos sobre los efectos de la amiodarona han sido publicados. En este tiempo se ha convertido en la droga más efectiva para el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares abriéndose camino en territorios inicialmente adversos como lo fue el de los Estados Unidos. Si bien con recelo y lentitud, la FDA terminó por aprobar su uso, en principio para pacientes con arritmias letales en los que los otras drogas fueran invectivas.
 

FARMACODINAMIA
    La farmacodinamia de la amiodarona es inusual, prácticamente única, y no completamente entendida. Por lo tanto su uso en la práctica diaria sigue lineamientos empíricos basados en observaciones clínicas publicadas, más que en su farmacodinamia. Mediante la cromatografia líquida de alta resolución, método confiable, sensible y específico, que permite la detección de la amiodarona y su metabolito principal (desethylamiodarona) en el suero, otros líquidos orgánicos y en los tejidos, se ha mostrado que tanto la dosis oral única como el bolo intravenoso resultan en un alto pico serico (>5 ug/ml) por un muy corto período de tiempo (1 a 2 horas). Luego declina rápidamente por las próximas 3 a 7 horas, período en el cual no hay amiodarona medible en orina o heces. Esta observación es consistente con la acumulación tisular de la droga. El modelo de tres compartimentos permite un mejor entendimiento de su farmacodinamia aunque aún no sea completamente definida: primero, el compartimento central de distribución de volumen de amiodarona, se llena rápidamente y rebasa hacia otros compartimentos; segundo, el compartimento periférico integrado por la mayoría de los órganos se llena en alrededor de 5 días (la interrupción del tratamiento en este punto vacía rápidamente este compartimento)- tercero, el estado de equilibrio se demora hasta que el compartimento profundo (la grasa) se llena, lo que toma de 3 a 10 meses. La terminación del tratamiento vacía este compartimento muy lentamente. Por lo tanto el volumen de distribución es muy grande (300 a 500 litros)la grasa corporal contiene la más alta acumulación de amiodarona. La biodisponibilidad de la droga es bastante variable alrededor de 30 a 50 por ciento (rango 22 a 85 %) y la excreción es mínima por vía hepática y en heces. La droga es extensamente metabolizada en todos los tejidos a desethylamiodarona (DEA), cuyos niveles sericos generalmente son paralelos a los de la amiodarona (en el rango de 1,5 a 2,5 ug por mililitro durante el estado de equilibrio). Ciertos tejidos tienen concentraciones variables de DEA siendo el hígado el mayor y la grasa el menor sugiriendo diferente metabolismo tisular de la amiodarona. Tanto ésta como la DEA son excretadas en pequeñas cantidades por vía biliar durante la terapia crónica.
    Los datos de la farmacodinamia son consistentes con las observaciones clínicas de que se necesitan varias semanas de altas dosis diarias (1200 a 1600 mg) de amiodarona para obtener efecto de supresión de arritmia. Durante el estado de equilibrio (que toma 3 a 6 semanas para alcanzarse), la dosis diaria puede reducirse a alrededor de 400 mg por día. Altos niveles de amiodarona y DEA son consistentemente encontrados en hígado y pulmón. En muestras de biopsia en pacientes con toxicidad hepática y pulmonar, altos niveles de ambos componentes fueron notados por Heger y colaboradores siendo los niveles de DEA tres a cuatro veces más altos que los de amiodarona sugiriendo tina relación entre DEA y la toxicidad o efectos colaterales. La lenta liberación de la amiodarona desde los sitios de acoplamiento al tejido parece ser el paso moderador y es responsable de la larga vida media de eliminación. Amplias variaciones existen entre los pacientes en este sentido con vidas media de eliminación con rango de 13,7 a 129 días. Por lo tanto la dosificación de la amiodarona involucra una fase de carga hasta el período de equilibrio en el rango de 1200 a 1600 mg diarios en dosis divididas por 10 a 20 días, seguidos por una fase de mantenimiento de 400 a 600 mg diarios, seguidos por otra reducción a 200 a 400 mg por día luego de 4 a 6 meses de tratamiento.
 

MECANISMOS DE ACCION Y EFECTOS ELECTROFISIOLOGICOS.
    El mecanismo exacto de acción de la amiodarona no es aún conocido. Su acción como vasodilatador coronario puede contribuir mínimamente a su efecto antiarrítmico. Tiene efectos de antagonista adrenérgico y se conoce que actúa como un antagonista no competitivo de los receptores beta. También se ha documentado que disminuye el número de receptores beta, en el músculo ventricular sin alterar la afinidad de los receptores. Estas acciones pueden atenuar el efecto cronotrópico de las catecolaminas. El hipotiroidismo tiene un efecto similar que resulta en una reducida densidad de los receptores beta. Se considera que la amiodarona puede inhibir la accción de la triiodotironina (T3) en el miocardio. Se ha demostrado que el uso concomitante de amindarona y hormona tiroidea previene la prolongación de la fase de repolarización del potencial de acción sugiriendo que mecanismo de acción puede ser la inducción de un efecto de hipotiroidísmo miocárdico Un efecto electrofisiológico sobresaliente de la droga que ha sido consistentemente demostrado, es la homogénea prolongación del potencial de acción en miocardio auricular y ventricular. Aumenta los períodos refractarios absolutos y efectivos. Estos cambios en la repolarización se observan desde una semana del comienzo del tratamiento hasta que se alcanza el estado de equilibrio. Luego se incrementan de modo escalonado hasta que se encuentra la dosis de mantenimiento. Estos efectos han sido notados en la aurícula, ventrículo, nódulo AV sistema His - Pukinge y vías anómalas. El ECG usualmente muestra un incremento del intervalo PR y QT y bradicardia sinusal. Esta última puede ser resultado de una disminución de la despolarización en fase 4 del nódulo sinusal lo que es consistente con el posible mecanismo de bloqueo de los canales lentos del calcio.
    La administración endovenosa de la amiodarona causa pocos, o no, cambios en la refractariedad ventricular. El efecto principal es la prolongación de la refractariedad anterógrada y retrógrada de la conducción nodal e intranodal. También elentece la conducción anterógrada y retrógrada de las vías anómalas. Mediante estudios electrofisiológicos se ha demostrado que el aumento de los períodos refractarios (auricular y ventricular) y el aumento del bloqueo AV Wenckebach inducido por marcapaseo auricular, son mas pronunciados que los producidos por la quinidina y procainamida.
    En síntesis, si bien la amiodarona ha sido ubicada en la Clase 111 de la clasificación de drogas antiarritmicas de Vaugham-Williams por su marcado efecto de aumento de la refractariedad del miocardio, comparte también propiedades de las clases III y IV.
 

EFICACIA:
La particular farmacodinamia de la amiodarona ha provocado grandes dificultades para la evaluación objetiva de su eficacia en el tratamiento de diversas arritmias, especialmente en la ventriculares malignas. Los estudios orientados a eso van desde comunicaciones anecdóticas, pasando por estudios clínicos no randomizados hasta los actuales estudios multicéntricos controlados contra placebo, "drogas convencionales" y cardiodefibritadores implantables. Sin embargo todos han sido cuestionados y han recibido críticas por su metodología o interpretación de resultados. A pesar de ello es evidente que la amiodarona resiste a través del tiempo, mostrando diversos grados de efectividad para cada arritmia pero siempre superior a cualquier elemento contra el que se la compare excepto por los cardiodesfibriladores implantabas.

Efecto en taquiarritmias supraventriculares:
Fibrilación auricular :
En la fibrilación auricular, estado de desorganización total de la activación auricular por la presencia de varias ondas reentrantes que se desplazan por el miocardio auricular en forma continua, la amiodarona es utilizada tanto para lograr la conversión al ritmo sinusal como para mantenerlo. La gravedad de la arritmia radica en su notable asociación a fenómenos trornboembólicos resultantes de la falta de actividad mecánica de las cámaras y especialmente de las orejuelas. Afecta al 2 % de la población general y al 5% de la población mayor de 60 años con incidencia de accidente cerebrovascular de uno cada 20 pacientes (con FA) por año. La búsqueda de soluciones efectivas es, entonces sumamente importante. Se reportan cifras de conversión al ritmo normal entre 50 y 96 % con la amiodarona incluyendo casos de FA de larga data, con cardiopatía orgánica subyacente (Santos y col.) y aún en casos de fracasos de otras drogas convencionales. Sin embargo la presencia de una aurícula izquierda dilatada presente en la Rx de tórax fue un hecho altamente predictivo de fracaso. La ecocardiografia ha pertnitido puntualizar mas efectivamente este hecho. Así Nacarelti y col. Reportaron 88% de éxito en la conversión en pacientes con diámetro auricular izquierdo igual o menor de 4,5 cm y 33% con diámetro superior a 5 cm. Otros autores corroboraron estos hallazgos (Horowitz : éxito reducido con diámetros de Al superior a 5,5 cm). Goid y col. encontraron que la antigüedad mayor de un año de la fibrilación auricular predecía mejor el fracaso de la conversión que el diámetro de la aurícula izquierda. Haffajee encontró una alta frecuencia de éxito usando la amiodarona por 4 a 6 semanas previo a la cardioversión eléctrica en pacientes con valvulopatía mitral corregida quirúrgicarnente y la mayoría de los pacientes han mantenido el ritmo sinusal.
La administración oral de amiodarona es bastante efectiva para mantener el ritmo normal luego de la cardioversión evitando recurrencias en pacientes afectados de FA paroxístico.
La vía endovenosa también ha sido usada para la conversión a ritmo sinusal y la mayoría muestra éxito en el rango del 80 % cuando la droga es dada en bolo de 5 a 7 mg/Kg. con o sin infusión continua.
· Taquicardias supraventriculares:
En pacientes refractarios a drogas mas convencionales se reportan éxitos terapéuticos de la amiodarona en rangos de 55 a IOO %. La eficacia a largo plazo en este grupo es de alrededor del 80% con dosis de mantenimiento entre 200 y 400 mg diarios. Varios estudios con el sindrome de WPW y taquicardias supraventriculares sometidos a estudios electrofisiológicos han reportado éxitos entre el 70 y 80 %. Un estudio publicado por Wellens demostró inducibilidad de la taquicardia, durante el estudio electrofisiológico, en 23 de 30 pacientes con WPW tratados con Amiodarona . Sin embargo durante el tratamiento crónico con la droga y en un promedio de seguimiento de 40 meses, sólo el 13% tuvo recurrencia de la arritmia. Esto parece sugerir que la droga puede actuar suprimiendo los latidos prematuros que pueden iniciar la taquicardia. Otros estudios demostraron la eficacia de la amiodarona para prevenir la inducción en el estudio electrofisiológico y algunos sugirieron que este hecho era buen predictor de éxito alejado. Al parecer es la longitud del período refractario anterógrado de la vía anómala mayor de 260 a 280 mseg lo que caracteriza a estos pacientes en los que la amiodarona es mas efectiva. De todos modos se reportan porcentajes de éxito alejado en un rango de 30 a 60 % según diversos autores. Otro informe de Wellens reportó que una baja dosis oral de mantenimiento de 100 a 200 mg de amiodarona era altamente efectiva para prevenir la taquicardia por reentrada en 76 pacientes con WPW en un seguimiento promedio de 67 meses mientras que pacientes similares con fibrilación auricular requerían dosis mayores (entre 200 y 400 mg/día).

Efecto en arritmías ventriculares (TV y FV):
En varios estudios se ha demostrado que la amiodarona puede suprimir la extrasistolia ventricular simple o compleja en mas del 85% de los pacientes lo cual puede determinarse mediante estudios Holter basales y luego de 4 a 6 semanas de tratamiento cuando se alcanza el estado de equilibrio. Si se logra la supresión o eliminación de la extrasistolia y sus formas complejas, puede predecirse éxito a largo plazo. La eficacia de la amiodarona para prevenir recurrencia de TV es similar en pacientes tratados empíricamente o en aquellos sometidos a estudios de esfimulación programada que no encontraron droga convencional efectiva. Mas aún la inducibilidad de la TV o FV con la amiodarona, durante el estudio de drogas, no excluye el éxito alejado de la misma como suele suceder con los antiarrítmicos convencionales. Si no se encuentra droga efectiva de la Clase 1, varios estudios indican que el nivel de recurrencia es de aproximadamente 65% mientras que la amiodarona, en situación similar, muestra una recurrencia de VT o muerte súbita de sólo el 35%. Los pacientes con relapso de la arritmia recurrente con la amiodarona predominantemente son del grupo que no muestra modificación de la VT o VF comparado al estudio basal. Así lo demuestran estudios de Haffajee y col., Horowitz y col., Bauman y colegas. En 1987 Yazaki y colaboradores examinaron el valor predictivo de la evaluación con estimulación programada luego de una alta dosis oral de carga de amiodarona por 4 a 6 semanas en 54 sobrevivientes de TV/FV. Once por ciento de estos pacientes fueron no inducibles y se mantuvieron libres de recurrencias en un período de seguimiento promedio de 32 meses. El 89 % restante continuó siendo inducible pero estos pudieron ser divididos en dos grupos: aquellos cuya arritmia se modificó (TV mas lenta y mejor tolerada, 20 pacientes) y aquellos con TV no modificada (28 pacientes). En el grupo modificado hubo recurrencia en el 15% de TV bien tolerada pero sin muerte súbita. En el grupo no modificado, 16 de 28 pacientes (57%) tuvieron recurrencias de VT o VF y muerte súbita en seis. En 1989 Manolis y col. concluyeron que la estimulación programada temprana (10 a 14 días luego de altas dosis orales de amiodarona) puede tener valor pronóstico en pacientes con VT/ VF refractaria a drogas convencionales ya que los que permanecieron inducibles tuvieron mayor recurrencia y episodios de muerte súbita respecto a los no inducibles. Hallazgos similares fueron publicados por Horowitz y col.. A pesar de los datos descriptos se sigue aduciendo que ninguno de los estudios favorables a la amiodarona pueden probar que esta droga aumenta la sobrevida de los pacientes. Sin embargo no parece tenerse en cuenta que la menor recurrencia de arritmias potencialmente letales, conocidas por su muy probable evolución al paro cardíaco, pueda tener valor en ese sentido. Por ello son interesantes los estudios meta-analíticos como el de Greene que define éxito del tratamiento a la ausencia de recurrencias de TV sostenida. En 13 estudios mayores el porcentaje de éxito varía del 39 a 78 % habiéndose reportado muerte arrítmica de 5 a 24% de los casos en un seguimiento entre 8,5 y 24.4 meses. Herre y col. en un estudio de 427 pacientes tratados con amiodarona y seguidos por 98 meses demostró una recurrencia de VT de 19% al año, 33% a los 2 años y 43% a los 5 años comparados con la frecuencia de recurrencia para la "terapia convencional" de aproximadamente 67% a los seis meses y 89 % a los díeciocho meses. El mismo estudio demostró que la recurrencia de muerte súbita fue de 9%, 15%, y 21% a 1, 3, y 5 años respectivamente cuya incidencia es la mitad comparada a la de la terapia con drogas convencionales. La mayoría de los estudios sobre TV han sido realizados con amiodarona oral. Los pocos estudios con amiodarona intravenosa y estimulación programada brindan resultados limitados como para demostrar concordancia con la data acumulada en los estudios por vía oral.
La utilización empírica de amiodarona para las arritmias ventriculares fue confirmada por importantes estudios controlados. Tal es el caso de la evaluación CASCADE, que comparó los antiarrítmicos tradicionales con la amiodarona, a la que encontró superior que la quinidina, la procainamida, la flecainida y sus combinaciones.
El estudio CASH que estimó la supervivencia de los sujetos que habían sufrido un paro cardíaco en Hamburgo, confirmo la eficacia de la amiodarona. En cambio, el estudio CIDS comparó su efecto antiarrítmico con el de un cardiodesfibrilador implantable.
Entre sus conclusiones surge que ambas estrategias son útiles para reducir la incidencia de muerte súbita. Sin embargo, resalta que la opción del desfibrilador suele acompañarse con la administración de un antiarrítmico, con el propósito de reducir el número de las descargas eléctricas cardioveroras molestas para el paciente.
A su vez, el CAMIAT, que es el estudio canadiense de la efectividad de la amiodarona para controlar las arritmias que sobrevienen luego del infarto de miocardio, y el EMIAT, que es una evaluación similar desarrollada en Europa, si bien no mostraron diferencia significativa en la mortalidad global, señalaron una disminución en las muertes arrítmicas a favor de la arniodarona.
Por último, su asociación con el veraparnilo despliega un sinergismo en suma poco conocido pero con bondades terapéuticas reconocidas. Cabe destacar que la amiodarona y los beta bloqueantes (excepto el d-sotalol) han superado a todos los antiarrítmicos tradicionales que demostraron un preocupante efecto proarrítmico luego del estudio CAST, siendo éste mínimo en la amiodarona.

Arritmias en las cardiomiopatías:
Pacientes con cardiomiopatía hipertrófica comúnmente presentan arritmias supraventriculares que pueden producir descompensación hemodinámica severa dado la disfunción diastólica del ventriculo izquierdo. La amiodarona se ha probado eficaz en la recuperación y mantenimiento del ritmo sinusal en estos pacientes incluyendo aquellos con fibritación auricular de larga data o taquicardias paroxístícas supraventriculares. También ha mostrado mejorar la tolerancia al esfuerzo y síntomas (dolor de pecho y disnea) en pacientes que no habían respondido adecuadamente al tratamiento Beta bloqueante, calcio bloqueante o tratamiento quirúrgico. McKenna y colaboradores reportaron que el 41% de sus pacientes tenían flbrilación auricular establecida o paroxismos de taquicardia supraventricular o fibrilación auricular. Reportaron ausencia de mortalidad en 21 pacientes consecutivos con CMH con historia de taquicardia venticular y seguidos por un período de 3 años mientras que indicaron una mortalidad del 7% anual cuando estos pacientes fueron tratados, previamente, con disopiramida, quinidina o mexiletina. Concluyeron que la arniodarona mejoraba la sobrevida en estos pacientes de alto riesgo a una dosis promedio de 300 mg diarios.
La amiodarona puede considerarse la droga de elección en casos de miocardiopatía dilatada en estadíos finales de la enfermedadcuando su arrítmia produce serio compromiso henodinámico. Se ha demostrado su efectividad en esta situación sin que agrave la disfunción ventricular. No se ha demostrado, sin embargo, que prolongue la sobrevida en estos pacientes.
Existen pocas evidencias de las propiedades inotrópicas de la amiodarona. Es más, algunos investigadores encuentran una reducción en la fuerza contráctil del miocardio, que puede explicarse porque el fármaco posee cierta acción bloqueante de los canales de entrada del sodio y el calcio. Por otra parte, produce un efecto vasodilatador periférico y coronario, debido a lo cual modifica la precarga y la poscarga del corazón y produce un efecto cardioprotector ante la isquemia. Por lo tanto, no ha de sorprender que la amiodarona realce el rendimiento cardíaco y disminuya la presión diastólica de fin de llenado ventricular, al tiempo que reduce la resistencia vascular en los territorios coronario y sistémico. Debido a su empleo prolongado, el mérito de estas características debe subrayarse, pues incrementa en 40% la fracción de eyección ventricular izquierda, lo cual permite aumentar la capacidad de ejercicio en el corazón insuficiente.
 

CUALIDADES DE LA AMIODARONA
· Vasodilatador coronario con efectividad antiangínosa
· Antiarrítmico con elevada eficacia de control de las arrítmías malignas,
· Reduce la incidencia de muerte súbita que sigue al IAM
 

CLASIFICACIONES DE LAS DROGAS CON EFECTO ANTIARRÍTMICO
Vaughan-Williams.

Clase l:
A: quinidina, procainamida, disopiramida.
B: lidocaína, mexiletina, fenitoína
C: flecainida, propafenona
Clase ll: betabloqueantes
Clase III: sotalol, amiodarona
Clase IV: verapamilo, digoxina, digitoxina, Isoproterenol, aminofilina.
 

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
En pacientes en auticoagulación oral, el tiempo de protrornbina puede incrementarse durante la fase de carga temprana y este efecto puede persistir si la terapia con amiodarona es continuada y la dosis de warfarina puede requerir una disminución aproximada del 50%.
Amiodarona y digoxina interactúan por diversos mecanismos. El efecto neto es disminución de la eliminación de la digoxina y aumento de sus niveles séricos. La dosis de digoxina debe disminuirse de un tercio a la mitad cuando se comíenza la amiodarona. Las dosis de drogas de Clase I (quinídina, procaínamida) también debe disminuirse de 30 a 50% dado que sus niveles séricos se incrementan con la asociación de amiodarona lo que puede resultar en demoras de conducción intraventricular y efectos proarrítmicos. Torsade de points ha sido observada raramente con amiodarona sola pero ha sido vista con mayor frecuencia cuando los pacientes toman concomitantemente agentes de Clase l.
Toxicidad neurológica se observa en la asociación con aprindina; hipotensión y bradicardia con propafenona; y exacerbación de taquicardia ventricular, taquicardia ventricular polimorfa, incremento de los efectos colaterales, ensanchamiento de QRS y bloqueo AV al asociarse con flecainida y encainida.
Cuando se la asocia a Beta bloqueantes, un exagerado efecto inotrópico y cronotrópico negativos puede ocurrir incluyendo paro y bradicardia sinusal. También paro sinusal y bloqueo AV nodal han sido notados con el uso concomitante de antagonistas cálcicos.
El uso de drogas anestésicas durante la terapia con amiodarona, puede producir leve depresión cardíaca, bradicardia, hipotensión y complicaciones pulmonares especialmente en pacientes sometidos a prolongados procedimientos con circulación extracorpórea (by pass cardio-pulmonar).
Sindrome de distress respiratorio del adulto ha sido reportado en dos pacientes sometidos a angiografia pulmonar usando agentes de contraste radiológico standard.

EFECTOS COLATERALES Y TOXICIDAD:
Los primeros estudios, principalmente de Argentina y Francia sugirieron que efectos colaterales que requirieran la suspensión del tratamiento ocurrían muy raramente. Esto es diferente a la experiencia en Estados Unidos y, tal vez, explicada por las bajas dosis utilizadas en aquellos países. Si bien el 12 % de pacientes debieron interrumpir el tratamiento por efectos colaterales, ninguno fue serio.
La toxicidad pulmonar (pneumonitis intersticial y alveolitis) es el efecto colateral mas serio y potencialmente fatal. En estudios en que se usaron bajas dosis diarias, la incidencia de esta complicación fue de solo el 2 a 71/o, pero en pacientes tratados con dosis mayores y por mas largos períodos de tiempo, la incidencia puede ser cercana al 15 % Los estudios de función respiratoria revelan difusión disminuida y volúmenes pulmonares reducidos. La hipoxemia es de regla la fiebre es rara y la centellografia pulmonar con ganglio es a menudo positiva. El tratamiento incluye reducción de la dosis y monitoreo cuidadoso por signos leves temprano con o sin uso de esteroides. En casos mas avanzados se recomienda la interrupción del tratamiento y el uso de esteroides debe ser considerado si bien su rol exacto en el proceso de recuperación no ha sido aclarad.La fibrosis pulmonar a menudo se resuelve lentamente si bien en un significativo número de pacientes puede ser fatal o irreversible.
Los efectos secundarios neurológicos son probablemente los mas comunes e incluyen temblor, marcha atáxica y trastornos del sueño los que son mas notorios en la fase de carga y a menudo tolerados mediante la reducción de la dosis.
Efectos gastroíntestinales de nausea, vómitos y constipación se reportan en 10 a 33 % de los pacientes. Las enzimas hepáticas se encuentran frecuentemente elevadas (en mas del 20% de los pacientes) pero sin síntomas en la mayoría de los pacientes. La amiodarona raramente puede causar hepatitis, cirrosis y hasta insuficiencia hepática fatal.
Por otro lado puede causar hipo o hipertiroidismo (el primero mas comúnmente). Si bien los estudios tiroideos pueden reflejar cambios, los pacientes se mantienen eutiroideos desde el punto de vista clínico aún con modesta elevación del nivel de tiroxina. Si cualquier nueva arrítmia aparece es dable descartar hipertiroidismo como nueva causa de la misma. Un nivel bajo de tiroxina casi siempre refleja hipotiroidismo clínico.
En cerca del 10 por ciento de los pacientes, puede presentarse fotocensibilidad y resultar en quemaduras solares sobre la piel expuesta. Luego de un largo período de tratamiento, algunos pacientes desarrollan una coloración azul grisacea asintomática sobre la piel expuesta al sol.
Microdepósitos corneanos son vistos universalmente en pacientes tratados con amiodarona. Están compuestos por inclusiones lípidas intracitoplasmicas que causan una keratopatía epitelial. Esta lesión, blanca amarronada, raramente causa disturbios de la visión. Las lesiones son reversibles con la reducción o supensión del tratamiento con amiodarona.

RESUMEN Y COMENTARIOS:
La revisión de la literatura permite afirmar que la amiodarona ha demostrado, en mayor o menor grado según los diferentes diseños e interpretaciones de estudios, su superior eficacia como agente antiarrítmico con gran margen de seguridad. Su especial farimacodinamia la ubica en una posición exclusiva entre las drogas antiarrítmicas mostrando cualidades de más de una Clase de la clasificación de Vaughan-Williams. Si bien ello le brinda indudables ventajas, también ha sido la razón del dificil estudio de su acción y seguridad provocando marcada reticencia a su uso en los Estados Unidos donde su aprobación no es aún completa. Sin embargo el balance entre sus bondades y efectos adversos es altamente positivo ya que la toxicidad pulmonar, su mas grave aspecto negativo, es adecuadamente manejable excepto en una minoría de pacientes. Comparadas a la amiodarona, la mayoría de las drogas clásicas aprobadas tienen una mayor incidencia de proarrítmia en la situación clínica mas frecuente: la cardiopatía isquémica. Este hecho las hace mas peligrosas que la propia enfermedad ya que la mortalidad global que producen es mayor al placebo con las que se las compara. La incidencia de proarrítmia con la amiodarona es mínima dado la homogénea prolongación de la refractariedad que produce. En la reducción de la mortalidad en pacientes de alto riesgo es segunda sólo al cardiodesfibrilador implantable. Pero aún así éste no la desplaza ya que la droga es el complemento ideal para disminuir la frecuencia de choques reduciendo con ello el desgaste de la batería y la incomodidad que invariablemente le producen al paciente. Por lo mencionado resulta incompresible que no sea considerada droga de primera línea en los Estados Unidos, aún en la cardiopatía isquémica, debiendo probarse primero la inefectividad de "drogas convencionales" que tienen probada letalidad en esa patología.
 

BIBLIOGRAFIA
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